TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DIABETES MELLITUS CENTRO MDICO

“ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES MELLITUS” CENTRO MÉDICO NACIONAL “IGNACIO GARCÍA TÉLLEZ” IMSS DR. ANTONIO CERVERA CETINA ENDOCRINÓLOGO EDUCADOR EN DIABETES

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES MELLITUS PARTE 1 ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS GENERALES l Importancia del control estricto: – – – Reduce las complicaciones microvasculares en 25% prox. Reduce todos los puntos fionales de la DM 2 en 12% aprox. ¿Reduce la macroangiopatía (ej. Cardiopatía isquémica)? Probablemente hasta 16%.

ASPECTOS GENERALES l Metas del tratamiento: – – – – Glucemia de ayuno de 100 o menor, Glucemia posprandial de 140 o menor, Hb. A 1 c de 6. 5% o menor, Colesterol total menor de 180, HDL mayor de 45 en hombres y de 35 en mujeres, LDL menor de 100, TA de 120/80 o menor.

ASPECTOS GENERALES l !!!!!MUY IMPORTANTE¡¡¡¡¡ – – – Siempre con modificaciones al estilo de vida: dieta y ejercicio, Solo con dieta se controlan menos del 20% de los pacientes de reciente diagnóstico, Todo tratamiento es individualizado.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES MELLITUS PARTE 2 FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l SULFONILUREAS. – – – Disponibles desde 1954. Actúan uniéndose en una parte del receptor de membrana K-ATPasa dependiente de voltaje en las células beta pancreáticas. Evitan la entrada de K a la célula. Esto despolariza la membrana con apertura de canales de Ca. La entrada de Ca libera los gránulos de insulina almacenados.

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l SULFONILUREAS. – – – Eficacia: disminuyen la glucemia de ayuno en 60 -70 mg%, la Hb. A 1 c en 1. 5 -2%, 25% responden bien de entrada solo a ellas. El 10 -20% responden pobremente y 50 -60% responden parcialmente. La falla secundaria es de 10% anual.

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES GENER. NOMBRE PICO DURACIÓN (h) METAB. EXCRECIÓN RENAL PRIMERA CLORPROPAMIDA 2 -7 60 HEPÁTICO SÍ PRIMERA TOLBUTAMIDA 3 -4 6 -12 HEPÁTICO MUY POCO SEGUNDA GLIPIZIDA 1 -3 12 -24 HEPÁTICO SÍ SEGUNDA GLIBENCLAMIDA 2 -6 12 -24 HEPÁTICO SÍ TERCERA GLIMEPIRIDA 2 -3 16 -24 HEPÁTICO SÍ

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l SULFONILUREAS. – Otros efectos: l l – – Disminución leve de triglicéridos, Aumento de peso, de 2 a 5 kg. , Afectan el preacondicionamiento isquémico miocárdico, Principales efectos adversos: hipoglucemia, hiponatremia (clorpropamida). Indicaciones: Monoterapia y combinado con todos excepto secretagogos no SU. Contraindicaciones: Falla renal o hepática.

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l BIGUANIDAS. – – – Metformina disponible desde 1995, fenformina eliminada del mercado en 1976. No se conoce el mecanismo exacto de acción. Mejoran la sensibilidad hepática y muscular a la insulina: disminuye la hiperinsulinemia, a oxidación de FFA y la glucogenólisis. Aumenta la oxidación de la glucosa, la unión de la insulina a sus receptores, la cantidad de GLUT-1 y GLUT-4 en la membrana, la síntesis de glucógeno.

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l BIGUANIDAS. – – – Eficacia: Disminuye la glucosa de ayuno en 60 -70 mg%, la Hb. A 1 c en 1. 5 -2%. Solo 25% de los pacientes son buenos respondedores de entrada. Los niveles de descenso de la glucosa, al igual que con SU, correlacionan con la glucosa de base previa al tratamiento.

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l BIGUANIDAS. – – – Otros efectos: Disminuye triglicéridos y LDL en 1015%, disminuye colesterol total en 10%, aumenta ligeramente HDL, disminuye factores procoagulantes, Disminuye o no modifica el peso, Efectos adversos: acidosis láctica (muy rara), gastrointestinales hasta en 50% de los pacientes, hipoglucemia si se consume alcohol en exceso.

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l BIGUANIDAS. – – – Su tiempo pico es de 2 -3 h, la duración de hasta más de 3 -4 semanas, su metabolismo hepático es insignificante, se excreta hasta 90% inalterado pro la orina. Indicaciones: monoterapia, combinada con todos los demás. Contraindicaciones: falla renal (creatinina sérica de 1. 5 en varones y 1. 4 en mujeres), patologías que cursen con acidosis láctica o hipoperfusión.

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l INHIBIDORES DE α-GLUCOSIDASAS. – – – La acarbosa está disponible desde 1996. La voglibosa está en estudio. Inhibe competitivamente y de forma reversible la enzima del borde en cepillo de la mucosa intestinal que se encarga de digerir los carbohidratos complejos y disacáridos, La falta de digestión de los mismos evita su absorción.

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l INHIBIDORES DE α-GLUCOSIDASAS. – – Eficacia: Como monoterapia disminuye la glucosa de ayuno en 25 -30 mg%, pero es mucho más efectivo en la glucosa posprandial, disminuye Hb. A 1 c en 0. 7 -1%. Disminuye ligeramente los triglicéridos.

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES NOMBRE PICO (h) DURACIÓN METABOLISMO (h) EXCRECIÓN RENAL ACARBOSA 1 -2 4 INTESTINAL SÍ MIGLITOL 2 -3 4 INTESTINAL SÍ

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l INHIBIDORES DE α-GLUCOSIDASAS. – – Efectos adversos: flatulencia, diarrea, elevación de enzimas hepáticas (raro), inhiben la absorción de hierro. La hipoglucemia debe tratarse con dextrosa. Deben ingerirse con el primer bocado de alimento. Indicado como monoterapia o combinado con todos los demás. Contraindicado en enfermedades con malabsorción, cirrosis hepática, creatinina de 2 ó más, síndrome de intestino irritable.

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l TIAZOLIDINEDIONAS. – – La troglitazona se lanzó al mercado en 1997, se retiró por hepatotoxicidad importante en el 2000. Se unen al receptor nuclear gamma activado por el proliferador del peroxisoma (PPAR-γ). Este receptor se une a elementos del DNA que regulan el metabolismo de carbohidratos y lípidos. Mejoran la sensibilidad periférica a la insulina, disminuyen la hiperinsulinemia.

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l TIAZOLIDINEDIONAS. – – Pueden prolongar la vida de la célula beta. Eficacia: es equivalente a SU y metformina. Hasta 25% de los pacientes tiene falla primaria. Otros efectos: disminuyen triglicéridos en 10 -20%, aumenta HDL en 5 a 10%, disminuyen un poco la presión arterial, mejoran la fibrinolisis y tienen un importante efecto antiateroscleroso.

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES NOMBRE PICO DURACIÓN METAB. EXCRECIÓN RENAL PIOGLITAZONA 1 -2 MÁS DE 3 -4 HEPÁTICO SEM NO ROSIGLITAZONA 1 -2 MÁS DE 3 -4 HEPÁTICO SEM NO

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l TIAZOLIDINEDIONAS. – – – Como efectos adversos: aumento de peso, por aumento de la grasa subcutánea y disminución de la visceral, edema sobre todo en su uso con insulina, elevación de enzimas hepáticas (raro). Indicado: monoterapia, o combinado con los demás (solo la pioglitazona se ha probado con insulina), Contraindicaciones: falla hepática, con cuidado en ICC, puede restar efecto a anticonceptivos orales.

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l SECRETAGOGOS NO SU. – – Disponibles repaglinida (derivado del ácido benzoico) y nateglinida (derivado de la fenilalanina). Se unen al mismo receptor de las SU, pero en otra subunidad, de tal forma que su efecto es más corto y directamente proporcional a la glucemia. Su efecto es más importante en la glucosa pospandial. Eficacia similar a SU, disminuyen Hb. A 1 c en 1. 4%.

FAMILIAS DE FÁRMACOS ORALES l SECRETAGOGOS NO SU. – – – La repaglinida tiene un tiempo pico de 1 h, duración de 4 -6 h, se metaboliza en el hígado y no se excreta por la orina. No se han observado otros efectos. Principal efecto adverso es la hipoglucemia en menor frecuencia que las SU. Indicado como monoterapia o en combinación con metformina. Debe usarse con precaución en personas con insuficiencia hepática.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES MELLITUS PARTE 3 CONCLUSIONES DE LOS FÁRMACOS ORALES

CONCLUSIONES DE LOS FÁRMACOS ORALES l MONOTERAPIA: – – – A los 3 años de diagnóstico solo 50% de los pacientes están controlados con un solo fármaco, a los 9 años solo 25%. Como monoterapia todos disminuyen la Hb. A 1 c entre 0. 8 y 2%, siendo más efectivas la metformina y las SU y menos efectiva la acarbosa. Los únicos afectando la hiperglucemia posprandial son las netiglinidas y la acarbosa, los demás afectan la glucemia de ayuno.

CONCLUSIONES DE LOS FÁRMACOS ORALES l MONOTERAPIA: – – – Las SU son ideales en el paciente diabético no obeso, con deterioro evidente de la secreción de insulina. La metformina en el paciente diabético de reciente diagnóstico, obeso, con dislipidemia. La acarbosa no es recomendada como monoterapia, es un buen indicador del cumplimiento de la dieta.

CONCLUSIONES DE LOS FÁRMACOS ORALES l MONOTERAPIA: – – Las tiazolidinedionas son menos efectivas que la metformina y más caras por lo que debe reservarse la monoterapia a casos especiales como diagnóstico reciente, obesidad y dislipidemia con buena reserva pancreática. Las metiglinidas no se recomiendan como monoterapia, son útiles en pacientes con horario variable de alimentos.

CONCLUSIONES DE LOS FÁRMACOS ORALES l TERAPIA COMBINADA. – – – Las combinaciones más populares son SU con MTF, MTF con TZD y SU con TZD. El uso de terapias combinadas disminuye las dosis de cada fármaco con menor presencia de efectos adversos. El uso de fármacos e insulina puede ayudar a disminuir las dosis de insulina.

CONCLUSIONES DE LOS FÁRMACOS ORALES l TERAPIA COMBINADA. – – – Todas las combinaciones han demostrado sinergia en reducir la Hb. A 1 c. No hay evidencia de que una combinación específica es más efectiva que otra para obtener mejor control o prevenir complicaciones a largo plazo. Las combinaciones deben de hacerse con fármacos de mecanismos de acción diferentes.

REGLA DE SMITH SOBRE LA AUTODESTRUCCIÓN: El paciente que más necesita escuchar consejos sobre salud es el paciente menos receptivo a dichos consejos.