Tratamiento del cncer de crvix localizado y localmente

Tratamiento del cáncer de cérvix localizado y localmente avanzado: ¿algo ha cambiado? Nuria Lainez Complejo Hospitalario de Navarra

Importancia de la estadificación • Estadios precoces – IA 1, IA 2, IB 1, IIA 1 – Tratamiento quirúrgico • Estadios localmente avanzados – IB 2, IIA 2, III y IVA – Tratamiento QT+RT

Importancia de la estadificación • Estadios precoces – IA 1, IA 2, IB 1, IIA 1 – Tratamiento quirúrgico • Estadios localmente avanzados – IB 2, IIA 2, III y IVA – Tratamiento QT+RT

Estadios precoces: Manejo quirúrgico • Ventajas del tratamiento quirúrgico en estadíos precoces – Permite la conservación de la función ovárica – Mantiene una vagina más funcional – Facilita el conocimiento de los factores pronósticos anatomopatológicos • Riesgo de afectación ganglionar pélvica – IB 11, 5 -21, 7% – IIA 10 -26, 7% – IIB 28, 6 a 43, 4%

Estadios precoces: Manejo quirúrgico • Ganglio centinela Wu Y et al. Molecular and Clinical Oncology 1: 1025 -30, 2013

¿Qué ha cambiado en cuanto al tratamiento quirúrgico? • Ganglio centinela

Papel del PET/TC • Metanálisis de 41 estudios detección G Sensibilidad Especificidad TAC 50% 92% RM 56% 91% PET 82% 95% Oldan JD et al. Obstetrical and Gynecological Survey 71, 9 2016 545 -56

Papel del PET/TC

¿Tratamiento adyuvante? ¿a quién? ¿Cómo? • Alto riesgo de recidiva – Márgenes quirúrgicos positivos o – Afectación ganglionar o – Afectación parametrial microscópica • Riesgo intermedio de recidiva (al menos 2 factores) – Tumores > 4 cm – Infiltración > 1/3 del estroma – Infiltración linfovascular • Bajo riesgo de recaída – Ausencia de los criterios anteriores

Ganglios negativos y riesgo intermedio: RT GOG 92 Criterios de Inclusión • EIB tras IQ • Riesgo intermedio ( al menos dos factores) • Invasión estromal > 1/3 • infiltracion linfovascular • Tumor cervical > 4 cm (N=277) A L E A T O R I Z A C I Ó N (N=137) RT x 5 s (N=140) Control Sedlis A et al Gynecol Oncol 1999; 73: 177– 183.

Ganglios negativos y riesgo intermedio: RT – GOG 92 • A dos años – SLE » 88% RT » 79% control • Up date a 12 años P =0, 009 P =0, 074 Rotman M et al Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. , 65, 1, 169– 176, 2006

“Randomized Phase III Clinical Trial of Adjuvant RT Vs QT/RT in Intermediate Risk, Stage I/IIA Cervical Cancer Treated With Initial Radical Hysterectomy and Pelvic Lymphadenectomy GOG 263” Criterios inclusión: • Ca cervix E I-IIA tratado con HT + LN pélvica • Invasión estromal profunda o afectación linfovascular • Se excluye infiltración parametrial, G(+) o márgenes positivos

Ganglios negativos y riesgo intermedio: ¿QT?

Pacientes alto riesgo con G +: GOG 109 Criterios de Inclusión • EIA 2, IB y IIA tras IQ • Alto riesgo • G (+) • Márgenes (+) • Infiltración parametrial (N=268) A L E A T O R I Z A C I Ó N RT x 5 s RT + QT (CDDP + 5 FU)

Pacientes alto riesgo con G +: GOG 109

Pacientes con G +: ¿QT adyuvante? Chemotherapy and Pelvic Radiation Therapy With or Without Additional Chemotherapy in Treating Patients With High-Risk Early -Stage Cervical Cancer After Radical Hysterectomy

Importancia de la estadificación • Estadios precoces – IA 1, IA 2, IB 1, IIA 1 – Tratamiento quirúrgico • Estadios localmente avanzados – IB 2, IIA 2, III y IVA – Tratamiento QT+RT

Estadios localmente avanzados : QT/RT

Estadios localmente avanzados: Meta-análisis J Clin Oncol 2008; 26: 5802 -12

Estadios localmente avanzados: CDDP vs no CDDP

Estadios localmente avanzados: CDDP vs dobletes

Estadios localmente avanzados: CDDP vs dobletes

Estadios localmente avanzados: CDDP vs no CDDP

Estadios localmente avanzados: Pacientes “unfit” CDDP • Carboplatino

Estadios localmente avanzados: papel de los agentes biológicos

Tratamiento adyuvante QT Criterios de Inclusión • E IIB a IV A • Al menos una lesión medible • No afectación paraaórtica • IK ≥ 70% n (N=515) A L E A T O R I Z A C I Ó N (n=260) Gem+CDDP + RT x 6 s CDDP 50 mg/m 2 d 1 + Gem 1000 mg/m 2 día 1 y 8 x 2 c (n=255) CDDP + RT x 6 s Objetivos: ¨ Primario: SLP a 3 años ¨ Secundarios: SG, TTP, TRR Dueñas Gonzalez et al. J Clin Oncol 2011; 29: 13; 1678 -85

Tratamiento adyuvante QT

Tratamiento adyuvante QT: OUTBACK Trial Criterios de Inclusión • E IB (G+), IB 2, IIIB o IVA • ECOG 0 -2 • AP de ca escamoso, adenoca o ca adenoescamoso n (N=780) A L E A T O R I Z A C I Ó N CDDP + RT x 5 s Carbo AUC 5 + Taxol 155 mg/m 2 x 4 c CDDP + RT x 5 s Objetivos: ¨ Primario: SG a 3 y 5 años de aleatorización ¨ Secundarios: SLP, RR, toxicidad aguda y a largo plazo, patrón de recaída, QL ACTRN 12610000732088

Neoadyuvancia: QT IQ vs RT

Tratamiento neoadyuvante: EORTC 55994 Criterios de Inclusión: • E IB 2, II A > 4 cm o IIB • ECOG 0 -2 • AP de ca escamoso, adenoca o adenoescamoso n (N=686) Objetivos: ¨ Primario: SG ¨ Secundarios: SLP, toxicidad, QL A L E A T O R I Z A C I Ó N (N=343) 3 ciclos de QT basada en CDDP (N=343) CDDP + RT x 5 s Cirugía

Neoadyuvancia: QT IQ vs IQ

Neoadyuvancia: QT RT vs RT

Tratamiento neoadyuvante: INTERLACE Trial Criterios de Inclusión • E IB 2 a IVA (excepto IIIA) • EIB 1 G (+) • ECOG 0 -1 • AP de ca escamoso, adenoca o ca adenoescamoso n (N=770) A L E A T O R I Z A C I Ó N Carbo + Taxol semanal x 6 c CDDP + RT x 5 s Objetivos: ¨ Primario: SG a 5 años de aleatorización ¨ Secundarios: SLP, toxicidad, patrón de recaída, QL NCT 01566240

Conclusiones • Cáncer de cérvix estadíos precoces tratamiento de elección quirúrgico – Pacientes de bajo riesgo no tratamiento adyuvante – Pacientes de riesgo intermedio adyuvancia RT – Pacientes de alto riesgo adyuvancia RT+ QT • Pacientes con estadios localmente avanzados tratamiento QT + RT concomitante • Pendientes resultados de estudios en marcha para valorar el beneficio de la QT adyuvante y/o neoadyuvante • Pendiente de valoración en estudios fase 3 de nuevos agentes biológicos

Gracias!!