TRATAMIENTOS BIOLGICOS TRATAMIENTOS BIOLGICOS Ansiolticos e hipnticos Antidepresivos

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS Ansiolíticos e hipnóticos Antidepresivos Antipsicóticos Estabilizadores Anticolinérgicos

Terapia electroconvulsiva Estimulación magnética transcraneal Psicocirugía

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO 1. ANSIOLITICOS – BENZODIACEPINAS 2. ANTIDEPRESIVOS USMC. SUR

BENZODIACEPINAS USMC. SUR

FARMACOCINÉTICA • Compuestos liposolubles • Atraviesan con facilidad la barrera hematoencefálica y placenta. • Absorción por vía oral de forma completa y sin modificar (excepto clordiacepoxido) • Absorción lenta y errática por vía i. m. (excepto midazolam, clonazepam y lorazepam). La administración en la zona deltoidea es mejor (más vascularizada) USMC. SUR

farmacocinética • Porcentaje elevado de unión a proteínas (excepto midazolam; 0, 8 a 2%) • Metabolización hepática. Metabolitos activos, alargamiento de la vida media. • Eliminación fundamentalmente urinaria. USMC. SUR

FARMACODINÁMICA • Actúan como agonistas puros del lugar de unión benzodiacepínico del receptor GABA, responsable de los efectos terapéuticos y reacciones adversas. USMC. SUR

CLASIFICACIÓN • Según duración de su acción: – Prolongada ( más de 24 horas) – Intermedia (entre 12 y 24 horas) – Corta (entre 6 y 14 horas) – Muy corta (menos de 6 horas) USMC. SUR

acción prolongada FARMACO Nombre Comer. Unión Prot. Metab. activos Comienzo acción Vida m. Plasm. Clobazam Noiafren 90 % Sí 15 -45 m 20 h. Cloracepato Tranxilium 82 % Sí 20 -45 m 30 -60 h. Cordiacepoxido Huberplex 96 % Sí 15 -45 m 7 -30 h. Diazepam Valium 98 % Sí 15 -45 m 15 -60 h. Flurazepam * Dormodor 97 % Sí 15 -45 m 50 -100 h. Halazepam Alapryl 98 % Sí 45 -60 m 15 -35 h. Ketazolam Sedotime 96 % Sí 15 -45 m 2 -60 h. Medazepam Nobritol 99 % Sí 30 -60 m 26 -53 h. Quazepam * Quiedorm 95 % Sí 15 -30 m 25 -41 h.

acción intermedia FARMACO Nombre Comer. Unión Prot. Metab. activos Comienzo Vida m. acción Plasm. Bromazepam Lexatin 74 % Sí 15 -30 m 10 -20 h. Clonazepam Rivotril 86 % No 20 -60 m 12 -20 h. Flunitrazepam * Rohipnol 83 % No 15 -30 m 15 -24 h. Nitrazepam * Mogadon 87 % No 20 -40 m 15 -40 h. Pinazepam Duna Sí 15 -30 m 15 -20 h. USMC. SUR 90 %

acción corta FARMACO Nombre Comer. Alprazolam Metab. activos Comienzo Vida m. acción Plasm. Trankimazin 70 -75 % No 15 -30 m 6 -20 h Bentazepam Tiadipona 86 % No 30 -45 m 4 -5 h Loprazolam * Somnovit 80 % Si 15 -30 m 8 h Lorazepam Orfidal 85 % No 30 -60 m 9 -22 h Lormetazepam * Noctamid 85 % No 15 -30 m 9 -15 h Oxazepam 88 % No 45 -90 m 4 -24 h USMC. SUR Suxidina Unión Prot.

acción muy corta FARMACO Nombre Comer. Unión Prot. Metab. activos Comienzo acción Vida m. Plasm. Brotiozolam * Sintonal 90 % - 20 -30 m 5 h Midazolam * Dormicum 1 -2 % Si 15 -30 m 1. 5 -3 h Triazolam * Halcium No 15 -30 m 1. 5 -5 h USMC. SUR 82 %

¿CUÁNDO USAR BZD? • Cuando existe un componente de ansiedad significativo que menoscaba el funcionamiento general del paciente. • Todas las BZD tienen efecto ansiolítico, sedante e hipnótico, miorrelajante y anticonvulsivante en mayor o menor medida en función de su potencia y dosis empleada. • Esto, junto con el tiempo de respuesta al fármaco, la duración de la acción y las características clínicas del cuadro, va a determinar que usemos un tipo u otro de fármaco. USMC. SUR

¿cuándo usar BZD? • Existe una variabilidad individual tanto en su tolerancia como en la respuesta terapéutica. • Se pueden usar de forma aislada o pautada a lo largo del día, en función de las características clínicas. • Si se prescribe un tratamiento con BZD de forma pautada se debería intentar no prolongarlo más allá de unas 4 semanas. Si los síntomas persisten se deberían plantear otras alternativas. USMC. SUR

¿cuándo usar BZD? • Respuesta a estrés agudo: BZD potentes, de acción intermedia/larga sin sedación excesiva: Cloracepato, diazepam • Crisis de angustia: BZD potentes, de acción más o menos rápida, sin sedación excesiva y sin tiempo de actuación prolongado: Alprazolam, Lorazepam. El cloracepatoo y el diazepam tienen una absorción rápida pero una vida media más larga. • Ansiedad difusa: BZD de acción larga. Evitar las muy sedativas. Cloracepato, Diazepam, Alprazolam de liberación retardada, Bromazepam. . .

¿cuándo usar BZD? • Dificultades para conciliar el sueño: Acción corta, efecto ansiolítico y/o sedativo: Loracepam, Oxazepam, Bentazepam. . . • Dificultades para mantener el sueño: acción intermedia/ larga, sedativos: Ketazolam, Diazepam, benzodiadepinas hipnóticas • Acción miorrelajante: Diazepam, Bromazepam, Pinazepam USMC. SUR

Dosis Rango Equiv Dosis Máx. Alprazolam 0. 5 -1 mg / 8 h 10 mg/d 5 1 1 Bentazepam 25 25 150 mg/d 2 1 1 Bromazepam 6 1. 5 -3 mg / 8 h 18 mg/d 3 2 3 Clobazam 20 10 mg / 8 -12 h 40 mg/d 2 1 1 Cloracepato 15 5 -15 mg /6 -12 h 100 mg/d 4 2 2 Clordiazepoxido 25 5 -25 mg / 6 -8 h 300 mg/d 2 2 1 Diazepam 10 2 -10 mg /6 -12 h 60 mg/d 5 3 5 Halazepam 20 20 -40 mg / 8 h 160 mg/d 3 1 1 Ketazolam 15 15 -30 mg / 24 h 75 mg/d 3 3 2 Lorazepam 1 1 -2 mg / 8 -12 h 15 mg/d 5 3 2 USMC. SUR mg / 8 h Ansio Seda lisis ción Relaj Musc

situaciones especiales • Contraindicado en antecedentes de alergia a BZD, glaucoma de ángulo cerrado y miastenia gravis • Precaución en insuficiencia respiratoria crónica (EPOC) • Insufuciencia hepática: evitar si está descompensada (riesgo de encefalopatía). Utilizar la menor dosis posible y BZD con metabolitos inactivos y vida media intermedia o corta (Lorazepam u Oxazepam) • Insuficiencia renal: Aumenta la vida media de eliminación. Disminuir dosis. USMC. SUR

situaciones especiales • Embarazo: evitar su uso en el primer trimestre. Retirarlas semanas antes del parto (sindrome de abstinbencia en el recien nacido). Se aconsejan utlizar las de vida media corta (Lorazepam) por su escasa acumulación en el feto y no producir malformaciones mayores. • Lactancia: todas las BZD se eliminan por la leche. Evitar. Si es necesario usarlas, hacerlo de forma puntual. (Clordiazepóxido) • Ancianos: Administrar la mitad de la dosis del adulto. Recomendable no utilizar BZD de vida media larga. USMC. SUR

INTERACCIONES • Potencian la acción de fármacos depresores del SNC, como antihistamínicos, ciertos antidepresivos y antipsicóticos, barbitúricos y alcohol. • Como sustrato de los enzimas microsomales hepáticos los inhibidores enzimáticos como cimetidina, estrógenos, eritromicina, isoniacida y disulfiram pueden incrementar los niveles de BZD. Disminuyen estos niveles los inductores como carbamazepina y anticonvulsivantes. • Pueden incrementar los niveles de digital.

REACCIONES ADVERSAS § S. Cardiovascular • Taquicardias § Ap. Digestivo § Ap. Respiratorio • • Paliptaciones Hipotensión Sequedad de boca Estreñimiento Colestasis Aumento de transaminasas Depresión respiratoria • V. i. m; i. v. ; EPOC. . . USMC. SUR

reacciones adversas SNC • Hipersedación ( s. t. En 1ª semana) • Amnesia • Incoordinación motora • Ataxia • Disartria USMC. SUR • • Hipotonia Astenia Mareo Disminución del rendimiento intelectual

reacciones adversas • Tolerancia • Dependencia física y psíquica – > cuanto menor es la vida media – Síndrome de abstinencia: Retirada gradual. 10% de la dosis cada semana. • Reacción paradójica – Ancianos, triazolam – Ansiedad, excitación, hiperactividad, hiperreflexia, agresividad, irritabilidad, desorientación, alucinaciones, síndrome confusional USMC. SUR

ANTIDEPRESIVOS

CLASIFICACIÓN • Inhibidores selectivos de la MAO-A • Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas • Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina • Inhibidores selectivos de la recaptación de la noradrenalina. • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina. • Noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos

¿CUANDO UTILIZARLOS? • Sintomatología depresiva que interfiere con el funcionamiento general. – – – Que no responde a medidas psicoterapéuticas De más de un mes de evolución Síntomas intensos severos

¿cuando utilizarlos? • Sintomatología ansiosa que no cede al tratamiento con BZD – – – Severidad Duración Riesgo de dependencia a benzodiacepinas • Crisis frecuentes de ansiedad • Trastornos del sueño. Otros •

ANTIDEPRESIVOS: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA USMC. SUR

• Citalopram • Escitalopram • Fluoxetina • Fluvoxamina • Paroxetina • Sertralina

FARMACOCINETICA • Buena biodisponibilidad oral • No se modifica su absorción por la toma de alimentos (excepto sertralina que disminuye) • Alto porcentaje de unión a proteínas • Metabolismo hepático. Citocromo P 450 – metabolitos activos (sobre todo fluoxetina) • Eliminación renal y hepática USMC. SUR

farmacocinética F. P. % T 1/2 h Metb activos 80 35 + T½ metb 102 h escitalopram 55 25 -30 + 32 h fluoxetina 72 +++ 10 d fluvoxamina 80 17 -22 no paroxetina 95 9 -16 no sertralina 99 26 no citalopram USMC. SUR 94

farmacodinámica • Los ISRS inhiben selectivamente la recaptación de 5 - HT de forma más potente que la acción que ejercen sobre otros receptores, mostrando una escasa capacidad para bloquear los canales de sodio. • La respuesta terapéutica está mediada por los Rc 5 HT 1 y los efectos adversos por los 5 HT 2 y 5 HT 3. Es necesaria una desensibilización de estos recptores para el inicio del efecto terapéutico: Tiempo de latencia y tolerancia de efectos 2º USMC. SUR

farmacodinámica • Lo que hace diferente a cada ISRS entre si es el perfil de actuación sobre el resto de NTS Inh. Recap 5 HT citalopram escitalopram +++ fluoxetina fluvoxamina paroxetina sertralina +++ +++ Antagonismo Rc NA DA M 1 α 1 DA H 1 + + +

¿cuando utilizarlos? • En teoría, todos son igualmente efectivos para el tratamiento de los cuadros de angustia y depresivos. • Perfil sedante: Paroxetina, fluvoxamina • Perfil desinhibidor: Fluoxetina • Perfil neutro: sertralina, citalopram • Fluoxetina: mayor vida media • Paroxetina: menor vida media. • Escitalopram, sertralina: menos interacciones USMC. SUR

¿cuando utilizarlos? Dosis Mg/día Dosis máx I. H. I. R. Ancianos citalopram 20 - 30 50 D. Mínima Precaución < 30 mg/d escitalopram 10 - 15 30 D. Mínima Precaución < 15 mg/d fluoxetina 20 80 D. Mínima Precaución < 20 mg/d fluvoxamina 100 300 D. Mínima Precaución = paroxetina 20 50 D. Mínima Precaución < 40 mg/d sertralina 50 - 100 200 D. Mínima = =

¿cuando utilizarlos? • En pacientes postinfartados o con angina inestable se recomienda utilizar sertralina como fármaco de primera elección. • Embarazo: No hay evidencias de riesgo de muerte intrauterina, malformaciones fetales u otras complicaciones con ISRS o ADT excepto quizá con Paroxetina (evitar su uso). • Lactancia: sertralina tiene niveles indetectables en leche, mientras fluoxetina o citalopram alcanzan altos niveles. No hay documentados efectos secundarios con el uso de fluoxetina. USMC. SUR

interacciones clínicas • Por desplazamiento de la fijación a proteínas plasmáticas y por inhibición de las isoenzimas del citocromo P 450. • Heterogenecidad en el grupo por la diversa interacción con los diferentes enzimas microsomales. • Las interacciones clínicamente significativas son escasas. • Fluvoxamina sobre todo y en menor medida paroxetina son las que más interacciones presentan. • Escitalopram y citalopram los que menos.

interacciones clínicas • No potencian, en general, los efectos del alcohol, sedantes, fármacos anticolinérgicos ni antihistamínicos. • No presentan interacciones de importancia clínica en general con β- bloqueantes o digitálicos. • Sertralina, paroxetina y fluvoxamina aumentan los niveles de warfarina. • Puede aparecer un síndrome serotoninérgico con la administración simultanea de IMAO, triptófano, litio, otros ISRS u otros fármacos serotoninérgicos. USMC. SUR

REACCIONES ADVERSAS • Ausencia de efectos anticolinérgicos (ex. Paroxetina). • Ausencia de efectos antihistamínicos. • No bloquean los receptores adrenérgicos (no • • hipotensión ortostática) No bloquean los canales de calcio (escasa cardiotoxicidad) Baja toxicidad y relativamente seguros en sobredosis. La intolerancia a un ISRS determinado no implica que no tolere otros del mismo grupo. Síndrome de retirada escaso ( + con paroxetina) USMC. SUR

reacciones adversas • Alérgicas: Erupciones cutáneas, prurito. • Digestivas: Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, sequedad de boca, estreñimiento, disgeusia, dolor abdominal, flatulencia. • Endocrinas: Hiponatremia (SSIADH). (Fluoxetina) • Cardiovasculares: Palpitaciones, hipotensión postural, taquicardia, bradicardia (excepcional). USMC. SUR

reacciones adversas • Neuropsiquiátricas: Ansiedad, inquietud, insomnio, temblor, mareos, somnolencia, dificultad de concentración, acatisia, convulsiones, tics, cefaleas, parestesias, confusión, agitación, manía. • Otras: Sudoración, astenia, reducción de la libido, alteraciones de la eyaculación, rinorrea, fiebre, escalofríos, pérdida o ganancia de peso. USMC. SUR

reacciones adversas SÍNDROME SEROTONINÉRGICO • Taquicardia, hipertensión arterial. • Diarrea*, distensión abdominal, espasmos abdominales. • Pseudomanía, logorrea, euforia, irritabilidad, agitación*, confusión*, incoordinación*, hiperreflexia*, temblor*, mioclonías*, disartria, cefalea. • Sudoración profusa*, hipertermia*, shock, muerte. USMC. SUR