TRATAMIENTO DE LA EPOC QU HAN DEMOSTRADO LAS

TRATAMIENTO DE LA EPOC: QUÉ HAN DEMOSTRADO LAS DIFERENTES OPCIONES NOEMÍ VILLEN ROMERO FAP

Ciclo evolutivo de algunos tratamientos farmacológicos: EPOC Ruido en la evaluación Aparición de me

Novedades en las guías 2017 GOLD: Las decisiones terapéuticas ya no se apoyan en

Algoritmo del tratamiento farmacológico EPOC estable GOLD 2017 GRUPO A Exacerbaciones Síntomas GRUPO B

Aparición de nuevos fármacos para la EPOC LABA Salmeterol; Formoterol; Indacaterol; Olodaterol LAMA Tiotropio;

ü ¿La población incluida en los estudios se ajusta a los subgrupos de tratamiento

Variables de eficacia y su relevancia clínica Diferencia clínicamente relevante Variables de eficacia Función

Asociación a dosis fijas LABA/LAMA vs BD: diseño Glicopirronio/ indacaterol Producto Estudios Población estudiada

Asociación a dosis fijas LABA/LAMA vs placebo: resultados Glicopirronio/ indacaterol Umeclidinio/ vilanterol Aclidinio/ formoterol

Asociación a dosis fijas LABA/LAMA vs BD: resultados Glicopirronio/ indacaterol FEV 1 valle Disnea

Asociación a dosis fijas LABA/LAMA vs LABA+LAMA: resultados Glicopirronio/ indacaterol Umeclidinio/ vilanterol Aclidinio/ formoterol

Asociación a dosis fijas LABA+LAMA vs LABA+CI: diseño Glicopirronio/ indacaterol Producto Estudios Población estudiada

Evidencias científicas de las asociaciones a dosis fijas fixes LABA+LAMA vs LABA+CI: resultados Glicopirronio

Asociaciones a dosis fijas LABA+LAMA o LABA+CI • Estudio FLAME 52 semanas, no inferioridad

Conclusiones o Novedades en las guías 2017: • Intensificación de tratamientos (GOLD, Ges. EPOC).

Consecuencias en el sistema sanitario de los nuevos broncodilatadores EPOC • Beneficios marginales •

Muchas gracias Noemí Villén nvillenr. bcn. ics@gencat. cat Agradecimientos: Ester Amado y Amelia Troncoso

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TRATAMIENTO DE LA EPOC: QUÉ HAN DEMOSTRADO LAS DIFERENTES OPCIONES NOEMÍ VILLEN ROMERO FAP Ámbito de Atención Primaria de Barcelona Ciudad. Institut Català de la Salut (ICS)

Ciclo evolutivo de algunos tratamientos farmacológicos: EPOC Ruido en la evaluación Aparición de me too y combinaciones 2008 Posicionar medicamento y expectativas UPLIFE: expectativas no cumplidas 2003 Tiotropio: medicamento disruptivo con expectativas elevadas Patrón terapéutico sin novedades terapéuticas Noemí Villen Romero

Novedades en las guías 2017 GOLD: Las decisiones terapéuticas ya no se apoyan en las pruebas espirométricas Ges. EPOC: Las decisiones terapéuticas se apoyan en las pruebas espirométricas Noemí Villen Romero

Algoritmo del tratamiento farmacológico EPOC estable GOLD 2017 GRUPO A Exacerbaciones Síntomas GRUPO B 0 -1 exacerbación/año (sin ingreso hospitalario) Bajo nivel de síntomas Alto nivel de síntomas GRUPO C GRUPO D ≥ 2 exacerbaciones/año o ≥ 1 hospitalización por exacerbación Bajo nivel de síntomas Alto nivel de síntomas CESE HÁBITO TABÁQUICO, PROGRAMA DE EDUCACIÓN TERAPÉUTICA ESTRUCTURADO, ACTIVIDAD FÍSICA, VACUNACIÓN Tratamiento de elección Tratamiento alternativo SABA o SAMA o LABA o LAMA o LABA + LAMA (si disnea severa) LABA + LAMA (preferible a LABA) LABA + LAMA o CI + LABA (asma-EPOC) CI + LABA + LAMA Noemí Villen Romero

Aparición de nuevos fármacos para la EPOC LABA Salmeterol; Formoterol; Indacaterol; Olodaterol LAMA Tiotropio; Aclidinio; Glicopirronio; Umeclidinio LABA/LAMA LABA/CI LABA/LAMA/CI Indacaterol/glicopirronio; Vilanterol/Umeclidini; Formoterol/Aclidinio; Olodaterol/Tiotropio Salmeterol/fluticasona; Formoterol/Budesonida; Formoterol/Beclometasona; Vilanterol/fluticasona Beclometasona/Formoterol/Glicopirronio* *Autorizado por EMA Noemí Villen Romero

ü ¿La población incluida en los estudios se ajusta a los subgrupos de tratamiento que recogen las GPC? ü ¿Las asociaciones contribuyen a mejorar la utilización de estos fármacos para la EPOC? Noemí Villen Romero

Variables de eficacia y su relevancia clínica Diferencia clínicamente relevante Variables de eficacia Función pulmonar Disnea Calidad de vida FEV 1 valle TDI (Índice transicional de disnea) SGRQ (St. George’s Respiratori Questionnarie) 100 -120 ml 1 unidad (Escala: -9 a +9) 4 puntos (Escala: 0 -100) Reagudizaciones Reducción riesgo relativo Nº reagud paciente/año 20% 1 Hospitalizaciones Reducción riesgo relativo 20% Mortalidad Reducción riesgo relativo 15% National Clinical Guideline Centre. (2010) Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. London: National Clinical Guideline Centre. Available from: http: //guidance. nice. org. uk/CG 101/Guidance/pdf/English Noemí Villen Romero

Asociación a dosis fijas LABA/LAMA vs BD: diseño Glicopirronio/ indacaterol Producto Estudios Población estudiada Pobl. excl. Ultibro, Xoterna, Ulunar Umeclidinio/ vilanterol Anoro SHINE (26 s) QUANTIFY (26 s) SPARK (64 s) DB 2113373 (24 s) DB 2113360 (24 s) DB 2113374 (24 s) ZEP 117115 (24 s) Siler 2016 (12 s) Kalberg 2016 (12 s) GOLD: 2 (0 -64%), 3 (36 -79%), 4 (21%) GOLD: 2 (47%), 3 (43%), 4 (11%) Reag. año anterior: SHINE: 0 (75%) QUANTIFY: 0 (86%) SPARK: 1 (77%) Aclidinio/ formoterol Brimica, Duaklir Tiotropio/ olodaterol Spiolto Yanimo ACLIFORM COPD (24 s) AUGMENT COPD (24 s) LAC-MD-36 (52 s) TONADO 1/2 (52/24 s) OTEMTO 1/2 (12 s) GOLD: 2 (59%), 3 (41%) GOLD: 2 (50 -63%), 3 (34 -39%), 4 (0, 5 -11%) Reag. año anterior: 0 (70, 9%) Enfermedad CV, Asmáticos, Patología respiratoria Noemí Villen Romero

Asociación a dosis fijas LABA/LAMA vs placebo: resultados Glicopirronio/ indacaterol Umeclidinio/ vilanterol Aclidinio/ formoterol Tiotropio/ olodaterol PBO 200 ml PBO: 167 ml PBO: 130 -143 m. L PBO: 162 -166 m. L PBO 1, 1 PBO 1, 2 PBO 1, 4 PBO 1, 6 PBO -3 PBO -4, 03 PBO RD PBO -4, 67 FEV 1 valle Disnea (ITD) Calidad vida (SQGR) Reducción exacerbaciones (mod-graves) NS: No significativo; RD: Resultados discordantes - - Noemí Villen Romero

Asociación a dosis fijas LABA/LAMA vs BD: resultados Glicopirronio/ indacaterol FEV 1 valle Disnea (ITD) Calidad vida (SQGR) Reducción exacerbaciones (mod-graves) Umeclidinio/ vilanterol Aclidinio/ formoterol Tiotropio/ olodaterol PBO 200 ml GLICOP: 90 ml INDAC: 70 ml TIOTR: 60 -80 ml PBO: 167 ml UMEC: 37 -52 ml VILAN: 90 -95 ml TIOTR: 60 -112 ml PBO: 130 -143 m. L FORM: 45 -85 ml ACL: 118 ml (FEV 1 1 h) PBO: 162 -166 m. L TIOT: 50 -71 ml OLOD: 82 -88 ml PBO 1, 1 GLIC, IND: NS TIOT: 0, 51 PBO 1, 2 UMEC, VIL: NS TIOT: NS PBO 1, 4 ACL, FORM: NS PBO 1, 6 TIOT: 0, 36 -0, 59 OLOD: 0, 42 PBO -3 GLIC, IND: NS TIOT: RD PBO -4, 03 TIOTR: RD TIOT/FORMOT: NS PBO RD ACL, FORM: NS PBO -4, 67 TIOT: -1, 23; -2, 10 OLOD: -1, 69 GLICOP: 12% (0, 11 exac pac. /año) TIOTR: NS NS: No significativo; RD: Resultados discordantes - - Noemí Villen Romero

Asociación a dosis fijas LABA/LAMA vs LABA+LAMA: resultados Glicopirronio/ indacaterol Umeclidinio/ vilanterol Aclidinio/ formoterol Tiotropio/ olodaterol FEV 1 valle PBO 200 ml GLICOP: 90 ml INDAC: 70 ml TIOTR: 60 -80 ml TIOT/FORMOT: 68 ml PBO: 167 ml UMEC: 37 -52 ml VILAN: 90 -95 ml TIOTR: 60 -112 ml TIOT/FORMOT: NS PBO: 130 -143 m. L FORM: 45 -85 ml ACL: 118 ml (FEV 1 1 h) PBO: 162 -166 m. L TIOT: 50 -71 ml OLOD: 82 -88 ml Disnea (ITD) PBO 1, 1 GLIC, IND: NS TIOT: 0, 51 TIOT/FORMOT: 0, 40 PBO 1, 2 UMEC, VIL: NS TIOT/FORMOT: NS PBO 1, 4 ACL, FORM: NS PBO 1, 6 TIOT: 0, 36 -0, 59 OLOD: 0, 42 Calidad vida (SQGR) PBO -3 GLIC, IND: NS TIOT: RD TIOT/FORMOT: NS PBO -4, 03 TIOTR: RD TIOT/FORMOT: NS PBO RD ACL, FORM: NS PBO -4, 67 TIOT: -1, 23; -2, 10 OLOD: -1, 69 Reducción exacerbaciones (mod-graves) GLICOP: 12% (0, 11 exac pac. /año) TIOTR: NS TIOTR/FORMO: NS NS: No significativo; RD: Resultados discordantes - - - Noemí Villen Romero

Asociación a dosis fijas LABA+LAMA vs LABA+CI: diseño Glicopirronio/ indacaterol Producto Estudios Población estudiada Ultibro, Xoterna, Ulunar Umeclidinio/ vilanterol Anoro Aclidinio/ formoterol Brimica, Duaklir Tiotropio/ olodaterol Spiolto Yanimo ILLUMINATE (26 s) LANTERN (26 s) FLAME (52 s) Singh 2015 (12 s) DB 2114930 (12 s) DB 2114951 (12 s) AFFIRM COPD (24 s) ENERGITO (33/6 s) GOLD: 2 (34 -80%), 3 (20 -58%), 4 (8%) GOLD B, D GOLD: 2 (50 -55), 3 (45 -50%) GOLD B, D GOLD: 2 (59%), 3 (41%) GOLD B, D GOLD: 2 (72%), 3 (28%) Reag. año anterior: 0 (68%) Reag. año anterior: Sin información Reag. año anterior: ILLUMINATE: 0 (100%) Pacientes sin LANTERN: 0 (79%) reagudizaciones FLAME: 1 (81%) Pobl. Excl. Enfermedad CV, Asmáticos, Patología respiratoria Noemí Villen Romero

Evidencias científicas de las asociaciones a dosis fijas fixes LABA+LAMA vs LABA+CI: resultados Glicopirronio /indacaterol Umeclidinio/ Vilanterol Aclidinio/ Formoterol Tiotropio/ Olodaterol FEV 1 valle SALM/FLUT 75 -103 ml SALM/FLUT 82 -90 ml SALM/FLUT: NS SALM/FLUT 47 -58 ml Disnea (ITD) SALM/FLUT: 0, 76 SALM/FLUT: NS - Calidad vida (SQGR) SALM/FLUT: RD SALM/FLUT: NS - Reducción exacerbaciones (globales) SALM/FLUT: 11% 0, 44 exac pac. /año (FLAME) - - - NS: No significativo; RD: Resultados discordantes Noemí Villen Romero

Asociaciones a dosis fijas LABA+LAMA o LABA+CI • Estudio FLAME 52 semanas, no inferioridad y superioridad PACIENTES: N Engl J Med 2016; 374: 2222 -34 • Pacientes aleatorizados (3. 362) • GOLD D (75%), GOLD B (24%) • ≥ 2 Reagudizaciones mod-grave: 19% GLIC/IND respecto a SALM/FLUT reduce las exacerbaciones: • Globales un 11% (0, 44 exac paciente/año) • Mod-graves 17% (0, 21 exac paciente/año) GLIC/IND respecto a SALM/FLUT no reduce las exacerbaciones graves Disponemos de suficiente evidencia para priorizar LAMA/LABA respecto a LABA/CI en pacientes con historia de reagudizaciones Noemí Villen Romero

Conclusiones o Novedades en las guías 2017: • Intensificación de tratamientos (GOLD, Ges. EPOC). • Decisión terapéutica no basada en pruebas espirométricas (GOLD). o Los pacientes a los que van dirigidos estos medicamentos según las GPC no están representados en los ensayos clínicos de LABA/LAMA. o Resultados de eficacia frente a comparador activo: • Aunque frente a algunas variables se han observado diferencias ES, éstas no han sido clínicamente relevantes. • No han demostrado una reducción de las reagudizaciones graves. o Seguridad similar a la del grupo. Noemí Villen Romero

Consecuencias en el sistema sanitario de los nuevos broncodilatadores EPOC • Beneficios marginales • No cambian el curso de la enfermedad Médico de familia • Tensión delante de la prescripción inducida • Repercusiones en la relación con el paciente • Repercusiones en incentivos relacionados con la prescripción Paciente • Más opciones pero con mínimos beneficios • Dudas • Cada cambio implica aprender una nueva técnica inhalatoria Noemí Villen Romero

Muchas gracias Noemí Villén nvillenr. bcn. ics@gencat. cat Agradecimientos: Ester Amado y Amelia Troncoso Noemí Villen Romero