TRAUMA DE COLUMNA CERVICAL EN NIOS ALVARO TORO
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TRAUMA DE COLUMNA CERVICAL EN NIÑOS ALVARO TORO POSADA FUSVP U de A
HISTORIA CLÍNICA TRAUMA CERVICAL INFANTIL • • • Torticolis Limitada movilidad Espasmo nucal Reflejos anormales Clonus Rigidez • Hipotensiòn • <frecuencia cardíaca • Respiración diafragmática • Priapismo • Alteración temperatura
JUSTIFICACION • Porque diferente del adulto? • Como lo evalúo? • RX, TAC o RM y cuando? • Manejo inicial • Excepciones
TRAMPAS EN EL TRAUMA CERVICAL INFANTIL Haizlip JA; Scherrer PD • “no creo que necesite un collar cervical, está caminando por donde se accidentó” • “hay que transportarlo en una camilla rígida como un adulto, con correas, está seguro si está quieto“ • “ tiene 5 años, como no le duele el cuello, pienso que no necesita inmovilización collar”
TRAMPAS DEL TRAUMA CERVICAL • “estoy casi seguro que la línea que veo en los RX es una placa de crecimiento, pues es pequeña y las fracturas a esta edad son muy raras” • “el técnico de RX no podrá tomar en este niño unas placas pues no se queda quieto, menos una boca abierta para odontoides” • “el niño enviado para placas en flexión y extensión tiene dolor, las hago? ”
TRAMPAS TRAUMA CERVICAL • “para mayor seguridad todo niño con trauma cervical debo realizar una TAC” • “ todas las radiografías son normales y ella parece estar bien, puedo decirle a los padres que no se preocupen de nada” • “como el niño que está inconciente tiene RX y TAC cervical normal, puedo dejarlo sin collar”
Trauma de columna cervical Bollini • 35 -45% de Tx de columna • 0. 34% de traumas infantiles • Cervicalgia • Torticolis fija • Dolor • Deficit neurológico • HC por el paciente o acompañantes • Mecanismo • Signos y síntomas Nx • Intoxicación o medicamentos • Antecedentes de trauma, enfermedades o síndromes
LESIONES DE LA COLUMNA CEVICAL EN NIÑOS EPIDEMIOLOGÍA Kokoska E. Patel J. Martin B. NPTR 1994 -1999 NPTR 1988 -1998 TARN 1989 -2000 Edad 0 - 20 0 - 15 No niños 24, 740 75, 172 19, 538 408 (1. 6) 1098 (1. 5) 662 (3. 4) % hombres 59 61 58 % lesión medular 35 29 21. 9 % mortalidad 17 17 13 Fuente Lesiones C C
TIPOS DE LESIÓN CERVICAL NIÑOS lesiones Fractura Kokoska E. % 56 Patel J. % 56 luxación 25 22 Fracture/luxación - 5 SCIWORA 19 17 Spinal cord injury without radiological abnormality
LESIONES DE ACUERDO CON LA EDAD KOKOSKA Tipo 0 - 10 11 - 20 p Fracturas (%) 42 65 <. 01 Luxaciones (%) 31 20 <. 01 SCIWORA (%) 27 15 <. 01
• Trauma cervical 65% H 35 %F • RX AP, lat, boca abierta, flexiòn extensiòn ? • TAC si hay imagen de fractura • RM Pediatric cervical spine injuries: report of 102 cases and review of the literature MOHAMMED A. ELERAKY, M. D. , NICHOLAS THEODORE, Neurosurg (Spine 1) 92: 12– 17, 2000 • Acc tto 48% • Deportes 35% futbol, clavados, fútbol americano, lucha libre • Caídas 15% • 52% cervical superior • 40% TEC y 60% C 0 C 1 C 2 • 30% Cx
Errores DX <8 a 24% ≥ 9 a 15%. > unión C 0 C 2 Predisponen: no familiarizado con patología, • anatomía, • variantes de lo normal • • • The misdiagnosis of acute cervical spine injuries and fractures in infants and children: the 12 -year experience of a level I pediatric and adult trauma center, Anthony M. , Childs Nerv Syst (2005) 21: 122– 127 Niño 2ª Sciwora
• Predisponentes : anomalias , ciertas • La incidencia de patologìas Down, SCIWORA en niños va Klippel Feil, Chiari, de 4% a 67% neoplasias, infecciones, ttno metabòlico • El fulcro está C 5 C 6 en adolescentes, C 2 C 3 en niños menores Cervical Spine Injuries in Children: A Review of 103 Patients Treated Consecutively at a Level 1 Pediatric Trauma Center, Rebeccah L. Brown of Pediatric Surgery, Vol 36, No 8 (August), 2001:
A Prospective Multicenter Study of Cervical Spine Injury in Children Peter Viccellio, MD*; Harold Simon, MD‡; Barry D. Pressman, MD§; Manish N. Shah, for the NEXUS Group PEDIATRICS Vol. 108 No. 2 August 2001 • • • Diferencias anatòmicas entre niños y adultos hasta los 8 a y un poco hasta los 12 a– Nexus estudio prospectivo observacional >% niños grandes caracterìsticas como adultos SCIWORA es muy raro en niños centromedular, Brown Sequard, sìndrome medular posterior Maltrato infantil
POSNA 2012 • Orientaciòn de las facetas màs horizontal • Fusiòn de los centros de osificaciòn de la odontoides entre 3 -6ª • A menor edad mayor movilidad de la columna que la mèdula • Hipermovilidad y > tamaño de la cabeza, > vulnerabilidad cervical superior. • TEC es la lesiòn más frecuente asociada en niños pequeños hasta 50% • RX en flexiòn extensiòn cervical si hay hallazgos sospechosos • Aufdermaur lesiones placa de crecimiento y SCIWORA y estudios recientes de RM muestran además lesiones ligamentarias Radiography of Cervical Spine. Injury in Children: Are Flexion–Extension Radiographs Useful for. Acute Trauma? Jerry Raphael Dwek Christine B. Chung AJR: 174, June 2000
DIFERENCIAS NIÑOS ADULTOS
RX DE COLUMNA CERVICAL
COLUMNA CERVICAL EN NIÑOS • Reconocer centros de osificación y las fisis • La sedoluxación C 2/3 común en <8 a, • Siga la línea espinolaminar Swischuk • Evaluación tejidos blandos anterior
INDICACIONES DE TAC RM • • Estado mental alterado TAC 98% sensibilidad y especificidad (irradia x 10) IRM SCIWORA RM edema, lesiones ligamentarias C 0 C 2, subluxación, distracción, contusión medular, hemorragia, protrusión discal lesiones ligamento longitudinal, fracturas ocultas
• Se solicitarà una RM cuando se tenga un niño con trauma cervical, o fractura de esta zona, cuando haya disociación entre los hallazgos clìnicos y RX • 4 a, TEC, trauma cervical C 0 C 1 C 2 distracción sin lesión ósea. RM Sciwora MRI in the assessment of the supportive soft tissues of the cervical spine in acute trauma in children M. D. Keiper R. A. Zimmerman Neuroradiology (1998) 40: 359± 363
MANEJO DEL TRAUMA CERVICAL • ABC • Proteger la columna cervical, todo niño con trauma cervical o de cràneo, politraumatizado o con lesión neurológica, debe ser tratado como si tuviera un trauma de columna cervical Objetivos: Estabilizar las lesiones primarias y prevenir las lesiones secundarias • entre 3% - 25% de lesiones se presentan durante el transporte o manejo inicial • El tratamiento definitivo no es un objetivo inicial
TRATAMIENTO DEL TRAUMA CERVICAL • Estabilizar la lesión primaria y prevenir las secundarias • No hay una guía universal • Evaluación con neurocirugía • Reducción cerrada y halo • Cirugía en algunos casos, ligamentos • Esteroides no hay guías en los niños
INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL PARA EL TRANSPORTE DE NIÑOS • La cabeza con mayor tamaño incrementa la flexión en una tabla común • Levantar los hombros o plano deprimido en la cabeza columna en neutro
INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL • Collar duro • Evitar collar grande pues hiperextiende • Receso en la mesa de transporte para la cabeza, o realce de los hombros • Correas en la frente, el mentón, hombros caderas, muslos y tobillos • Pendiente si se presentan vómitos
Hagman Fractura tubérculo anterior C 1
Radiographic studies obtained in a 2 -year-old child. Left: Preoperative radiograph of the patient in a halo brace, demonstrating atlantooccipital dislocation. Center and Right: Postoperative flexion (center) and extension (right) radiographs obtained 6 months after occipitocervical fusion in which a Steinmann pin and bone graft were used, demonstrating an absence of pathological motion and an increase
Odontoid Process (Dens) Fracture through base of dens. Dens and C 1 posterior to C 2
Head and Cervical Spine Differences Children vs. Adults Characteristics Children Adults Head/Body Large Small Fulcrum C 2 – C 3 C 5 – C 6 Neck muscles, spine ligaments Weak, lax and elastic Anterior wedging Cartilaginous More horizontally oriented Strong, stiff, ↓ elasticity No wedging ossified Vertically oriented Vertebral bodies Articulating facets
The ABCS of Radiographic Cervical Spine Evaluation • A. Alignment: Lordotic curves, malalignment, subluxation, distraction. • B. Bones: Fractures, anterior and posterior cervical columns, ossification centers • C. Cartilage: Intervertebral disk spaces, ossification centers • S. Soft Tissues: Prevertebral, predental spaces.
Os Odontoideum
Cervical Spine Injuries in Children Arturo S. Gastañaduy M. D. Associate Professor of Pediatrics Louisiana State University Health Sciences Center July 2010
Head and Cervical Spine Differences Children vs. Adults Characteristics Children Adults Head/Body Large Small Fulcrum C 2 – C 3 C 5 – C 6 Neck muscles, spine ligaments Weak, lax and elastic Anterior wedging Cartilaginous More horizontally oriented Strong, stiff, ↓ elasticity No wedging ossified Vertically oriented Vertebral bodies Articulating facets
Odontoid Fractures • Better seen in open mouth views. • Type I: fracture at the tip of the odontoid. • Type II: Fracture at the base of the odontoid. • Type III: Fracture extends to the body of the odontoid
Posterior Cervical Line (PCL) of Swischuk • PCL connects the anterior aspect of the spinous processes of C 1 and C 3 • If subluxation of C 2 on C 3, draw PCL • (A) No subluxation. PCL cannot be applied • (B) Subluxation: Anterior aspect of C 2 spinous process misses PCL >2 mm (hangman’s fracture) • (C) Pseudosubluxation: Anterior aspect of C 2 spinous process <2 mm or touches PCL
Same patient MRI Diagnosis: SCIWORA
Limitations for the routine use of the CT and MRI in the evaluation of cervical spine in children • • • Cervical spine injuries are rare in children CT radiation dose is 10 times > plain films CT is more costly MRI availability is limited MRI difficult for critically ill child
Anatomy – C 1 • 3 ossification centers at birth – body and 2 neurocentral arches • Neurocentral synchondroses (F) fuse at about 7 years of age
Anatomy – C 2 • 4 ossification centers at birth – body, 2 neural arches, dens • Neurocentral synchondroses (F) fuse at age 3 -6 years • Synchondrosis between body and dens (L) fuses age 3 – 6 years • Thus no physis / synchondrosis should be visible on open mouth odontoid view in child older than 6 years
Anatomy – C 2 • Summit ossification center (H) appears at age 3 – 6 and fuses around age 12 • Do not confuse with os odontoideum
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