Tratamiento farmacolgico en la Diabetes tipo 2 C

Tratamiento farmacológico en la Diabetes tipo 2 C. S. Miranda Oeste Enero - 2013 Verónica Rojas Residente de 2 do año MFy. C

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Hiperglucemia crónica Resistencia a la Insulina • Dieta, ejercicio físico, fármacos Déficit de secreción de Insulina • Fármacos 4

Objetivos de Control Metabólico ˂6, 5 Hb. A 1 C ˂7, 5 Hb. A 1 C 5 • Primeras fases de la enfermedad • Sin complicaciones • Con complicaciones, comorbilidades, riesgo de hipoglucemia • Edad avanzada Control Estricto logra prevención Control Estricto aumenta la mortalidad

… tratar otros factores de riesgo cardiovascular • Obesidad • Tabaquismo • Dislipidemia • Hipertensión arterial 6

Objetivos de Control Metabólico Escalonamiento Terapéutico Elección farmacológica 7

Elección farmacológica Ø Ø Ø Ø Ø 8 Potencia en reducir Hb. A 1 C Riesgo de hipoglucemia Grado de control previo Peso Dislipidemia Complicaciones Glicemia basal o prandial Efectos adversos Tolerancia Costo

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Primer Escalón METFORMINA ü ü ü ü ü 11 Mecanismo de acción Ø Hepático y Periférico Tolerancia : Titulación Ø Mitad 850 – 1000 mg cada 12 horas Ø Dosis máxima eficaz Riesgo de hipoglucemia Ø NO Aumento de Peso Ø NO Ventajas Ø Eficacia: CV Desventajas Ø Efectos GI Contraindicaciones Ø Insuficiencias Costo Ø Bajo

Primer Escalón Intolerancia a Metformina 1. Sulfonilureas 2. Inhibidores DPP - 4 3. Glinidas 4. Glitazonas 5. Inhibidores de las disacaridasas 6. Insulina basal 12

Sulfonilureas Mecanismo de acción • Secretagogo potente • ¡Cuidado! Ventajas • Complicaciones Microvasculares • Experiencia, eficacia Desventajas Contraindicaciones 13 • Hipoglucemia (duración) • Aumento de peso • Insuficiencia renal , hepática • Alergias

Sulfonilureas • Riesgo de hipoglucemia moderada: • Gliclazida o glimepiride. • Evitar glibenclamida o clorpropamida. • Prescripción: • Dosis bajas por las mañanas luego ir aumentando. • 30 min antes de las comidas • No dejar de comer • Máxima dosis 3 v/d 14

Primer Escalón Intolerancia a Metformina Sulfonilureas Inhibidores DPP - 4 Glinidas Glitazonas Inhibidores de disacaridasas Insulina basal 15

Vildagliptina, Saxagliptina, Sitagliptina, linagliptina Mínimo riesgo de hipoglucemia, no aumenta de peso No cuenta con estudios a largo plazo, precio elevado. 16

Glinidas • Similar a las SU. • Repaglinida • Nateglinida Mecanismo de acción 17 • Insuficiencia renal moderada • Glucosa post prandial • Hipoglucemia • Aumento de peso • Gemfibrocilo Ventajas Desventajas

Thiazolidinedionas Características principales • Eficacia máxima a las 10 – 12 semanas • Potencia es similar a las SU y metformina Efecto más duradero • No hipoglucemias, mejora el perfil lipídico • En insuficiencia renal moderada Aumento de peso, edemas, Fracturas, ICC • Cardiopatía isquémica (Rosi), Cáncer de vejiga (Pio) • Contraindicado: ICC, Cardiopatía isquémica, Insuficiencia vascular 18

EMA Suspende su comercialización Ventajas menores a riesgos 19 FDA Farmacovigilancia Datos no definitivos

Inhibidores de Alfa glucosidasa • No hipoglucemia ni aumento de peso • Reducen glucemia post prandial. • Reducen la mortalidad y complicaciones CV. Ventajas 20 Desventajas • Efectos GI • Poca eficacia en dieta baja en HC. • Insuficiencia renal • Enfermedades intestinales Contraindicaciones

Primer Escalón Intolerancia a Metformina Sulfonilureas Inhibidores DPP - 4 Glinidas Glitazonas Inhibidores de disacaridasas Insulina basal 21 Contraindicaciones a los ADO

Primer Escalón Hb. A 1 c ˃ 8, 5%

Primer Escalón Hb. A 1 c ˃ 8, 5% Asintomático Metformina Tratamiento Combinado Sintomático Insulina

ØNo se alcanza el objetivo en 3 meses. ØHay deterioro o evolución. Segundo Escalón: Doble terapia 24

Segundo Escalón 25

Metformina + SU o Glinida Sulfonilureas 26 Glinidas Más estudiada Dietas irregulares Eficacia y Seguridad Insuficiencia renal (Repaglinida)

Metformina + DPP - 4 GLP - 1 Efecto más intenso No son menore s que las SU ¿Seguridad, evolución? 27 Mejoran HB, GP, GB. Mejoran algun os factores CV.

Agonistas GLP - 1 • “Glucagon like peptide” : Incretina • Funciones: • Estimulan secreción de insulina • Inhiben la secreción de glucagon • Demoran el vaciamiento gástrico • Vida media corta • Inhibidos por DPP - 4 28

AGONISTAS GLP - 1 Exenatide Liraglutida Duración del efecto 6 h Duración: 10 – 14 h Disminuye Hb. A 1 c: 0, 8 – 1% Disminuye la Hb. A 1 c: 1, 5% Vía SC 2 veces al día Disminuye 4 – 5 kg Intolerancia digestiva 29 Vía SC 1 vez al día Disminuye 5 kg Menos molestias digestivas

Ventajas • No hipoglucemia • Disminución de peso • ¿Célula B? • ¿Cardioprotector? 30 Desventajas • Gastrointestinales • Pancreatitis • Subcutáneos • ¿A largo plazo? Contraindicaciones • Insuficiencia renal • Enfermedad gastrointestinal

Segundo Escalón 31

Metformina + Glitazonas Mejoran la sensibilidad a la Insulina 32 Pacientes con glucemia post prandial controlada Glucemia basal alterada a pesar de metformina

Metformina + Insulina Basal Ventaja: Seguridad y Eficacia Indicación: Control post prandial sin control metabólico 33 Desventaja: Riesgo de hipoglucemia