Trauma Encefalocraneano TEC Trauma Encefalocrran eano TEC Atencin

Trauma Encefalocraneano (TEC) Trauma Encefalocrran eano (TEC) Atención prehospitalari a Atención del departamento de emergencias Evitar la hipoxemia y la hipotensión Prevención de convulsiones Tratar la PIC elevada Terapia médica Corregir la coagulopatía Craniectomía descompresiva Analgesia y sedación

Trauma Encefalocraneano (TEC) Trauma Craneo. Encefalico (TCE) Atención prehospitalari a Atención del departamento de emergencias Evitar la hipoxemia y la hipotensión Prevención de convulsiones Terapia médica Tratar la PIC elevada Corregir la coagulopatía Craneotomía descompresiva Analgesia y sedación Objetivos de aprendizaje • Diagnosticar y clasificar la gravedad del TEC • Evitar una lesión en la médula espinal • Manejar la vía aérea de un paciente con TEC y/o lesión espinal • Solicitar imagenologia apropriada para el paciente • Pedir la ayuda de servicios de asesoría/interconsulta cuando sea adecuado

Epidemiología • La incidencia de TEC en los EE. UU. : 1, 7 millones/año – 275. 000 son hospitalizados – 52. 000 mueren • En todo el mundo, el TEC es causa principal de muerte y discapacidad de los niños (>1 año de edad) y adultos jóvenes • Caídas y colisiones con automotores ‐ etiología más común en la población civil

Fundamentos para la atención del TEC Lesiones cerebrales secundarias • Comienzan inmediatamente después del traumatismo • Aparecen en ambos – nivel celular microscópico (es decir, como resultado de la hipoxia) – nivel macroscópico (es decir, un hematoma subdural que requiere intervención quirúrgica) • Determinar el resultado clínico del paciente • Pueden evitarse y/o controlarse

Lesión cerebral secundaria • Hipotensión (presion arterial sistólica <90 mm Hg): 35 % La mortalidad aumentó de 34 % a 75 % El resultado pobre (muerto, discapacitado, estado vegetative persistente) aumentó de 24 % a 88 % • Hipoxemia Pa. O 2 <60 mm Hg: 23‐ 46 % La mortalidad aumentó de 34 % a 59 % El resultado pobre aumentó de 28 % a 71 % Base de datos del coma traumatico

Diagnóstico y clasificación del TEC Hematoma epidural Hematoma subdural Contusión/hematoma Lesion axonal difusa HSA/ hemorrhagia intraventricular Edema NINDS workshop; Saatman KE, J Neurotrauma 2008; 25: 719738 cerebral difuso

Diagnóstico y clasificación del TEC Trauma Encefalocraneano (TEC) • Determinar el mecanismo de la lesión, ya que se asocia con la patología y pueden dictar el manejo § Lesiones de aceleración § Lesiones en el cráneo penetrante § Lesión por explosión § Traumatismo cerrado • Signos físicos del traumatismo

Diagnóstico y clasificación del TEC • Escala de coma de Glasgow – Luego de la reanimación, antes de los sedantes • Clasificar – TEC grave ≤ 8 – Moderado de 9‐ 12 – Leve de 13‐ 15 • Considerar otros motivos para la disminución del nivel de consciencia

Escala de coma de Glasgow Puntaje Abertura ocular Mejor verbal Mejor motora (brazos) 1 Sin respuesta 2 Al dolor Incomprensible Extensor 3 Al habla Inadecuado Flexor 4 Espontánea Desorientado Se retira ante el dolor 5 ‐‐‐‐‐‐ Orientado Localiza el dolor 6 ‐‐‐‐‐‐ Obedece a órdenes

Elementos a tener en cuenta Elementos a tener en durante la primera ° hora cuenta durante la □ Asegurar la vía aérea ° primera. hora □ Presión arterial sistólica >90 mm. Hg y la saturación O 2 >90 % □ Precauciones de la médula cervical □ TAC cerebral □ Tratar la herniación cerebral □ Examen neurológico

Tratamiento prehospitalario Trauma Encefalocraneano (TEC) Atención prehospitalaria • Precauciones de la columna a mantener en todo momento • Manejo de la vía aérea básico y avanzado • Oximetría de pulso y oxígeno para mantener la saturación de oxígeno >90 % • Debe mantenerse la respiración normal y debe evitarse la hiperventilación (ETCO 2 <35 mm. Hg) a menos que haya signos de herniación

Tratamiento prehospitalario • Objetivos de la presión arterial: • En el adulto, PA sistólica >90 mm. Hg Trauma Encefalocraneano • En niños >12 meses, presión arterial (TEC) sistólica >5 % para la edad • En lactantes ≤ 12 meses, presión arterial sistólica >60 Atención – Los pacientes hipotensos deben ser prehospitalaria tratados con líquidos isotónicos – Una opción es la reanimación hipertónica (es decir, solución salina hipertónica) – Evitar las soluciones hipotónicas • Obtener acceso endovenoso

Tratamiento prehospitalario Trauma Encefalocraneano (TEC) Atención prehospitalaria • Diagnosticar la hipoglucemia: si el paciente esta hipoglucémico, administrar D 50 (pulso de 50 ml endovenoso) • Evaluar la Escala de coma de Glasgow y las pupilas

Tratamiento prehospitalario ¿Qué funciona mejor? Trauma Encefalocraneano (TEC) Atención prehospitalaria • Primeros auxilios simples • Medidas básicas de soporte vital – Ventilación con máscara en lugar de tubo endotraqueal – La intubación de secuencia rapida puede duplicar el tiempo en escena, asociado con hipoxemia – Dispositivos supraglóticos – Mantener la PA • Traslado rápido

Manejo inicial en el servicio de urgencias/emergencias Atención prehospitalaria • Precauciones de la médula espinal en todo momento • Monitoreo de la sat de O 2, PA, ritmo cardíaco y capnografía (p. CO 2) • Obtener acceso parenteral (endovenoso o intraoseao) Reevaluar la GCS luego de la reanimación • Atención del departamento de emergencias • Diagnosticar la hipoglucemia: si es hipoglucémico, administrar D 50 % de 50 ml endovenos • Abordar de manera inmediata lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente y que no son TEC pero estan asociadas con el • Obtener TAC cerebral sin contraste +/- otros estudios por imágenes para evaluar todas lesiones traumaticas

TAC cerebral Día 1

TAC cerebral Día 2

Trauma Encefalocraneano (TEC) Atención prehospitalaria Atención del departamento de emergencias Evitar la hipoxemia y la hipotensión Prevención de convulsiones Tratar la PIC elevada Terapia médica Corregir la coagulopatía Craneotomía descompresiva Analgesia y sedación

Evitar la hipotensión y la hipoxemia Atención del departamento de emergencias Evitar la hipoxemia y la hipotensión • Mantener la saturación arterial de O 2 >90 % – Suplemento de O 2 – Avanzar en el manejo de la vía aérea según se indique: Véase el protocolo de ENLS Vía aérea, ventilación y sedación • Mantener la presión arterial sistólica >90 mm. Hg (>5 a percentil para la edad en pacientes pediátricos) – Bolos endovenoso de líquido isotónico – Una opción es la solución salina hipertónica

Prevención de convulsiones Atención del departamento de emergencias Prevención de convulsiones • Se indica si: – las convulsiones pueden presentarse junto con los otros sintomas iniciales – disminución del nivel de consciencia (GCS ≤ 8 conforme al ENLS) – +/‐TAC anormal • Tratar: • Fenitoína o fosfenitoína de 20 mg/kg endovenosa • La dosis de mantenimiento es de ~ 100 mg cada 8 horas, pero se dosifica hasta alcanzar los niveles séricos adecuados (10‐ 20) • Lorazepam para convulsiones • Interrumpir la medicación anticonvulsiva después de 7 días si no hay actividad convulsiva

The New England Journal of Medicine © Copyright, 1990, the Massachusetts Medical Society Volumen 323 Número 8 23 DE AGOSTO DE 1990 UN ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO CONTROLADO DOBLE CIEGO DE LA FENITOÍNA PARA LA PREVENCIÓN DE CONVULSIONES POSTRAUMÁTICAS Pacientes convulsiones NANCY R. TEMKIN, PH. D. , SUREYYA S. DIKMEN, PH. D. , ALAN J. DR. WILENSKY, PH. D. , JANE KEIHM, R. N. , M. S. , SHARON CHABAL, R. N. , M. S. , Y DR. H. RICHARD WINN 0, 15 N=402 • Día 7 0, 10 0, 05 Fenitoína 0, 00 Fenitoína Placebo Pacientes en riesgo Día Numerro total de convulsiones – 3, 6 % versus 14, 2 % (p<0, 001, RR 0, 27, IC del 95 % 0, 12‐ 0, 62)

Corregir la coagulopatía Atención del departamento de emergencias Corregir la coagulopatía • Indicado si se conoce o se sospecha de coagulopatía: – TP/INR/TPT elevados recientes – bajo nivel de plaquetas – enfermedad hepática o renal en fase terminal – en la terapia anticoagulante – en la terapia antiplaquetaria • Factores de riesgo para desarrollar coagulopatía – aumento de la edad – hipotensión en la zona de rescate – GCS ≤ 8 , ISS ≥ 16, gravedad del TEC reflejada por AIS de cabeza – lesiones intraparenquimatosas, lesión penetrante – déficit de base

Corregir la coagulopatía Atención del departamento de emergencias Corregir la coagulopatía • Para la colocación de un monitor de PIC o la colocación de un cateter de drenaje ventricular: – Una INR ≤ 1, 6 se considera segura – Recuento de plaquetas >100. 000

Tratar la coagulopatía También consulte la sección de Farmacia de coagulopatía MEDICAMENTOS REVERSIÓN Heparina sin fraccionar Protamina (1 mg por 100 U de heparina recibida en las últimas 2 horas; dosis máxima de 50 mg) Antiplaquetarios Considerar la transfusión de plaquetas (heterogeneidad en la práctica clínica); DDAVP para clopidogrel Inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, LMWH) • El PFC y la vitamina K no son eficaces • Considerar carbón activado si la última dosis oral fue dentro de las 8 horas • PCC de 30 IU/kg para rivaroxabán o apixabán • Protamina para LMWH administrada <8 horas para rev. parcial Inhibidor directo de la Próximos antídotos más nuevos (idarucizumab*), diálisis trombina (dabigatrán) urgente, considerar r. VIIa de 80μg/kg o FEIBA (Actividad de derivación del inhibidor del factor VIII) *Pollack et al. NEJM 2015; 373: 511‐ 20

Tratar los signos de herniación cerebral y PIC elevada Atención del departamento de emergencias Tratar la PIC elevada • Pupilas dilatadas y no reactivas • Pupilas asimétricas • Examen motor que demuestra postura extensora o ninguna respuesta • Disminución progresiva de la condición neurológica (disminución de la GCS >2 puntos) que no está asociada con causas no relacionadas con el TEC • Respuesta de Cushing (hipertensión, bradicardia y respiraciones irregulares)

Tratar la ICP elevada Atención del departamento de emergencias Tratar la PIC elevada • Manitol o solución salina hipertónica – Administrar un 20 % de manitol de 0, 5‐ 1 g/kg endovenoso como infusión IV rápida (5 minutos) – Si están hipotensos, (presión arterial sistólica <90 mm Hg) en adultos, solución salina hipertónica (23, 4 %, 3 %) • Hiperventilación – Apuntar a un Pa. CO 2 de 28‐ 35 mm Hg • La presión de perfusión cerebral Terapia médica Craniectomía descompresiva recomendada es ~60 mm. Hg – PAM específica razonable ≥ 80 mm. Hg (asumiendo una PIC >20)

Indicaciones para el monitoreo de la PIC • GCS 3‐ 8 + TAC cerebral anormal • GCS 3‐ 8 + TAC cerebral normal Atención del + ≥ 2 luego de: departamento de – edad >40 años emergencias – Postura motora – Presión arterial sistólica <90 mm Hg • GCS 9‐ 15 + TAC cerebral: Tratar la PIC elevada – Lesión masiva (Extra axial >1 cm de grosor, contusión temporal, hemorragia intracerebral >3 cm) Terapia Craniectomía – Cisternas borradas médica descompresiva – Desplazamiento cerebral >5 mm • Luego de la craniectomía • El examen neurológico no se puede seguir (es decir, requiere de sedación para otro procedimiento quirúrgico)

Indicaciones para el monitoreo de la PIC Atención del departamento de emergencias Colocación del catéter de PIC Subaracnoidea Tejido cerebral Intraventricular Intraparenquimatosa Epidural Tratar la PIC elevada Terapia médica Craniectomía descompresiva Duramadre

La meta del manejo de pacientes con TEC es la administración del tratamiento de acuerdo a las fisiopatología del paciente Atención del departamento de emergencias Tratar la PIC elevada Terapia médica Craneotomía descompresiva • Oximetría de pulso ≥ 90 % • Pa. O 2 ≥ 100 mm. Hg • Pa. CO 2 35‐ 45 mm. Hg • Presión arterial sistólica ≥ 90 mm. Hg • p. H 7, 35‐ 7, 45 • PIC <20 mm. Hg • Pbt. O 2 ≥ 15 mm. Hg, si se controla • Presión de perfusión cerebral 50 -70 mm. Hg (45 -60 niños) • Temp 36, 0‐ 38, 3 ⁰C • Glucosa 80‐ 180 mg/dl • Niveles de sodio sérico normal 135‐ 145 – si se administra soluciones salinas hipertónicas el nivel de sodio deberia estar entre 145‐ 160 • INR ≤ 1, 4 • Plaquetas ≥ 100 x 103 / mm 3 • Hemoglobina ≥ 7 gm/dl

Indicaciones generales para la cirugía Atención del departamento de emergencias Tratar la PIC elevada Terapia médica Craneotomía descompresiva • Lesión masiva extra axial >1 cm de grosor • Desviación de la línea media >5 mm • Hemorragia intracranial >3 cm de diámetro • Desviación de la línea media <5 mm pero PIC >20 mm. Hg • Lesión penetrante • Fractura de cráneo deprimida compuesta • Hipertensión intracraneal refractaria al tratamiento médico

Analgesia/Sedación Atención del departamento de emergencias Analgesia y sedación • Véase el protocolo de ENLS Vía aérea, ventilación y sedación • Usar agentes de rápida acción con un efecto hemodinámico mínimo

Obtener una interconsulta neuroquirúrgica • GCS ≤ 13 • Convulsiones • Hallazgos lateralizados en el examen neurológico – Pupilas desiguales – Debilidad focal • TAC cerebral anormal • Fístula de LCR, signos de fractura de la base del cráneo • Lesión penetrante • Los hallazgos de la TAC cerebral no concuerdan con los hallazgos clínicos • Es probable una lesión cerebrovascular cerrada • Si se sospecha lesión de la columna cervical

Indicación para evaluación de lesión vascular traumática Lesión penetrante Fractura a través de un seno venoso Fractura del hueso petroso Seleccionar la lesión de la columna cervical (flexión‐extensión grave, fractura a través de foramen transversal) • Fractura facial Lefort II o III • Déficit neurológico no explicado por TAC cerebral • Lesión de cuello anterior significativa (abrasión por cinturón de seguridad, ahorcamiento) • •

Abrasión por cinturón de seguridad

Lesión de la arteria vertebral

Disección de la carótida

Consideraciones pediátricas • El TEC es la causa principal de muertes pediátricas relacionadas con lesiones • Las caídas son la causa más común en los niños pequeños • Accidentes automovilisticos, accidentes de bicicleta y lesiones durante actividades deportivas en niños mayores • La GCS se valida en niños ≥ 3 años • La GCS pediátrica debe usarse en <3 años • En cuanto a los adultos, prestar atención a ABC para evitar la hipotensión y la hipoxia.

Comunicación con el consultor/especialista □ Edad del paciente y mecanismo de la lesión □ Salud antes de la lesión, incluidos los medicamentos (si la información está disponible) □ Hallazgos de la TAC cerebral □ GCS posterior a la reanimación con examen neurológico detallado □ Intervenciones completas □ Hallazgos motores focales □ Estado de coagulación y otros análisis de laboratorio pertinentes □ Otras lesiones □ Estado de la columna cervical ‐ lesión descartada, no descartada □ Signos vitales mas recientes