Tratamiento sistmico o reseccin del tumor primario colorectal

¿Tratamiento sistémico o resección del tumor primario colorectal metastásico sincrónico ? • Resección del tumor primario Andrés Cervantes Hospital clínico Universitario Universidad de Valencia

Datos a discutir en la paciente objeto de la controversia: • • • 38 años Colon o recto Síntomas locales: rectorragia, estreñimiento Síntomas sistémicos: ¿? Adecuada estadificación: abdominal-pélvica y pulmonar Detalles de las lesiones hepáticas: – – • • ubicación, uni- o bilobaridad, tamaño, relación con hilio hepático y vasos suprehepáticos CEA Performance Status

Marco de la controversia: • Ausencia de ensayos randomizados • Ha de basarse en: – – Guías clínicas Datos evaluados en series retrospectivas Buen juicio clínico Valoración de los datos individuales del paciente

Guías clínicas NCCN v 2008. 1 (www. nccn. org) Presentación Clínica Pruebas Hallazgos Adenocarcinoma de colon con metástasis sincrónicas sospechadas o comprobadas Colonoscopia Tac Toracoabdominal y pelvis H, BQ, CEA Biopsia* PET* RM hepática* Sólo metástasis hepáticas o pulmonares RESECABLES IRRESECABLES Metástasis peritoneales o abdominales

Guías clínicas NCCN v 2008. 1 (www. nccn. org) Opciones terapéuticas para pacientes con sólo metástasis hepáticas o pulmonares: - Colectomía con subsiguiente resección de metástasis - Colectomía seguida de Quimioterapia y subsiguiente resección de metástasis - Quimioterapia seguida de colectomía y subsiguiente metastasectomía

Marco de la controversia: • Ausencia de ensayos randomizados • Ha de basarse en: – – Guías clínicas Datos evaluados en series retrospectivas Buen juicio clínico Valoración de los datos individuales del paciente

Factores pronósticos en la paciente objeto de la controversia: • Estadio ganglionar N 0 vs N+ • Intervalo libre desde la cirugía primaria (<o> a 12 meses) • Más de una metástasis • CEA > 200 ng/ml • Metástasis de > 5 cm Fong et al. Arch Surg 1999, 230: 309

Factores pronósticos en la paciente objeto de la controversia: Puntuación Superv 5 años 0 60% 1 44% 4 14% 5 0% Fong et al. Arch Surg 1999, 230: 309

Otros factores de interés en la paciente objeto de la controversia: • • Edad Opciones quirúrgicas Riesgo de morbilidad Extensión de la enfermedad metastásica Rosen et al. Arch Surg 2000, 135: 330

Otros factores de interés en la paciente objeto de la controversia: • Edad – – Supervivencia mediana < 55 años 55 -64 años 65 -74 años > 75 años 22 meses 16 meses 11 meses 9 meses Rosen et al. Arch Surg 2000, 135: 330

Riesgo de morbilidad postoperatoria en pacientes en estadio IV tras resección del tumor primario : – Cardiovascular • • • Embolismo pulmonar Arritmias Trombosis venosa Infarto de miocardio Accidente vascular cerebral ROSEN RUO 2. 5% 1. 6% 0. 8% 0. 0% 2. 3% 1. 5% 0. 0% 5. 7% 1. 6% 0. 8% 5. 5% 2. 3% 0. 0% 3. 2% 2. 5% 1. 6% 3. 1% 0. 0% 3. 2% – Infecciosa • • Herida quirúrgica Urinaria Abscesos Colitis Clostridium – Otros • Ileo prolongado • Ascitis neoplásica • Miscelánea Rosen et al. Arch Surg 2000; 135: 330 Ruo et al. J Am Col Surg 2003; 196: 722

CURVAS DE SUPERVIVENCIA DE 422 PACIENTES EN ESTADIO IV AL DIAGNÓSTICO: 319 CON TUMOR PRIMARIO RESECADOS Y 103 NO RESECADOS Operados No operados Vivos a 2 años 25% 6% Superv. Mediana 16 meses 9 meses p<0. 001 Ruo et al. J Am Col Surg 2003; 196: 722

Tratamiento de pacientes con estadio IV incurable Autor N Superviv. Mediana (meses) Intervención Mortalidad por síntomas operatoria Liu 57 R 11 5 (9%) Scoggins 66 R 14. 5 3 (5%) 20 (30%) 23 NR 16. 5 2 (9%) Sarela 24 NR 10. 3 8 (33%) Ruo 127 R 16 2 (2%) 26 (20%) 103 NR 9 30 (29%) Morbilidad perioperatoria

EMPLEO DE CIRUGÍA EN PACIENTES > 65 AÑOS CON ESTADIO IV AL DIAGNÓSTICO Nº total de casos 9011 (100%) Operados 6469 (72%) No Operados 2542 (28%) No cirugía 1726 (19%) Estoma-Bypass Cirugia tardía 794 (9%) 22 (0. 2%) Temple et al. J Clin Oncol 2004; 22: 3475

EMPLEO DE CIRUGÍA EN PACIENTES > 65 AÑOS CON ESTADIO IV AL DIAGNÓSTICO Temple et al. J Clin Oncol 2004; 22: 3475

EMPLEO DE CIRUGÍA EN PACIENTES > 65 AÑOS CON ESTADIO IV AL DIAGNÓSTICO Temple et al. J Clin Oncol 2004; 22: 3475

EMPLEO DE CIRUGÍA EN PACIENTES > 65 AÑOS CON ESTADIO IV AL DIAGNÓSTICO Temple et al. J Clin Oncol 2004; 22: 3475

Marco de la controversia: • Ausencia de ensayos randomizados • Ha de basarse en: – – Guías clínicas Datos evaluados en series retrospectivas Buen juicio clínico: estrategia multidisciplinar Valoración de los datos individuales del paciente

Estrategia terapéutica • Globalmente es paliativa, pero. . . • ¿Tiene esta paciente alguna opción curativa o de supervivencia prolongada? – – 38 años Sólo metástasis hepáticas Ausencia de síntomas sistémicos Síntomas locales de riesgo: obstrucción y hemorragia

¿Tiene esta paciente alguna opción curativa o de supervivencia prolongada? • Si, aunque limitada • Sólo si se reseca adecuadamente el tumor primario

¿Por qué recomiendo la resección del tumor primario? • Elimina el riesgo de obstrucción y hemorragia • La morbilidad y mortalidad asociadas son bajas • Permite la aplicación de cualquier esquema de quimioterapia con menor riesgo de perforación o sangrado si se decide utilizar bevacizumab • Es un paso inicial para facilitar un tratamiento multidisciplinario con opción curativa