TRAUMA TORCICO Dr Paulo Visela Bacelar Aras paulo

TRAUMA TORÁCICO Dr. Paulo Visela Bacelar Arêas paulo. visela@unifesp. br DISCIPLINA DE CIRURGIA TORÁCICA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA / UNIFESP

Aspectos Gerais • A necessidade de procedimentos invasivo varia de 15 – 30%, entres os autores. • Classificado em dois grandes grupos: Contusão (Fechado) ou aberto (Penetrantes). • A lesão torácica pode ocasionar impactos nas etapas A / B / C do atendimento sistematizado (ATLS). • As lesões torácicas graves representam um grande impacto nas taxas de óbito na cena do acidente ou na primeira hora. • O conhecimento das lesões associadas (abdominais, neurogênica, ortopédicas) possibilita a visão mais abrangente durante o atendimento.

Traumatismo torácico ou contusão fechada. • Lesão sem solução de continuidade entre a pele a cavidade torácica. Fraturas de costela(única ou múltiplas) Fraturas de Esterno. Hemotórax. Pneumotórax. Síndrome de desconforto respiratório (Contusão pulmonar). Ruptura Traqueobrônquica (Cervical ou Torácica). Ruptura de Aorta. Hérnias diafragmáticas.

Traumatismos Abertos (Ferimento torácicos). • Lesões que determinam soluções de continuidade da pele com a cavidade torácica. Lesões de Esôfago. Lesões de Traquéia. Lesões de Parênquima pulmonar. Lesões Diafragma. Lesões Cardíacas. Pneumotórax aberto

Fraturas de costelas (única ou múltiplas) • É a lesão das estrutura óssea mais comum no trauma torácico. • As lesões que acometem os primeiros arcos costais têm maior correlação com lesões vasculares associadas (subclávia, aorta e pulmonar). • Lesões de órgãos adjacentes (baço, fígado). • Hemo-pneumotórax precoce e tardio. • Atenção em crianças, devido a maior elasticidade do arcabouço ósseo (fraturas quando existentes indicam maior energia cinética no trauma).

Fraturas de costelas (única ou múltiplas) • Fraturas múltiplas vs instabilidade da parede torácica. • Risco de contusão pulmonar associada (pior que a instabilidade). • O desconforto respiratório esta muito mais correlacionado ao grau e contusão no parênquima do que a intensidade da instabilidade da parede torácica (paradoxal). • Diagnóstico: Exame Clínico: Dor, enfisema, instabilidade focal (tecla), Radiografia de tórax: Traço da fratura. Hemo-pneumotórax Tomografia de Tórax: Mais empregada nas lesões de múltiplas costelas e com objetivo de estudar as lesões associadas. • Tratamento: Analgesia (Convencional vs Peri-dural). Drenagem de tórax (eventualmente). Tratar possíveis lesões associadas. Ventilação mecânica. Observar evolução tardia (Hemo-pneumotórax / contusão pulmonar / não consolidação da fratura). Fixação cirúrgica.

Fratura de Esterno • Associada a trauma de alta energia cinética, devendo ficar atentos a lesões associadas. • Mecanismo de impacto antero-posterior, geralmente no volante. • Diagnóstico: Dor importante; Instabilidade local; Creptação; Radiografia de tórax (perfil ou específica para esterno). • Tratamento: Analgesia; Pesquisar e tratar as lesões concomitantes (principalmente cardíaca). Caso a deformidade seja grande fixação cirúrgica (não urgente); Observar complicações tardias

Hemotórax • Geralmente ocasionada por sangramento do foco da fratura da costela de vasos intercostais ou do parênquima pulmonar. • Mais raramente ocasionada por lesão de vasos de maior calibre ou até mesmo pelo coração. • Diagnóstico: Exame clínico; Radiografia de tórax; Tomografia de Tórax. • Tratamento: Drenagem de tórax / Suporte clínico; Tratar lesões associadas; Indicação de toracotomia (lesão associada ou fluxo de drenagem inicial ou evolutivo) – 1500 ml ou 20 ml/kg imediato, 300 ml por 2 -3 horas consecutivas ou controle radiográfico com opacidade considerar coágulo retido; Coágulo retido.

Pneumotórax • • Ocasionado por perfuração de espícula óssea (fratura de costela) ou por alteração na pressão intra-torácica gerada no momento do trauma. Sempre pesquisar a avaliar a existência de componente hipertensivo no pneumotórax. Avaliar Bilateralidade bem como repercussão hemodinâmica e respiratória. Drenagem de tórax precedida ou não de punção de alívio (caso necessário). Suporte clínico. Pesquisar outras lesões associadas. Indicação cirúrgica: Fístula (Aguda vs Subaguda/crônica); Uso de aspiração contínua no sistema de drenagem – Não há consenso. Ausência de expansão pulmonar; Avaliar a necessidade de broncoscopia; Abordagem por toracotomia ou CTVA;

Síndrome do desconforto respiratório • Ocasionada por alterações inflamatória no parênquima pulmonar devido a trauma ocasionado. • O período de instalação pode ser de até 72 horas. • A gravidade está diretamente relacionada a intensidade da energia cinética do trauma transmitida a caixa torácica ou por desaceleração. • O diagnóstico inicial é clínico (epidemiologia do mecanismo do trauma e sinais e sintomas do paciente). • Exames de imagem (radiografia e tomografia de tórax) não são tão claro quanto a contusão no primeiro atendimento, porém a valorização das outra lesões identificadas é importante. • Gasometria arterial (Hipoxemia vs retenção de CO 2). • Conduta: Analgesia; Restrição hídrica (Após correção do choque hipovolêmico). Ventilação não-invasiva vs invasiva. Fisioterapia.

Ruptura traqueobrônquica • Divide-se em três pontos: Cervical, torácica e brônquica. • Mecanismo: Trauma direto, lesão por hiperextensão / Compressão antero-posterior e desaceleração. • Quando o acometimento é torácica e brônquica o local mais comuns são: Carina e BPD. • Diagnóstico: História clínica; Cornagem e/ou rouquidão; Enfisema subcutâneo; Sinais externos de trauma; Creptação; Hemoptise; Broncoscopia. • Tratamento: Restabelecer a via aérea e condições de ventilação adequada; Criotireoidostomia vs traqueostomia; Intubação seletiva; Estabilizado o caso abordagem cirúrgica para rafia ou alguma plastia.

Hérnias Diafragmáticas • Pode ocorrer tanto no traumatismo aberto como fechado, sendo no último por distensão das fibras musculares até a ruptura ou seu adelgaçamento ocasionando eventração. • Incidência geral é semelhante no dois lados, mas na prática clínica hospitalar a esquerda é mais comum, devido ao alto índice de óbito quando a lesão ocorre a direta. • Diagnóstico: Exame físico com ruídos hidro-aéreos no tórax; No momento da drenagem de tórax (exploração digital) Radiografia de tórax (identificação de segmento gástrico ou alça intestinal / SNG / contraste); Tomografia de tórax. • Tratamento correção cirúrgica sempre – Via de Acesso (Aguda vs Crônica) - CTVA.

Pneumotórax Aberto • Solução de continuidade da pela com a cavidade torácica, apresentando fluxo aéreo pelo seu trajeto. Habitualmente o diâmetro deve ser superior a 2/3 do diâmetro da traquéia. • Ocasiona instabilidade mediastinal. • Diagnóstico: Exame clínico local. • Tratamento: Oclusão local preferencialmente com curativo de três pontas; Drenagem pleural.

A resolutividade depende da capacidade da equipe e da estrutura disponível. Porém sempre poderemos fazer melhor para isso basta desempenho. Muito Obrigado