Trattamento del dolore in emergenza BACKGROUND Il dolore

Trattamento del dolore in emergenza

BACKGROUND • Il dolore acuto è il principale sintomo di presentazione in pronto soccorso (58 – 72% nelle varie casistiche) • Molti studi riportano nei setting di emergenzaurgenza un elevata prevalenza della “oligoanalgesia”, definita come insufficiente riconoscimento e/o trattamento del dolore. Wilson 1989, Selbst 1990, Lewis 19994, Wendel 2001, Stalnikowicz 2005

OLIGOANALGESIA: quali cause? • Ostacoli strutturali/organizzativi • Preoccupazione di mascherare i sintomi • Sottostima del dolore da parte del medico (mancanza di un sistema di misurazione validato) • Focalizzazione sulla diagnosi Inadeguato trattamento Melzack 1982, Ducharme 1995, Todd 2002, Stalnikowicz 2005

PRINCIPALI PROBLEMATICHE • Il dolore non viene misurato • Scarsa percentuale di pazienti riceve una terapia antalgica • I tempi di trattamento sono molto lunghi • Riluttanza all’uso degli oppiacei (abuso di FANS) • Assenza di un piano terapeutico per il trattamento del dolore

Oligoanalgesia in PS Indicatori Dolore severo Dolore moderato Pazienti che ricevono una misurazione verbale del dolore 100% Pazienti che ricevono una misurazione documentata con scala validata 32% 11% Pz che ricevono una terapia antalgica 33, 8% 18, 9% Pz che ricevono una rivalutazione dopo il trattamento 16% 0% Pz che ricevono una prescrizione di analgesici alla dimissione 59, 4% 63, 5% Evidence: Agosto 2012| Volume 4 |Issue 4| e 1000013

Latenza Triage - Analgesia Pennacchio-Summa-Autilio 2012, Burattin-Tonni-Poli 2006

Gestione del dolore nel dipartimento di emergenza Emergency care journal-organizzazione, clinica, ricerca – Anno II Numero II- Aprile 2006

Cosa dicono i dati • Assenza di indagini conoscitive sistematiche su tutto il territorio in letteratura • Solo Audit retrospettivi di singole realtà Un indagine SIMEU di prossima pubblicazione ha individuato l’indice medio d’impiego di oppiacei iniettabili in Pronto Soccorso in ITALIA, che è poco superiore al valore di 0, 9 fiale ogni 100 Accessi (oscilla da 4 fiale / 100 accessi a 0. 01 fiale /100 Accessi). Scarsa propensione all’utilizzo di oppiacei legata ad una scarsa conoscenza degli studi di safety dell’impiego di farmaci oppiacei rispetto all’utilizzo dei FANS

Possibili soluzioni al problema • Superare gli ostacoli cognitivi, culturali e psicologici • Produrre percorsi assistenziali per la diagnosi e il trattamento del dolore acuto in emergenza

PAZIENTE ADULTO NON IN TERAPIA ANTALGICA VALUTAZIONE DOLORE CON SCALA NRS ≥ 4 I SCELTA PARACETAMOLO 1 gr ev in 15 -30 min II SCELTA FANS (Ketorolac 30 mg ev o im) dopo 15 min rivalutazione dolore NRS < 4 NRS ≥ 4 OK TRAMADOLO 100 mg in SF 100 ml ev in 1530 min o 20 -40 gtt per os dopo 15 -30 min rivalutazione dolore NRS ≥ 4 NRS < 4 OK MORFINA 5 mg ev o 10 mg sc NRS ≥ 4 MORFINA 2 mg ev o 5 mg sc da ripetere rispettivamente ogni 10’/30’ fino a NRS < 4 OK

PAZIENTE ADULTO IN TERAPIA CRONICA CON OPPIOIDI NO HA ASSUNTO TERAPIA ? dopo 15 min SOMMINISTRA RIVALUTA SI SI HA UNA DOSE SOCCORSO ? NO NRS ≤ 7 L’HA SOMMINISTRATA? NO SOMMINISTRA E RIVALUTA DOPO 15 -30 min SI STA ASSUMENDO FANS? NO I SCELTA PARACETAMOLO 1 gr ev in 15 -30 min II SCELTA FANS (Ketorolac 30 mg ev o im) SI dopo 15 -30 min rivalutazione dolore NRS ≥ 4 NRS < 4 OK NRS ≥ 8 MORFINA 2 mg ev o 5 mg sc da ripetere rispettivamente ogni 10’/30’ fino a NRS < 4

CASO CLINICO N 1 Paziente di aa 39 • Numerosi accessi al PS per dolore intercostale sx di NRS 9 -10 • Consulenza Cardiologica con test ergometrico risultato negativo • Rx negativo per patologie ossee • TC Dorsale: sinostosi vertebrale sx tra D 6 -D 7 con interessamento dell’arco post. VI costa

CASO CLINICO N 1 • Ha effettuato terapia con Fans e Cortisonici senza esito • Dolore neuropatico: presenza di iperalgesia e allodinia in regione medio-costale dal dorso alla regione anteriore sx • Effettuata Terapia con Tramadolo e. v. 100 mg ev

CASO CLINICO N 2 • Donna di 35 aa si reca in PS per dolore addominale acuto severo • Anamnesi patologica remota negativa • FC 110 bpm; PA 130/70 mm. Hg; Sp. O 2 97% • Gravindex positivo • ECO addome: Versamento addominale • Hb 9, 2 gr/dl

CASO CLINICO N 2 • Paziente trasferita in ginecologia • Ecografia: Gravidanza extrauterina • 1 gr di PARACETAMOLO in Sala Operatoria • MIGLIORAMENTO DEL DOLORE

CASO CLINICO N 3 • Paziente di 40 aa ex tossicodipendente in terapia con metadone 80 mg/die arriva in PS per dolore addominale acuto. Il paziente si presenta estremamente agitato. • Chiamato anestesista NRS 10 • Ketorolac 30 mg ev • NRS 10 • Morfina 5 mg ev boli ripetuti fino a 100 mg • Il paziente è finalmente collaborante Tac addome: diagnosi di perforazione intestinale

CASO CLINICO N 4 • uomo, anni 64, affetto da eteroplasia polmonare (microcitoma) con lesione ossea a carico di L 2. • Anamnesi: Paziente coniugato, livello di scolarità: licenza media, operaio, familiarità positiva per patologie cardiovascolari. Ipertensione arteriosa in terapia medica; dislipidemia.

CASO CLINICO N 4 • Il paziente chiama il 118 lamentando intense algie a carico del rachide lombare che impediscono i movimenti (NRS 7 -8). • Terapia antalgica impostata dal proprio medico curante: morfina solfato 60 mg per os 2 volte al giorno associata a bromazepam 20 gocce 2 volte al giorno.

CASO CLINICO N 4 • Ha assunto 60 mg di morfina 2 ore prima • Fentanil transmucosale al bisogno • Morfina 2 mg ev boli ripetuti fino a 20 mg • Miglioramento del dolore

GRAZIE!