TRAUMA HEPTICO Y ESPLNICO Mondragn R 3 TRAUMA

TRAUMA HEPÁTICO Y ESPLÉNICO Mondragón R 3

TRAUMA HEPÁTICO

TRAUMA HEPÁTICO � Órgano abdominal más fc lesionado. � Lesiones � Cx curan con manejo no Qx en 14% (inestables y con falla a Tx no Qx)

MECANISMO DE LESIÓN � Hígado: 1º en Trauma cerrado, 2º en trauma penetrante � Porción posterior del Lóbulo derecho, la más Lesionada en trauma cerrado

HISTORIA Y EXPLORACIÓN � Lesión de parrilla costal derecha � Flanco derecho � Dolor abdominal e irritación peritoneal � Contusión o hematoma � Lesión concomitante en 80% � Tórax la más frecuente y bazo el abdominal más relacionado

DIAGNÓSTICO � US FAST � TAC

CLASIFICACIÓN � 67% I-II-III

MANEJO Quirúrgico VS no Quirúrgico: Depende de: � Estabilidad hemodinámica � Lesiones asociadas � Grado de lesión hepática � Comorbilidades � Institución

MANEJO CONSERVADOR � Elección en px estable � Arteriografía y embolización hepática Contraindicado: � Inestabilidad hemodinámica � Indicación de Cx abdominal � Lesión por arma de fuego… (1/3 Falla c/ no Qx) � 24 hrs sin signos abdominales y HB normal – alta independientemente del grado

MANEJO CONSERVADOR � Tromboprofilaxis: Hb estable Menos 1 gr en 24 hr � Embolización hepática � 68 -87% éxito � Complicaciones: Hemorragia, necrosis hepática, pseudoaneurismas, absceso hepático, embolización de otros órganos, nefropatía por contraste

MANEJO CONSERVADOR Falla: � Necesidad de manejo Qx. � Menos del 3. 5% � 50% hemorragia � Necesidad de más de 3 PG – Fac. de Riesgo

MANEJO CONSERVADOR Seguimiento � Reposo � En lesión G V hasta 3 meses

MANEJO QUIRÚRGICO OBJETIVO � Control de hemorragia � Control de daños

MANEJO QUIRÚRGICO Exposición � LAPE � Con media esternotomia � Chevron � Separadores automáticos

MANEJO QUIRÚRGICO Movilización � Lig Falciforme � Coronario � Triangular

MANEJO QUIRÚRGICO Lesión superficial � Compresión � Hemostáticos � Empaquetamiento

MANEJO QUIRÚRGICO Hemostasia � Evacuar hemoperitoneo/auto transfusión � Compresas � Búsqueda en 4 cuadrantes de otras fuentes de sangrado � Esplenectomía

MANEJO QUIRÚRGICO Hemostasia � Compresión � Pringle 30 -45 min � Empaquetamiento perihepático

MANEJO QUIRÚRGICO � Empaquetamiento perihepático � Compresión en múltiples direcciones � Hígado y diafragma � Hígado y pared abdominal Anterolateral � Hígado y ángulo hepático del colon

MANEJO QUIRÚRGICO Empaquetamiento perihepático � Lesión superficial: 5 a 10 minutos � Desempaquetamiento: menor a 24 hrs = más resangrado

MANEJO QUIRÚRGICO Sutura hepática � Pledgeted Teflon � Absorbible 1 � Crómico � Aguja punta roma � Desbridamiento reseccional 2

MANEJO QUIRURGICO Trasplasnte hepático � Avulsión � Cierre hepática, lesión GV Temporal abdominal VS definitivo

MANEJO QUIRURGICO � Grado I y II (III…) No requieren drenaje � Cerrado � Identificación de fuga biliar (0. 5 a 21%)

COMPLICACIONES Mortalidad: � III – V 10 al 42% Biloma o fuga biliar: � 0. 5 a 21% � Absceso Hepático � Necrosis hepática

TRAUMA ESPLÉNICO

TRAUMA ESPLÉNICO OBJETIVO � Dx y Tx oportuno de hemorragia � Preservación de tejido esplénico es secundario � No salvamiento esplénico

MECANISMO DE LESIÓN � Automovilístico � Cerrado � Iatrogénica � Caída 1% --- Colectomía de transverso

EXPLORACIÓN FÍSICA � Sígno � Dolor de Kehr: Irritación del nervio frénico abdominal � Signos peritoneales � Lesiones asociadas

IMAGEN � FAST � TAC � LPD

TRAUMA ESPLÉNICO CLASIFICACION � Grado I - Hematoma: subcapsular, <10 % de superficie. Laceración: desgarro capsular <1 cm de profundidad en el parénquima � Grado II - Hematoma: subcapsular, 10 a 50 % de superficie. Laceración: desgarro de la cápsula, de 1 a 3 cm de profundidad, pero que no impliquen un vaso trabecular. � Grado III - Hematoma: subcapsular, > 50 por ciento de la superficie o en expansión, ruptura de hematoma subcapsular o del parénquima o hematoma intraparenquimatoso> 5 cm o en expansión. Laceración: > 3 cm de profundidad o en relación con un buque trabecular. � Grado IV - Laceración que involucra vasos segmentarios o hiliares con desvascularización mayor (es decir, > 25 por ciento del bazo) � Grado V – Hematoma: bazo destrozado. Laceración: Lesión vascular hiliar que devasculariza el bazo

MANEJO Hemodinámicamente inestable � Manejo de acuerdo a ATLS � Laparotomía exploradora

MANEJO Hemodinámicamente estable � Grados I-III: Observación � Extravazación de medio x TAC – Embolización � Más del 70% de iatrogénicas – Esplenectomía. .

MANEJO NO QUIRÚRGICO � Adecuada selección de pacientes � Disponibilidad de recursos � Preparado para CX Urgente � Hb seriada cada 6 hrs � Ayuno � Imagen solo en cambios

MANEJO NO QUIRÚRGICO � Contraindicaciones: � Inestabilidad hemodinámica � Lesión GIII o mayor � Hipertensión portal (relativa) � Extravasación activa de medio � III y IV … Embolización angiográfica � Edad mayor de 55 años … Cápsula

MANEJO NO QUIRÚRGICO � Embolización � Tasa esplénica de éxito del 57 a 93% � Acceso por braquial o femoral a la aorta � Canulación celíaca � Embolización esplénica

SEGUIMIENTO � Al � egreso reposo 3 meses 2 meses el 80% de px � Vacunación � Anual 14 días antes o 14 días después de influenza

MANEJO QUIRÚRGICO � En 20 a 40% de pacientes � Técnicas abiertas son el estándar � Laparoscópicas: pequeñas series

INDICACIONES � Hemodinámicamente � FAST inestable positivo � LPD positivo � Falta de recursos � Señales de otra lesión intrabdominal � Falla con tratamiento conservador

TRAUMA ESPLÉNICO

PREPARACION � 4 PG � Profilaxis: Cefazolina, Metronidazol… � Inmunización

TRANSOPERATORIO � Evitar hipotermia � Dispositivos de autotransfusión � Incisión en línea media, evitar subcostal y Chevron � Compresas en 4 cuadrantes

TRANSOPERATORIO Empaquetamiento: � Diafragma-bazo, pared -bazo, ángulo esplénico-bazo � Exploración de cavidad abdominal � Exploración esplénica con movilización de ligamentos y colocación de compresas

TRANSOPERATORIO � Sección de ligamentos laterales: Esplenofrénico y esplenorenal � Ligamento � Ligadura gastroesplénico de vasos cortos

ESPLENECTOMIA TOTAL VS PARCIAL � Grado de lesión � Lesiones asociadas � Edo del paciente � Experiencia del cirujano � Riesgo de sepsis Postesplenectomía Vs Hemorragia � Esplenectomía es más frecuente � Lesiones I a III -- Parcial

ESPLENECTOMIA TOTAL VS PARCIAL

COMPLICACIONES � Sangrado 1. 6% � Perforación gástrica � Trombosis vascular 5% � Fístula pancreática 1. 5% � Absceso intrabdominal 3 a 13% � Infección postquirúrgica: Observación – Reparación – Esplenectomía 5 -15 -49%