TRATTAMENTO CON AD LINEE GUIDA E SISTEMA DI

PATOLOGIA NELLA POPOLAZIONE PATOLOGIA NELLA MG PATOLOGIA CONDIVISA PATOLOGIA NEL DSM SITUAZIONE PRESA IN

INCIDENZA E PREVALENZA • OGNI ANNO IL 2% • IN 15 ANNI IL 10%

PATOLOGIA NELLA POPOLAZIONE PATOLOGIA NELLA MG PATOLOGIA CONDIVISA PATOLOGIA NEL DSM SITUAZIONE DI CONTATTI

LE TAPPE DEL LAVORO SULLA PRESCRIZIONE DEGLI ANTIDEPRESSIVI 1999: 1. 2. 3. 4. 5.

LE TAPPE DEL LAVORO CON I MMG 2003: 1. 2. 3. CORSO DI FORMAZIONE

I CASI TRATTATI CON ANTIDEPRESSIVI NELLA USL DI LIVORNO (350. 000 ASSISTIBILI) DAL 1997

1: <=14 2: 15 -44 3: 45 -64 4: 65 -79 5: >=80 Totale

PREVALENZA (TRATTATI/ 1000 ASSISTIBILI) DEGLI N 06 A DAL 1997 AL 2006 1: <=14

INTENSITA’ DI TRATTAMENTO CALCOLATO COME DDD ANNUE PRESCRITTE DDD 30 31 -90 91 -180

INDICE DI FEMMINILIZZAZIONE DEI CASI TRATTATI NEL 2006 IN BASE ALLA COORTE DI ARRUOLAMENTO

COORTE 1997: PER OGNI ANNO DI TRATTAMENTO I CASI TRATTATI SONO STRATIFICATI PERCENTUALMENTE IN

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA DEPRESSIONE NELLA MEDICINA GENERALE

INDICE LA VALUTAZIONE……………………. PAG 3 DECIDERE SE E COME TRATTARE…………………. PAG 6 LA SCELTA

5 - QUANDO RICHIEDERE UNA CONSULENZA AI C. S. M. 1. DUBBIO DIAGNOSTICO O

COME MONITORARE LE LINEE GUIDA? 1. LE LINEE GUIDA NON SERVONO DA SOLE 2.

CRITERI ADOTTATI NELLA SCHEDA 1. NON CENTRARE L’ATTENZIONE SULLA QUESTIONE DEI COSTI MA SULLA

INDICATORE DELLO STILE DI IDENTIFICAZIONE: N° DI CASI TRATTATI CON ANTIDEPRESSIVI N° CASI TRATTATI

INDICATORI DI INTENSITA’ E DURATA DEL TRATTAMENTO SOMMA DDD ANTIDEPRESSIVI N° CASI TRATTATI CON

INDICATORI DEL RAZIONALE DI SCELTA DELLA MOLECOLA CASI TRATTATI CON LA MOLECOLA TOTALE DEI

PROSSIMI SVILUPPI Indicatore di non aderenza alla prescrizione – – N° casi trattati nel

1. IL TRATTAMENTO CON ANTIDEPRESSIVI NELLA POPOLAZIONE GENERALE E’ ANCORA IN CRESCITA PER INCIDENZA,

2. LE COORTI PIÙ RECENTI PRESENTANO UNA RIDUZIONE DELLA % DI SOPRAVVIVENZA: STA DIMINUENDO

3. ANCHE SE NEL DECENNIO CRESCE LA % DEGLI ABBANDONI DOPO IL 1° ANNO

4. LA PREVALENZA TENDE ANCORA AD AUMENTARE PERCHE’ OGNI ANNO IL N° DEI CASI

5. LA % DI DONNE ED ANZIANI NELLA PREVALENZA E’ > ALLA % NELLA

6. IL COINVOLGIMENTO DEI MMG NELLA RIFLESSIONE SULLE PRATICHE È REALIZZABILE ADOTTANDO UN APPROCCIO

7. E’ POSSIBILE CONTRASTARE EFFICACEMENTE LE STRATEGIE SCORRETTE DI MARKETING : LA USL DI

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TRATTAMENTO CON AD: LINEE GUIDA E SISTEMA DI INDICATORI PER I MMG AREZZO 18 APRILE 2008

PATOLOGIA NELLA POPOLAZIONE PATOLOGIA NELLA MG PATOLOGIA CONDIVISA PATOLOGIA NEL DSM SITUAZIONE PRESA IN CARICO ANNUALE

COORTI 1993 -2007

INCIDENZA E PREVALENZA • OGNI ANNO IL 2% • IN 15 ANNI IL 10% • NON RAGIONARE SOLO SU TASSI ANNUI

PATOLOGIA NELLA POPOLAZIONE PATOLOGIA NELLA MG PATOLOGIA CONDIVISA PATOLOGIA NEL DSM SITUAZIONE DI CONTATTI DECENNALI

LE TAPPE DEL LAVORO SULLA PRESCRIZIONE DEGLI ANTIDEPRESSIVI 1999: 1. 2. 3. 4. 5. DEFINIZIONE DEGLI SCOPI DELL’INTERVENTO RIFIUTO DI UNA IMPOSTAZIONE CENTRATA SUI COSTRUZIONE DI DATI A PARTIRE DALLA INDIVIDUAZIONE DEL PAZIENTE E DEI DDD IMPLEMENTAZIONE DELLA PRIMA RICERCA SULLE RICETTE “ROSSE” “CASO TRATTATO NOTO” E “CASO NON NOTO”: INDIVIDUAZIONE DEI CASI TRATTATI TRAMITE ANAGRAFE ASSISTITI (ERRORI POSSIBILI SOLO PER SOTTOSTIMA: DISTRIBUZIONE DIRETTA E PRESCRIZIONI UNICHE NON RICONOSCIBILI) 2000: – – TENTATIVO DI METTERE I REPORT A REGIME 1° CORSO DI FORMAZIONE SULLA DEPRESSIONE NELLA MG 2002: – PRIMO TENTATIVO DI ELABORARE DEI REPORT SPECIFICI PER GLI ANTIDEPRESSIVI

LE TAPPE DEL LAVORO CON I MMG 2003: 1. 2. 3. CORSO DI FORMAZIONE PER PSICHIATRI SCRITTURA DELLE LINEE GUIDA MMG CORSO DI FORMAZIONE PER MMG SULLE LINEE GUIDA 2004: 1. 2. SISTEMA DI INDICATORI PER MONITORAGGIO PREPARAZIONE DELLE SCHEDE 2005: 1. 2. DISTRIBUZIONE DELLA SCHEDA A TUTTI I MMG INCONTRI CON DISCUSSIONE IN PROFONDITA’ (GRUPPI DI 3 -4 MMG) CON UN CAMPIONE RIDOTTO DI ALTI “RICONOSCITORI” 2006: 1. 2. DISTRIBUZIONE DELLE SCHEDE A TUTTI I MMG INCONTRI CON IL 50% DEI MMG DI LIVORNO (GRUPPI DI 6 -8) ALTI E BASSISSIMI “RICONOSCITORI”

I CASI TRATTATI CON ANTIDEPRESSIVI NELLA USL DI LIVORNO (350. 000 ASSISTIBILI) DAL 1997 AL 2006

1: <=14 2: 15 -44 3: 45 -64 4: 65 -79 5: >=80 Totale PREVALENZA (TRATTATI/ 1000 ASSISTIBILI) DAL 1997 AL 2006 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 M 0, 7 1, 0 1, 4 0, 7 1, 3 2, 2 2, 8 2, 5 2, 4 1, 7 2, 6 1, 8 1, 5 1, 4 1, 5 1, 0 1, 3 Tot 0, 8 1, 2 1, 0 2, 5 2, 4 2, 2 1, 6 1, 4 1, 2 M 15, 1 7, 9 15, 9 8, 5 21, 1 11, 6 23, 9 13, 5 68, 0 34, 8 70, 8 34, 6 70, 6 35, 2 70, 6 36, 6 69, 1 35, 5 69, 5 36, 4 Tot 11, 5 12, 2 16, 4 18, 7 51, 3 52, 5 52, 8 53, 5 52, 2 52, 8 M 35, 9 16, 9 38, 3 17, 8 48, 3 23, 3 55, 6 117, 9 129, 5 129, 0 134, 2 136, 6 140, 7 27, 6 53, 6 57, 8 58, 7 60, 0 61, 0 Tot 26, 7 28, 4 36, 3 42, 1 M 56, 7 30, 1 59, 2 33, 2 78, 7 46, 9 94, 6 154, 0 170, 2 172, 4 179, 4 182, 4 188, 7 57, 4 87, 2 91, 3 94, 5 95, 5 97, 8 105, 0 Tot 45, 1 47, 8 64, 7 78, 3 124, 5 135, 3 137, 7 141, 8 144, 5 151, 2 F 64, 0 43, 0 56, 6 30, 2 67, 8 47, 1 60, 5 32, 0 82, 0 63, 9 75, 7 41, 1 215, 7 145, 1 190, 9 113, 1 241, 3 163, 5 214, 1 117, 1 M 14, 4 15, 6 21, 2 109, 3 146, 9 179, 3 190, 6 195, 1 87, 0 106, 3 124, 7 138, 6 139, 9 101, 5 132, 5 160, 2 172, 3 175, 6 49, 0 96, 3 104, 4 106, 4 110, 1 25, 8 47, 7 49, 2 51, 6 53, 1 53, 6 55, 9 37, 9 84, 5 87, 6 F F F M Tot 22, 7 24, 2 31, 6 86, 8 94, 8 73, 1 77, 9 95, 1 80, 1 98, 6 82, 8 99, 2 101, 7

PREVALENZA (TRATTATI/ 1000 ASSISTIBILI) DEGLI N 06 A DAL 1997 AL 2006 1: <=14 2: 15 -44 3: 45 -64 4: 65 -79 5: >=80 Totale 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 M 0, 7 1, 0 1, 4 0, 7 1, 3 2, 2 2, 8 2, 5 2, 4 1, 7 2, 6 1, 8 1, 5 1, 4 1, 5 1, 0 1, 3 Tot 0, 8 1, 2 1, 0 2, 5 2, 4 2, 2 1, 6 1, 4 1, 2 M 15, 1 7, 9 15, 9 8, 5 21, 1 11, 6 23, 9 13, 5 68, 0 34, 8 70, 8 34, 6 70, 6 35, 2 70, 6 36, 6 69, 1 35, 5 69, 5 36, 4 Tot 11, 5 12, 2 16, 4 18, 7 51, 3 52, 5 52, 8 53, 5 52, 2 52, 8 M 35, 9 16, 9 38, 3 17, 8 48, 3 23, 3 55, 6 117, 9 129, 5 129, 0 134, 2 136, 6 140, 7 27, 6 53, 6 57, 8 58, 7 60, 0 61, 0 Tot 26, 7 28, 4 36, 3 42, 1 M 56, 7 30, 1 59, 2 33, 2 78, 7 46, 9 94, 6 154, 0 170, 2 172, 4 179, 4 182, 4 188, 7 57, 4 87, 2 91, 3 94, 5 95, 5 97, 8 105, 0 Tot 45, 1 47, 8 64, 7 78, 3 124, 5 135, 3 137, 7 141, 8 144, 5 151, 2 F 64, 0 43, 0 56, 6 30, 2 67, 8 47, 1 60, 5 32, 0 82, 0 63, 9 75, 7 41, 1 215, 7 145, 1 190, 9 113, 1 241, 3 163, 5 214, 1 117, 1 M 14, 4 15, 6 21, 2 109, 3 146, 9 179, 3 190, 6 195, 1 87, 0 106, 3 124, 7 138, 6 139, 9 101, 5 132, 5 160, 2 172, 3 175, 6 49, 0 96, 3 104, 4 106, 4 110, 1 25, 8 47, 7 49, 2 51, 6 53, 1 53, 6 55, 9 37, 9 84, 5 87, 6 F F F M Tot 22, 7 24, 2 31, 6 86, 8 94, 8 73, 1 77, 9 95, 1 80, 1 98, 6 82, 8 99, 2 101, 7

INTENSITA’ DI TRATTAMENTO CALCOLATO COME DDD ANNUE PRESCRITTE DDD 30 31 -90 91 -180 181 -365 >365 TOTALE Anno % % % 1997 57, 9 24, 0 10, 7 5, 9 1, 5 100, 0 1998 58, 2 23, 7 10, 6 5, 6 1, 9 100, 0 1999 49, 4 24, 0 14, 2 9, 5 3, 0 100, 0 2000 45, 7 23, 1 13, 7 11, 7 5, 8 100, 0 2001 33, 0 23, 2 17, 7 17, 9 8, 2 100, 0 2002 30, 1 22, 4 17, 1 20, 0 10, 4 100, 0 2003 27, 4 22, 8 17, 9 21, 3 10, 5 100, 0 2004 25, 2 22, 2 18, 3 22, 4 11, 9 100, 0 2005 23, 9 21, 9 18, 9 23, 3 11, 9 100, 0 2006 23, 6 21, 4 18, 5 24, 2 12, 2 100, 0

INDICE DI FEMMINILIZZAZIONE DEI CASI TRATTATI NEL 2006 IN BASE ALLA COORTE DI ARRUOLAMENTO M F TOT F/TOT 1997 2, 3 7, 3 9, 6 76, 0 1998 1999 1, 0 1, 7 3, 1 4, 7 4, 1 6, 4 75, 6 2000 1, 5 3, 9 5, 4 72, 2 2001 4, 4 12, 4 16, 8 73, 8 2002 2, 7 6, 8 9, 5 71, 6 2003 2, 4 5, 1 7, 5 68, 0 2004 2005 2, 6 3, 3 5, 0 6, 2 7, 6 9, 5 65, 8 2006 8, 8 14, 8 23, 6 62, 7 30, 7 69, 3 100, 0 69, 3 totale 73, 4 65, 3

COORTE 1997: PER OGNI ANNO DI TRATTAMENTO I CASI TRATTATI SONO STRATIFICATI PERCENTUALMENTE IN BASE A GENERE E CLASSE DI ETA’ ATTRIBUITA NEL 1997 1: <=14 2: 15 -44 3: 45 -64 4: 65 -79 5: >=80 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 F 0, 3 0, 1 0, 1 0, 0 M 0, 3 0, 1 0, 1 0, 0 Tot 0, 4 0, 2 0, 1 0, 0 F 12, 8 10, 3 9, 3 8, 6 10, 0 9, 4 8, 1 8, 4 8, 0 M 6, 7 5, 1 4, 8 4, 5 4, 9 4, 5 4, 1 3, 8 3, 0 Tot 19, 6 15, 4 14, 1 13, 1 14, 9 13, 9 12, 2 11, 0 F 22, 0 23, 1 24, 1 23, 8 24, 6 24, 4 24, 5 24, 4 M 31, 7 32, 0 32, 5 31, 7 32, 6 33, 4 33, 7 33, 4 33, 3 Tot 23, 6 26, 6 27, 8 28, 8 27, 6 28, 0 28, 1 28, 3 28, 5 F 23, 6 26, 6 27, 8 28, 8 27, 6 28, 0 28, 1 28, 3 28, 5 M 9, 8 10, 1 9, 8 8, 5 8, 1 8, 2 7, 9 7, 6 Tot 33, 4 36, 7 37, 9 38, 6 36, 1 36, 2 36, 1 F 10, 9 11, 6 11, 1 12, 2 12, 1 12, 8 13, 9 14, 4 15, 5 M 4, 0 4, 1 4, 2 4, 3 4, 2 3, 8 4, 0 3, 7 4, 0 14, 9 15, 6 15, 3 16, 5 16, 3 16, 6 17, 9 18, 2 19, 5 100, 0 100, 0 100, 0 Totale 1998

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA DEPRESSIONE NELLA MEDICINA GENERALE

INDICE LA VALUTAZIONE……………………. PAG 3 DECIDERE SE E COME TRATTARE…………………. PAG 6 LA SCELTA DELL'ANTIDEPRESSIVO. . . PAG 8 LE VARIE FASI DEL TRATTAMENTO……………. . …PAG 13 QUANDO CONSULENZA AI CSM…………. . PAG 17

5 - QUANDO RICHIEDERE UNA CONSULENZA AI C. S. M. 1. DUBBIO DIAGNOSTICO O PRESCRITTIVO 2. SOSPETTO DI BIPOLARITÀ (TIPO I, II, CICLOTIMIA) 3. PRESENZA DI SINTOMI PSICOTICI(ALLUCIN, DELIRI) 4. PRESENZA DI SINTOMI OSSESSIVO-COMPULSIVI 5. GRAVITÀ DEL QUADRO (COMPROMISSIONE FUNZIONALE) 6. IDEAZIONE AUTOLESIVA 7. MANCATA O INSODDISFACENTE RISPOSTA 8. SUPPORTO ALLA DECISIONE DI INTERROMPERE

COME MONITORARE LE LINEE GUIDA? 1. LE LINEE GUIDA NON SERVONO DA SOLE 2. METTERE IN GRADO DI CONFRONTARSI 3. LAVORO DI PICCOLI GRUPPI 4. COSTRUIRE UN SISTEMA DI INDICATORI 5. UTILIZZARE I FLUSSI ESISTENTI 6. MONITORARE LE DECISIONI

CRITERI ADOTTATI NELLA SCHEDA 1. NON CENTRARE L’ATTENZIONE SULLA QUESTIONE DEI COSTI MA SULLA FORMAZIONE (SEDI/MODALITA’ DI INCONTRO APPROPRIATI) 2. CENTRARE GLI INDICATORI SULLE SCELTE DEL SINGOLO MMG : 1. 2. 3. DECISIONE DI TRATTAMENTO DECISIONE DI INTENSITA’ E DURATA DEL TRATTAMENTO SCELTA DELLA MOLECOLA DI TRATTAMENTO AIUTARE I MMG A PENSARE SUL “CASO” ED INSIEME “EPIDEMIOLOGICAMENTE”

INDICATORE DELLO STILE DI IDENTIFICAZIONE: N° DI CASI TRATTATI CON ANTIDEPRESSIVI N° CASI TRATTATI CON QUALSIASI FARMACO • ESPRIME LA % DEI CASI GIUDICATI DA TRATTARE CON ANTIDEPRESSIVI SUI CASI VISITATI: FORNISCE INDICAZIONI SULLA “SENSIBILITÀ” DIAGNOSTICA E PRESCRITTIVA DEL MMG (NON SULLA SUA CAPACITÀ) • LA ECCESSIVA FACILITÀ DI PRESCRIZIONE DETERMINA UN ELEVATO NUMERO DI CASI DROP-OUT PER EFFETTI COLLATERALI O GUARIGIONI SPONTANEE. • ALTI VALORI PERMETTONO DI ESCLUDERE CHE IL MMG SIA SOLO UN TRASCRITTORE DI PIANI TERAPEUTICI ALTRUI

INDICATORI DI INTENSITA’ E DURATA DEL TRATTAMENTO SOMMA DDD ANTIDEPRESSIVI N° CASI TRATTATI CON ANTIDEPRESSIVI SUDDIVISIONE % DEI CASI TRATTATI IN 4 CLASSI DI DDD ANNUO (1 -30; 31 -180; 181 -365; >365) • Questi indicatori possono dare informazioni su: tendenza ad usare dosi e periodi di trattamento inappropriati, tendenza al drop-out, difficoltà a gestire la sospensione dell’antidepressivo

INDICATORI DEL RAZIONALE DI SCELTA DELLA MOLECOLA CASI TRATTATI CON LA MOLECOLA TOTALE DEI CASI TRATTATI CON ANTIDEPRESSIVI • • • QUALI E QUANTE SONO LE MOLECOLE CHE SI HA LA TENDENZA A PRIVILEGIARE. QUESTO PUÒ ESSERE RAFFRONTATO FACILMENTE CON LE MEDIE E CON LE LINEE GUIDA. LA SENSIBILITÀ DEL MMG ALL’AZIONE DI MARKETING DELLE CASE FARMACEUTICHE

PROSSIMI SVILUPPI Indicatore di non aderenza alla prescrizione – – N° casi trattati nel primo semestre dell’anno con una sola ricetta nel periodo “secondo semestre dell’anno precedente + anno in questione”/N° casi nel primo semestre: evidenzia i cambiamenti nella capacità di suscitare aderenza al trattamento N° primi casi trattati nel primo semestre con una sola ricetta nell’anno/N° primi casi nel primo semestre: evidenzia cambiamenti nel suscitare aderenza al trattamento nei pazienti al primo episodio

CONCLUSIONI

1. IL TRATTAMENTO CON ANTIDEPRESSIVI NELLA POPOLAZIONE GENERALE E’ ANCORA IN CRESCITA PER INCIDENZA, PREVALENZA, INTENSITÀ E CONTINUITÀ

2. LE COORTI PIÙ RECENTI PRESENTANO UNA RIDUZIONE DELLA % DI SOPRAVVIVENZA: STA DIMINUENDO L’APPROPRIATEZZA DELLA DECISIONE DI RICORRERE AL PRIMO TRATTAMENTO?

3. ANCHE SE NEL DECENNIO CRESCE LA % DEGLI ABBANDONI DOPO IL 1° ANNO DI CURA COMPLESSIVAMENTE AUMENTANO SIA LA PREVALENZA CHE LA % DEI CASI CON >90 DDD ANNUE

4. LA PREVALENZA TENDE ANCORA AD AUMENTARE PERCHE’ OGNI ANNO IL N° DEI CASI NUOVI CHE CONTINUANO E’ SUPERIORE AL N° DI QUELLI CHE ABBANDONANO

5. LA % DI DONNE ED ANZIANI NELLA PREVALENZA E’ > ALLA % NELLA INCIDENZA A CAUSA DEL FATTO CHE DONNE E ANZIANI DI UNA STESSA COORTE HANNO PIU’ PROBABILITA’ DI CONTINUARE AD AVERE PRESCRIZIONI: NEL TEMPO OGNI COORTE TENDE AD AVERE UNA COMPOSIZIONE + FEMMINILE + ANZIANA

6. IL COINVOLGIMENTO DEI MMG NELLA RIFLESSIONE SULLE PRATICHE È REALIZZABILE ADOTTANDO UN APPROCCIO MCQ CHE PARTA DALL’APPROPRIATEZZA E NON DAI COSTI

7. E’ POSSIBILE CONTRASTARE EFFICACEMENTE LE STRATEGIE SCORRETTE DI MARKETING : LA USL DI LIVORNO ERA SECONDA IN TOSCANA, OGGI È SOTTO LA MEDIA REGIONALE.