Tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda La pancreatitis

Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda La pancreatitis aguda necrotizante (PAN) continúa siendo un auténtico reto para los cirujanos

INTRODUCCIÓN u Primer tercio XX actitud agresiva (80% de mortalidad) u Tras años de actitud conservadora u Finales XX resurge la cirugia u resecciones precoces del páncreas afectado u necrosentomía con drenaje u abierto tipo laparostomía (Bradley) u lavado abundante en post-operatorio y drenaje cerrado como propuso Beger u Época restrictiva respecto de la cirugía en la actualidad. Elementos básicos para la indicación quirúrgica: u selección de grupos de riesgo para tratamiento intensivo u diagnóstico precoz de la necrosis infectada u elección del momento

ESTRATIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD Seleccionar grupo de enfermos que pueden presentar complicaciones de cara a la intensificación del tratamiento/seguimiento: § Criterios de Ranson acerca de la evaluación pronóstica de gravedad § Evaluación morfológica mediante la tomografía computarizada (TC) § Repercusión fisiológica (APACHE II) Clasificamos pacientes, inicialmente o en su evolución, en formas leves o formas graves de Pancreatitis Aguda

ESTRATIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD Clasificamos pacientes, inicialmente o en su evolución, en formas leves o formas graves (20%) de Pancreatitis Aguda La gravedad se relaciona con tres factores: • Presencia de necrosis. • Infección de la misma. • Existencia de fracaso multiorgánico u El sistema de puntuación APACHE II el más útil tanto en valoración inicial y seguimiento para detectar precozmente las complicaciones: u 6 ptos seleccionará a todos los casos potencialmente graves u sensibilidad del 95% u aunque sólo la mitad de ellos va a presentar complicaciones (valor predictivo positivo del 50%) u proteína C reactiva también de utilidad para detectar necrosis pancreática u cifras superiores a 200 mg/l u no parece ser de utilidad para detectar los casos de sobreinfección de la necrosis

EVALUACIÓN LESIONAL TC ha demostrado ser el método más fiable para el diagnóstico lesional en la pancreatitis aguda complicada detección y cuantificación de la necrosis Permitir realizar PAAF dirigida para diagnóstico de infección Diagnóstico de infección se puede confirmar a veces con los hallazgos de la TC (absceso, gas en zonas de necrosis) Caso de duda, la existencia de una afectación necrótica de más del 50% de la glándula se asocia con altas posibilidades de infección. Importante para indicación Qª en ausencia de detección gérmenes TC debe realizarse siempre que: exista estancamiento evolutivo Empeoramiento Sospecha diagnóstica de sobreinfección Posibilidad de indicación de una primera intervención quirúrgica o reintervención.

SITUACIONES CLÍNICAS Pancreatitis aguda no complicada Diagnóstico incierto de abdomen agudo Tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar Pancreatitis aguda complicada (PAC) Coledocolitiasis o colecistitis con o sin colangitis Necrosis pancreática (NP) Necrosis pancreática estéril (NPE) Necrosis pancreática infectada (NPI) Absceso pancreático Otras complicaciones (biliares, intestinales) (tabla I)

TABLA I Indicaciones quirúrgicas en la PA • Duda diagnóstica en abdomen agudo. Lesiones biliares: • Tratamiento de la litiasis biliar. • Colecistitis aguda. Lesiones pancreáticas: • Obstrucción biliar no resuelta por CPRE. • NPI. Lesiones tubo digestivo: • NPE: A considerar en sólo en caso de • Isquemia intestinal. deterioro-metabólico, necrosis de más del 50% del páncreas, ventilación mecánicaprolongada. • Hemorragia digestiva (úlceras de estrés, hipertensión portalsegmentaria). • Pseudoquiste. • Absceso. • Obstrucción intestinal. • Perforaciones o fístulas. Otras: • Hemorragia intraabdominal.

Diagnóstico incierto de abdomen agudo diagnóstico de la PA dudoso, se acepta la laparotomía como método diagnóstico Improbable influya negativamente en la evolución Se sobreestima la influencia negativa de la cirugía sobre el riesgo de infección Se infravaloran los beneficios de un diagnóstico precoz en otras situaciones de abdomen agudo.

Tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar Alta recurrencia de pancreatitis biliar sin extirpación de la vesícula (60% en los 6 meses tras el primer episodio) Tratamiento de la litiasis biliar después del primer episodio de PA Tiempo de actuación sobre los cálculos biliares: primeras 48 h desde el diagnóstico, se asocia con peores resultados en PA grave (3 o más criterios de Ranson) distorsión anatómica sangrado fácil incremento de la tasa de colodolitiasis técnica ha variado en últimos 20 años: endoscopia y laparoscopia

Tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar tratamiento de la litiasis en la PA leve, no complicada colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria 10 -14 días del inicio de la sintomatología durante la hospitalización primaria coledocolitiasis en el momento de la cirugía su tratamiento: dependerá de la experiencia del grupo quirúrgico pacientes con PA leve no se benefician de la CPRE y la E. E. PA grave sin complicaciones demorar aún más para garantizar el beneficio de la colecistectomía laparoscópica entre la 3 a y 4 a semanas desde el comienzo de la enfermedad y una vez desaparecidos los cambios inflamatorios iniciales

Pancreatitis aguda complicada (PAC) Fundamental identificar estas formas graves para indicar monitorización/tratamiento en unidades de cuidados intensivos detectar y tratar precozmente sus complicaciones evolutivas profilaxis antibiótica en los pacientes con necrosis pancreática tratamiento quirúrgico de formas graves es controvertido extensa necrosis intenso síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Probable fracaso multiorgánico PAC destacan dos circunstancias con indicación quirúrgica admitida: tratamiento de la infección pancreática secundaria tratamiento de la litiasis biliar

Coledocolitiasis o colecistitis con o sin colangitis tratamiento inicial de obstrucción biliar por cálculos con/sin colangitis: CPRE precoz con esfinterotomía facilita el manejo posterior de la colelitiasis mediante colecistectomía laparoscópica Falla de esta opción indicado tratamiento quirúrgico de inicio colecistitis sin obstrución biliar decisión puede resultar difícil evaluación continua de la situación clínica del enfermo será la que nos indicará colecistectomía precoz (primeras 48 h) si la evolución no es favorable

Necrosis pancreática (NP) forma más grave de pancreatitis aguda avanzado mucho en su conocimiento últimas dos décadas Quedan muchas incógnitas por resolver La principal puede ser el tratamiento de la NP no infectada La infección de la necrosis pancreática es principal riesgo de muerte Su diagnóstico precoz resulta de gran importancia

Diagnóstico de infección Demostración de la existencia de gérmenes en la necrosis Toma directa de muestras si se ha intervenido al enfermo por alguna de las indicaciones admitidas Toma muestras mediante PAAF guiada por eco o mejor TC Esta toma debe repetirse en las siguientes situaciones: Deterioro de la situación hemodinámica y/o fallo de órganos como pulmón o riñón Aparición de signos de sobreinfección (amento del recuento leucocitario o fiebre) sin otra causa que los justifique Porque así lo sugieran los hallazgos de la TC

Necrosis pancreática estéril (NPE) Primer problema que se plantea es la seguridad del diagnóstico su diferenciación de necrosis infectadas no siempre es fácil admitimos que en una primera fase evolutiva (2 semanas) la necrosis pancreática es estéril si no ha existido ninguna exploración invasiva contaminante predomina el síndrome de respuesta inflamatoria aguda, que puede derivar en fallo multiorgánico manejo general evitar la cirugía con: Evolución no desfavorable Seguridad de no sobreinfección indicación de cirugía aún con evolución desfavorable con tratamiento médico, es motivo de discusión. Indicaciones: Enfermos que tras 4 semanas con ventilación mecánica no mejoren Deterioro metabólico con fiebre/leucocitosis sin otra causa que lo justifique Necrosis superiores al 50% de la glándula Su asociación con sobreinfección es un hecho a tener en cuenta para la indicación quirúrgica

Necrosis pancreática infectada (NPI) suele sobrevenir por traslocación bacteriana de gérmenes intestinales (sobre todo gram negativos) mitad de enfermos con PA necrotizante van a desarrollar infección de la necrosis 3% sufriran un absceso pancreático la sobreinfección de un pseudoquiste es aún más infrecuente El momento del desarrollo de esta infección: 24% en la 1 a semana 36% en la 2ª 71% en la 3 a semana

Necrosis pancreática infectada (NPI) DEFINICIÓN: la INFECCIÓN PANCREÁTICA SECUNDARIA (IPS) aquella proliferación de bacterias u hongos en el páncreas o los tejidos peri-pancreáticos, causando cambios patológicos en la glándula que puede manifestarse de dos formas: NPI, en la que es preciso tener para su diagnóstico algún cultivo positivo Sin diferencias morfológicas apreciables con las no infectadas ABSCESO PANCREÁTICO, colección localizada en la que predomina el pus sobre la necrosis y proviene del interior de la glándula pancreática o de su región circundante Aparición a partir de la 4ª semana de evolución pseudoquiste pancreático infectado no tiene relación directa con los momentos críticos de la PA Existe una reducción significativa de la mortalidad establecer como CRITERIO OPERATORIO de la PA grave la demostración de IPS

Absceso pancreático complicación más tardía mucho menos frecuente que la NPI gravedad menor mejor respuesta al drenaje quirúrgico Resumiendo, IPS es tributaria de tratamiento quirúrgico (tan pronto como sea diagnosticada) en sus tres formas de presentación: § NPI § Absceso § Pseudoquiste infectad

Otras complicaciones (biliares, intestinales) (tabla I) Tratamiento dependerá en cada caso de las circunstancias patológicas de su presentación Táctica y técnica quirúrgica esta bastante estandarizada

INDICACIONES PA de origen biliar siempre existe indicación para el tratamiento etiológico: el de la litiasis biliar Otras causas para la indicación quirúrgica: duda diagnóstica en abdomen agudo colecistitis aguda complicada simultánea ictericia obstructiva con o sin colangitis no resuelta por CPRE complicaciones locales por afectación de otros órganos necrosis infectada absceso pancreático

ESTRATEGIA QUIRÚRGICA: TÁCTICA Y TÉCNICA Decidida la intervención quirúrgica para el tratamiento de la necrosis infectada § distintas opciones terapéuticas § estrategia quirúrgica es la misma § objetivos de la cirugía deben ser ambiciosos (tabla II) § el principal debe ser conseguir todo ello en una sóla intervención quirúrgica TABLA II OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA – Eliminar causa: colecistectomía y drenaje biliar. – Tratar lesiones asociadas: colon, duodeno. – Eliminar líquido y tejidos necróticos: necrosectomía. – Evitar resecciones pancreáticas. – Frenar progresión de la infección: lavado y drenaje. – Yeyunostomía alimentación.

ESTRATEGIA QUIRÚRGICA: TÁCTICA Y Incisión TÉCNICA subcostal si se piensa elegir la laparostomía como método de drenaje media si se piensa utilizar el lavado contínuo acorde con localización predominante de lesiones en TC previa Colecistectomía y exploración de la VBP si fuese necesaria Exponer la celda pancreática en su totalidad abriendo el epiplón gastro-hepático y el gastro-cólico facilita un acceso cómodo al páncreas y tejidos peripancreáticos imprescindible para una buena necrosectomía exponer zonas de expansión de líquido y necrosis gotieras paracólicas fosas renales raíz de mesenterio

ESTRATEGIA QUIRÚRGICA: TÁCTICA Y TÉCNICA disección roma-digital es la forma más conveniente de eliminar zonas necróticas sin lesionar vasos evitar resecciones pancreáticas si no son absolutamente imprescindibles tras necrosectomía lavado con suero fisiológico o povidona yodada 1/6 (eliminación de residuos tisulares infectados) sistema de lavado-drenaje cerrado (dos drenajes) 2 -3 semanas catéter de yeyunostomía de alimentación iniciarlala más precozmente posible

ESTRATEGIA QUIRÚRGICA: TÁCTICA Y TÉCNICA manejo por medio de laparostomía Preferible con gran cantidad de tejido peripancreático afectado estadios precoces de la enfermedad no es fácil discriminar lo que va a ser viable se presumen reintervenciones precoces 30 -40% de enfermos precisarán de reintervención programada mediante controles de TC para detectar nueva necrosis antes que se produzca deterioro clínico un tratamiento más conservador de la necrosis infectada utilizando el drenaje percutáneo guiado por TC

ESTRATEGIA QUIRÚRGICA: TÁCTICA Y TÉCNICA PA biliar grave, la colecistectomía precoz agrava la mortalidad favorece la sobreinfección de la necrosis pancreática Realizarse tras la cicatrización de las zonas de necrosis desaparecida la sintomatología clínica y el síndrome inflamatorio agudo normalizada la TC de control PA biliar grave beneficio evidente con la utilización de la CPRE y E. E. en las primeras 72 h siguientes al ingreso morbilidad (18%) y mortalidad (4%) inferiores tratados de forma tradicional morbilidad 61% y mortalidad 24%

EVOLUCIÓN Y RESULTADOS Mortalidad 10% en PA Complicaciones graves y complicadas infección (21%) fístula pancreática (27%) Morbilidad cercana al 80% fístula intestinal (23%) Estancia hospitalaria media cercana a los 60 días para hemorragia (21%) las PA con complicaciones infecciosas Reintervenciones 30 -60%