TRATAMIENTO HAP Natalia Tamayo A Cardiloga Ecocardiografista CLASIFICACIN

TRATAMIENTO HAP Natalia Tamayo A. Cardióloga Ecocardiografista

CLASIFICACIÓN GRUPO 1 Hipertensión arterial pulmonar GRUPO 2 Cardiopatía izquierda GRUPO 3 Enfermedad pulmonar e hipoxia GRUPO 4 Tromboembólica crónica y obstrucción AP GRUPO 5 Multifactorial, mecanismo no claro

HAP GRUPO 1 I. Hipertensión arterial pulmonar 1. 1 Idiopatica 1. 2 Hereditaria 1. 3 Inducida por drogas 1. 4 Asociada con: 1. 4. 1 Enfermedades del tejido conectivo 1. 4. 2 Infección VIH 1. 4. 3 Hipertensión portal 1. 4. 4 Cardiopatía congénitas 1. 4. 5 Esquistosomiasis. I´Enfermedad veno-oclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar I´´Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

Objetivos del tratamiento Ausencia de síntomas con la actividad física rutinaria Retrasar la progresión de la enfermedad Mejorar la calidad de vida y supervivencia

Clase funcional OMS Clase I • Actividad fisica rutinaria sin síntomas Clase II • Actividad fisica rutinaria causa disnea, fatiga, dolor torácico o sincope Clase III • Disnea con menos que la actividad física rutinaria Clase IV • Disnea en reposo que se incrementa con cualquier actividad física

85% Supervivencia % 80% No, riesgo 61% Supervivencia 30% Supervivencia Tiempo, meses CHEST 2015; 148(4): 1043 - 1054

Endotelina Prostaciclina Óxido nítrico Antagonistas R endotelina Oxido nitrico Inhibidores PDE 5 Derivados prostaciclina

Antagonistas endotelina Droga Estudio No. Duración Terapia Resultado Ambrisentan ARIES I 201 12 No TC 6 min ARIESII 192 12 No TC 6 min Clínico S-35 I 32 12 No TC 6 min Clínico BREATHEI 213 16 No TC 6 min Clínico EARLY* 185 24 N/Sildenafil Clínico RVP BREATHE 5 54 12 No TC 6 min RVP COMPASS 2* 334 99 Sildenafil TC 6 min NT-pro. BNP SERAPHIN 742 115 S/N/I Clínico Bosentan Macitentan

Inhibidores PD 5 Droga Estudio No. Duración Terapia Resultado Rociguat PATENT* 443 12 No/B/P TC 6 min Hemodinamia PATENT-P 30 18 Sildenafil EA serios SUPER 277 12 No TC 6 min Clínico NO PACES* 264 16 Epoprostenol TC 6 min Clínico/Hemodin amia PFIZER IVERSEN 103 20 12 12 Bosentan TC 6 min NO Tadalafil PHIRST* 405 16 N/Bosentan TC 6 min Cínico Vardenafil EVALUATION 66 12 NO TC 6 min Cínico Sildenafil

Agonistas prostaciclina Droga Estudio No. Duración Terapia Resultado Beraprost ALPHABET 130 12 No TC 6 min , NO Hemodinamia Epoprostenol Barst 81 12 No TC 6 min , Hemodinamia y supervivencia Iloprost AIR 203 12 No TC 6 min CF Hemodinamia COMBI* 40 12 Bosentan TC 6 min/Clínico/ NO TRIUMPH-inh* 235 12 Bosentan Sildenafil TC 6 min Clínico NO PO-Freedom C 1** 354 16 A endotelina TC 6 min NO Inh PD 5 (45%) Clínico NO Phase-2 43 17 A-endotelina/ Inh PDE 5 TC 6 min NO RVP GRIPHON* 1156 74 A-endotelina/ Inh PDE 5 Cínico Treprostinil Selexipag

Monoterapia Secuencial Combinada

HISTÓRICO DE ESTUDIOS Monoterapia y/o secuencial Morbilidad/mortalidad Combinación

SERAPHIN N = 742, 87% (idiopática, Macitentan monoterapia o terapia secuencial asociada enf tejido conectivo) Pacientes sin evento % Clase funcional II-III PAPm 55 mm. Hg, RVP 12. 5 UW, IC 2, 3 L/min/m 2 45% 64% otro medicamento (sildenafil) Duración, meses Muerte o progresión de la enfermedad

GRIPHON Selexipag monoterapia o terapia secuencial N=1156, NYHA II-III 98% Pacientes sin evento % Idiopática, hereditaria, CC 47% terapia previa 15% antagonistas endotelina, 25% ihibidores PDE 5, ambos 33% ninguno 20% Duración, meses

AMBITION Ambrisentan + tadalafil vs tadalafil Pacientes sin evento % Ambrisentan + tadalafil vs ambrisentan Duración, semanas

Riesgo Determinante Mortalidad 1 a Bajo <5% Intermedio 5 -10% Alto >10% Falla derecha - Progresión Sx - lenta rápida Sincope - ocasional Repetitivo NYHA CF I-II - + III IV Caminata 6` >440 m 165 -440 m <165 m VO 2 ml/kg/m >15 11 -15 <11 BNPpg/m. L <50 50 -300 >300 NT-BNP <300 300 -1400 >1400 Área aurícula <18 cm 2 18 -26 cm 2 >26 cm 2 mínimo presente 2 -2. 4/8 -14 <2/>14 Derrame P. IC /PAD >2, 5/<8

Hipertensión arterial pulmonar confirmada Manejo incial Calcioantagonistas + Prueba vasoreactividad No vasoreactivos Alto CFIV Bajo-Intermedio CFII-III Monoterapia Previamente tratados Combinada- EV Indecuada respuesta Terapia doble triple Indecuada respuesta Considerar transplante

Conclusión Comprensión de la fisiopatología de la HAP ha permitido el desarrollo de terapias específicas Modulación 3 vías: óxido nítrico, prostaciclicna y endotelina Terapia combinada retarda la progresión de la enfermedad y morbimortalidad Diangóstico temprano y manejo agresivo