TRATAMIENTO DE LA DIABETES JUNIO 2008 FACULTAD DE

TRATAMIENTO DE LA DIABETES JUNIO 2008 FACULTAD DE MEDICINA UNT Dr LUIS GOMEZ LASSALLE

TRATAMIENTO DE LA DIABETES GENERAL Dieta Actividad fisica Autocontrol Educacion FARMACOLOGICO Hipoglucemianes Orales Insulina

DIETA PARA EL DIABÉTICO CALORIAS ADECUADAS SEGUN PESO Deficit de peso = Sobrepeso= Peso normal= Dieta hipercalorica Dieta hipocalorica Dieta normocalorica SEGUN ACTIVIDAD SEGÚN SITUACION BIOLOGICA

DIETA PARA EL DIABÉTICO • HIDRATOS DE CARBONO 50 -60 % • GRASAS 25 -30 % • PROTEINAS 15 % (1 g/kg) • FIBRA 15 – 20 g

COMPOSICION DE LOS ALIMENTOS HIDRATOS DE CARBONO AZUCAR – DULCES PAN PASTAS - HARINAS ARROZ – LEGUMBRES VERDURAS FRUTAS ALIMENTOS PROTEICOS CARNES QUESOS LACTEOS HUEVOS LEGUMBRES ALIMENTOS GRASOS ACEITE MANTECA CREMA DE LECHE MAYONESA

DIETA PARA DIABETICO PAUTAS GENERALES • Comer casi todo pero moderado y ordenado • No consumir dulces, ni azucar, ni gaseosas azucaradas • Reducir consumo de grasas animales • Reducir consumo de carnes rojas • Incorporar pescado y pollo sin piel • Consumir verduras en cantidad • Frutas 2 a 4 x dia (Evitar jugos) • Pastas, papa, arroz, harinas 2 a 3 veces x semana • Consumir pan de salvado (Cantidad según peso) • Restringir la sal • Evitar o moderar el consumo de alcohol • Aceite de acuerdo al peso

Ejercicio y Diabetes Pilar fundamental del tratamiento Favorece patologías asociadas Disminucion de lipidos Disminucion de HTA Disminucion de peso Aumenta consumo de glucosa periferica Aumenta sensibilidad a la insulina Plan de entrenamiento aeróbico y regular

DIABETES TIPO 1 TRATAMIENTO

INSULINOTERAPIA

El milagro de la Insulina Descubierta por Banting, Best y Mc Leod en 1921 Usada por primera vez en un perro con resultado exitoso Reciben el premio Nobel de Medicina Banting y Mc Leod. Lo comparten con Best.

TIPOS DE INSULINA SEGÚN SU ORIGEN BOVINAS PORCINAS HUMANAS ANALOGOS SEGÚN SU VELOCIDAD Y DURACION DE ACCION ULTRARAPIDAS INTERMEDIAS LENTAS ULTRALENTAS SEGÚN SU CONCENTRACION 40 UI 80 UI 100 UI

Análogos de la insulina Pequeños cambios estructurales traen grandes ventajas farmacocinéticas La sustitución/transposición/adición de aminoácidos modifica el perfil farmacocinético de la insulina Análogos de acción ultrarrápida Insulina lispro Insulina aspartica Insulina glulisina Analogos de accion prolongada Insulina glargina Insulina detemir

INSULINA LISPRO ANALOGO ULTRARAPIDO ALFA 7 20 BETA Invierte Aminoacidos 28 -29 Prolina – Lisina – Prolina (LIS-PRO) Analogo Ultrarapido PRO LIS 30

INSULINA ASPARTICA ANALOGO ULTRARAPIDO ALFA 7 20 BETA Remplaza Aminoacido 29 Prolina x Aspartato Analogo Ultrarapido PRO ASP 30

INSULINA DETEMIR ANALOGO ULTRALENTO ALFA 7 20 30 BETA ACIDO GRASO DESPLAZA TREONINA B-30 INCORPORA ACIDO GRASO

INSULINA GLARGINA ANALOGO ULTRALENTO ALFA 7 20 ALA GLI 30 ARG BETA REMPLAZO GLICINA A-21 POR ALANINA AGREGA 2 ARGININAS EN B-30 ARG

INSULINA TIEMPO DE ACCION INSULINAS RAPIDAS Insulinas cristalinas Analogos ultrarapidos (Aspartica – Lispro) INSULINAS INTERMEDIAS NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Lenta INSULINAS LENTAS Ultralenta Analogos Ultralentos (Glargina – Detemir) INSULINAS MIX Mixtas: Rapidas + Lentas (10/90 20/80 30/70)

• Insulina Regular (Accion corta) 0 3 6 01 3 6 12 18 24 • Analogos Rapidos • NPH (Intermedias) 6 12 • Analogos Lentos Glargina, Detemir 0 6 12 18 24

INSULINA TIEMPO DE ACCION

Insulina rapida l Soluble l Cristalina l Comienzo: 30 minutos l Pico: 1 - 3 horas l Duracion l Puede usarse IV 8 horas MEDINFO/BEVL/0066 September 2003

Analogos Rapidos Lispro - Aspartica Soluble Cristalina Comienzo: 10 - 20 min. Pico : 1 - 3 hs Duracion: 5 hs Novo. Rapid, Humalog MEDINFO/BEVL/0066 September 2003

Insulinas Intermedias l l l Cristales en suspension Turbia NPH (NPH) Neutral Protamine Hagedorn Comienzo: 1 1/2 hs Pico: 4 - 12 hs Duration: 24 hs MEDINFO/BEVL/0066 September 2003

Combinaciones premezcaldas Turbio 3 diferentes combinaciones (25, 30, 50) Comienzo: 10 - 20 min Pico: Duracion: 1 - 4 hs 24 hs EG Novo. Mix 30, Humalog Mix 25 MEDINFO/BEVL/0066 September 2003

Tiempo de Acción Insulina Inicio de Accion Pico Tiempo de accion Rápida 30’ 3 h 6 h Intermedia 90’ 8 h 18 h Prolongada 3 h 12 h 20 h 15’ 1 h 3 hs No pico 36 hs Analogos Ultrarapidos Analogos Ultralentos

INSULINOTERAPIA v v Dosis en U/kg de peso: 0, 3 – 0, 5 U/kg/peso/día Distribución de la dosis diaria calculada: 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche (al acostarse) v Se puede comenzar con NPH o Mix v En lo posible comenzar con minimo 2 dosis (Desayuno y Cena)

LAPICERAS

APLICACION CON JERINGAS

Sitios de Inyeccion

Terapia con Insulina combinaciones Insulina Endogena Efecto Insulina 1 Inyeccion NPH x 1 NPH D A C N

Terapia con Insulina combinaciones Insulina Endogena Efecto Insulina 2 Inyecciones NPH x 2 NPH D A NPH C N

Terapia con Insulina combinaciones Insulina Endogena Efecto Insulina 1 Inyeccion Analogo Ultralento x 1 Glargina D A C S

Terapia con Insulina combinaciones Efecto Insulina Endogena Rapida 4 Inyecciones Rapida x 2 NPH x 2 Rapida NPH D A NPH C N

Terapia con Insulina combinaciones Efecto Insulina Endogena Lispro 5 Inyecciones Lispro x 3 NPH x 2 Lispro NPH D A NPH C N

Terapia con Insulina combinaciones Efecto Insulina Endogena 4 Inyecciones Ultrapida x 3 Analogo Ultralento x 1 Lispro/Aspart Glargina D A C S

INDICACIONES DE INSULINA l Diabetes Tipo 1 l Diabetes Tipo 2 control inadecuado l Diabetes Tipo 2 en embarazo l Cirugia en diabeticos l Enfermedades Agudas en diabeticos l Post IAM o ACV

INSULINOTERAPIA Problemas en su aplicacion • Inyección invasiva • Causa de rechazo al tratamiento • Inyección SC tiene una absorción retrasada y variable • La insulinización hepática adecuada se alcanza a costa de una hiperinsulinemia Periférica • Imitar la secrecion normal requiere varias inyecciones y combinar insulinas rapidas con lentas • Inyección • La repetida contribuye a la antigenicidad de la insulína hiperinsulinemia periférica y las variaciones en la absorción, provocan hipoglucemias

INSULINOTERAPIA CONSIDERACIONES PRACTICAS Elegir tipo de Insulina Humana o Porcina Evitar la Bovina Usar Insulina 100 UI Usar 2 a 3 Inyecciones diarias Combinar Insulinas de Accion larga o Intermedia con Insulinas de accion rapida Los Analogos permiten en general un mejor manejo de la glucemia Controlar con Monitoreo glucemico 2 a 3 x dia o mas Los tratamientos intensificados permiten mejor control

Automonitoreo glucemico • 1 a 4 controles diarios • Mas informacion • Mejor control • Previene altas y bajas • Mayor seguridad • Mayor costo • Dolor

Monitor Continuo de glucemia

Otros medios de administracion insulinica • Lapiceras. • Insulina inhalada. • Infusores (Bomba de Insulina) • Páncreas artificial

Bombas de Insulina Historia

BOMBAS DE INSULINA l Bomba de Infusion Continua l Opera con Baterias l Programable l Insulina Basal durante el dia l Bolos de insulina antes comidas l Agujas y cateteres cambiables cada 3 dias

Terapia con Insulina Bomba de insulina Insulina Endogena Efecto Insulina BOMBA D A C HS

INSULINA INHALADA

INSULINA INHALATORIA

PANCREAS ARTIFICIAL

DIABETES TIPO 2 TRATAMIENTO

DIABETES TIPO 2 TRATAMIENTO • DIETA • EDUCACION DIABETOLOGICA • ACTIVIDAD FISICA • AUTOCONTROL • HIPOGLUCEMIANTES ORALES • INSULINA

DIABETES TIPO 2 - TRATAMIENTO Cambios estilo de vida La obesidad y sedentarismo son factores de riesgo Diabetes tipo 2 El 90% de DBT-2 tienen sobrepeso u obesidad Modificar la dieta y la actividad fisica Gran tasa de recidiva del sobrepeso limita el tratamiento No es recomendable el uso de drogas para la obesidad Mejorar otros factores de riesgo como HTA, Dislipemia

DIETA ¡ Comer para Vivir ! ¡ Vivir para comer !

Farmacoterapia • Sulfonilúreas • Biguanidas • Glitazonas (Tiazolidinedionas ) • Inhibidores de Alfa Glucosidasa • Meglitinidas • Incretinas

HIPOGLUCEMIANTES ORALES INSULINO SECRETORES Sulfonilureas Meliglinidas (Repaglinida – Nateglinida) INSULINO SENSIBILIZADORES Biguanida (Metformina) Glitazonas INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA Acarbosa INCRETINAS

Sulfonilúreas Mecanismo de acción secreción de insulina Sitio de acción Disminución de Hb. A 1 c Actúa directamente sobre células beta del páncreas 1. 5 – 2. 0% Niveles de insulina en plasma Principales eventos adversos Hipoglicemia Aumento de peso Efectos sobre el peso corporal Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625 -631

SULFONILUREAS OTROS EFECTOS PERIFERICOS INSULINA ESTIMULAN SECRECION INSULINA

SULFONILUREAS Drogas y preparados comerciales Droga Marcas Dosis Media Dosis maxima Presentacion Clorpropamida Diabinese 125 – 250 mg 500 mg 250 mg 2, 5 a 10 mg 20 mg 5 mg Glibenclamida Euglucon Daonil Pira Glidanil Glipizida Minodiab 2, 5 a 15 20 5 mg Glicazida Diamicron Unava 80 a 160 mg 240 mg 80 mg Glimepirida Amaryl Endial 4 a 8 mg 12 mg 4 y 8 mg

Biguanidas Sitio de acción producción glucosa hepática captación glucosa periférica Hígado y músculo Disminución de Hb. A 1 c 1. 5 – 2. 0% Niveles de insulina en plasma Principales eventos adversos Trastornos GI Acidosis láctica (Raro) Efectos sobre el peso corporal Mecanismo de acción

Biguanidas METFORMINA MUSCULO AUMENTO DE CAPTACION DE GLUCOSA HIGADO DISMINUCION PRODUCCION DE GLUCOSA

Tiazolidinedionas (Glitazonas) Sitio de acción Sensibilidad a insulina Captación glucosa periférica Salida de glucosa hepática Grasa, músculo, hígado Disminución de Hb. A 1 c 1. 0 – 1. 4% Niveles de insulina en plasma Principales eventos adversos Edema, anemia Aumento de peso Eventos cardiacos Hepatotoxicidad Efectos sobre el peso corporal Mecanismo de acción

Inhibidores de alfa glucosidasa Sitio de acción absorción glucosa Intestinal Intestino Disminución de Hb. A 1 c 0. 4 – 1. 2% Mecanismo de acción Niveles de insulina en plasma Principales eventos adversos Flatulencia, diarrea Efectos sobre el peso corporal

Agentes antidiabéticos CLASES ACCIÓN Biguanidas Aumenta sensibilidad insulina (Higado) Sulfonilúreas Estimula secreción insulina Meglitinidas Estimuladores secrecion insulina (Rápidos - Breves - Suaves) Inhibidores de alfa glucosidasa Retardo absorcion H. Carbono Glitazonas Mejora sensibilidad insulina (Músculo y tejido adiposo ) Insulina Disminuye salida de glucosa hepática Aumento uso glucosa periferica Suprime la lipólisis

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 NUEVAS DROGAS INCRETINAS

INCRETINAS • INtestin se. CREtion INSulin (IN CRE TINS) • Péptidos hormonales secretados por las células enteroendocrinas en el tracto gastrointestinal. • Modulan la secreción del islote pancreático • Modifican el metabolismo de la glucosa • Producen descenso de peso • GLP-1: glucagon-like peptide-1 • GIP: glucose-dependent insulinotropic polypeptide

MECANISMO DE ACCION DE LAS INCRETINAS Alimento rico en Grasa y CH GLUCEMIA INSULINA GLP-1 GIP

Desactivación de las incretinas Alimento rico en Grasa y CH AUMENTO DE GLUCEMIA GLP-1 GIP INSULINA DIPEPTIDASA IV

INCRETINAS • Segregadas por celulas L intestinales • Estimuladas por la ingesta de alimentos • Estimulan secrecion de insulina • Mejora sensibilidad insulinica • Suprimen secrecion de Glucagon • Disminuyen el vaciamiento gastrico • Reduce ingesta de comida • Disminuye el peso • Incrementa cantidad de Celulas B (Ratas)

TRATAMIENTO DIABETES TIPO 2 EVALUACION DE CONDUCTA TERAPEUTICA ELECCION DE FARMACOS OBJETIVOS SEGUIMIENTO

FISIOPATOLOGÍA DE LA DM 2

Objetivos de control (GEDAPS 2004) Objetivos de Control Hb. A 1 C (%) Glucemia capilar (mg/dl) <7 Basal y preprandial 90 – 130 Postprandial (2 h) < 180 Tensión arterial (mm. Hg) Control lipídico (mg/dl) < 130/80 Colesterol total < 200 Triglicéridos < 150 HDL > 40 LDL < 100 Consumo de tabaco No

Tratamiento inicial: Dieta + Actividad Fisica Hipoglucemiantes Orales solos o combinados Peso Normal o Bajo Sobrepeso Obesidad Paciente Descompensado Metformina Insulina Descartar LADA Sulfonilureas Meliglinidas Glitazonas Incretinas

Tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2 Dieta y ejercicio No Sulfonilureas Glinidas Metformina inhibidores alfaglucosidasa Sobrepeso o obesidad Mal control = Hb. A 1 c > 7. 5 % Si Metformina Objetivo control Hb. A 1 c < 7 % Glitazona Sulfonilureas Insulina Nocturna Tercer fármaco oral INSULINA PLENA Insulina Nocturna

PERFILES MEDICACION HIPOGLUCEMIANTE DROGA EFICACIA SEGURIDAD TOLERANCIA COSTO SULFONILUREAS ++++ METFORMINA ++++ ++ ++++ GLITAZONAS +++ ++ ACARBOSA ++ ++++ + +++ MELIGLINIDAS ++ ++++ ++ INSULINA ++++ ++ Eficacia: Capacidad hipoglucemiante Seguridad: Efectos toxicos y adversos severos Tolerancia: Efectos adversos leves (Digestivos) ++++= Muy bueno +++= Bueno ++= Regular += Malo

DIABETES TIPO 2 TRATAMIENTO CON INSULINA

DIABETES TIPO 2 INDICACIONES DE INSULINA l INDICACIONES TRANSITORIAS: l l l EMBARAZO ENF. INFECCIOSA INTERCURRENTE CIRUGIA IAM - ACV TRATAMIENTO CON CORTICOIDES INDICACIONES DEFINITIVAS: l l CETOSIS PERDIDA DE PESO COMPLICACIONES MICROVASCULARES FRACASO TRATAMIENTO CON FARMACOS ORALES.

IMPLANTACIÓN DEL TRATAMIENTO INSULÍNICO EN LA DM 2 • HIPOGLUCEMIANTES ORALES + INSULINA AL ACOSTARSE • HIPOGLUCEMIANTES ORALES + 2 DOSIS DE INSULINA • TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA SOLA

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales + Analogo ultralento antes de dormir ANALOGO ULTRALENTO DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales + NPH antes de dormir NPH DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales + 2 dosis de NPH Antes de desayuno y antes de dormir NPH DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales +Bolos de insulina rapida INSULINA RAPIDA DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO

INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2 • Pacientes relacionan insulinoterapia con estadíos terminales de la diabetes • Desterrar esta creencia desde la primera consulta. • Alternativa terapéutica más, a la que se puede llegar en el curso de la enfermedad, sin que esto implique un agravamiento de la misma • La insulina es un camino del que no se regresa…” • Los pacientes que nunca se han aplicado insulina la consideran un tratamiento incómodo y doloroso • La insulina mejora la calidad de vida