TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA Caractersticas Obstruccin

TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA

Características: Ø Obstrucción de la vía aérea total Ø Inflamación y remodelación de la arquitectura bronquial Ø Hiperreactividad bronquial

Clasificación de la severidad de la crisis Leve Moderada Grave Frec. Respiratoria Normal < 30 x´ > 30 x´ Frec. Cardíaca Normal < 120 x´ > 120 x´ Conciencia Normal Excitado Disnea Al caminar Al hablar En reposo Lenguaje Normal Frases cortas Palabras Uso músculos accesorios No Sí, algunos Sí, todos Pulso paradojal 10 mm Hg 10 – 20 mm Hg 20 -40 mm Hg Sibilancias Espiratorias esp. /Insp Disminuidos Saturación 02 95 mm Hg 90 – 95 mm Hg < 90 mm Hg Pa. CO 2 35 mm Hg < 40 mm Hg > 40 mm Hg PFE 70 – 90 % 50 – 70%. < 50% Adapatado del International Consensus Report on Diagnosis and Treatement of Asthma. National Institute of Health. Bethesda. Publication 92 -3091. Dic 2007.

Aspectos a tener en cuenta al tratar el episodio agudo: • Tiempo de evolución de la crisis • La medicación administrada previamente • Tratamiento de mantenimiento que está recibiendo • Existencia de enfermedades asociadas • Gravedad del episodio actual • Antecedentes de crisis de alto riesgo.

Esquema de tratamiento: Crisis leve: • Puede manejarse en la atención primaria • Nebulizar con Oxígeno y Salbutamol (0. 15 mg/Kg/dosis) o 2 disparos de aerosol con cámara espaciadora cada 20 min. por una hora; o terbutalina oral a 0. 075 mg/Kg/dosis cada 6 -8 horas o vía inhalada un puff de 200 mg/puff cada 5 min. por dosis, después c/6 -8 horas. • Prednisona (1 -2 mg/Kg/día máximo 60 mg). ORAL. Evaluar durante una hora luego de la última nebulización. Si mejora dar alta con tratamiento de B 2 agonistas y corticoides. Dar seguimiento a las 48 h

Crisis moderada: • Manejo en atención primaria • Oxigenación precoz para mantener Sa. O 2>95% • Nebulizaciones con Salbutamol o 2 disparos de aerosol cada 20 min. • Uso precoz de corticoides: -Prednisona oral ( 1 -2 mg/Kg/día) -Hidrocortisona EV (4 -6 mg/Kg/dosis) (10 -12 mg/Kg/día) • Se evalúa 2 h luego de la última nebulización. Si mejora alta con tratamiento broncodilatador y corticoides orales-Revaluar a las 12 -24 h • Valorar riesgo.

Crisis grave: • Siempre requiere ingreso, considerándose como crisis de riesgo vital • Oxígeno humidificado para mantener Sa. O 2>95% • Salbutamol nebulizado cada 2 ó 4 h o EV a 0. 5 mg/Kg/hora. Pueden usarse hasta 10 pulsaciones. • Hidrocortisona EV 4 -6 mg/Kg/dosis. • Evaluar uso de Isoproterenol EV • Teofilina EV 5 -6 mg/Kg/dosis. Uso controvertido

Crisis leve 1 dosis de 2 -4 puls. Salbutamol Con cámara o Una dosis de 0, 15 mg x kg Salbutamol nebulizado Revaluar en 15 minutos Responde Alta • β 2 demanda No responde Crisis moderada Hasta 3 dosis de 6 -8 pul. Salbutamol Con cámara o Una dosis de 0, 15 mg x kg Salbutamol nebulizado Revaluar en 15 minutos Responde No responde Alta • β 2 demanda • 1 mb x kg de prednisona 3 a 5 días o hasta resolución Crisis grabe 3 dosis nebulización 0, 15 mg x kg Salbutamol + 250 – 500 µg de bromuro de ipratropio o 3 dosis 10 pul. bromuro de ipratropio con cámara cada 20 min + 2 mg x kg prednisona oral o I. V. ¿Urgencias Hospital? ¿Centro de Salud? Ingreso observación – planta Muy grave: UCI Enviar hospital Transporte adecuado Nebulización continua

FÁRMACOS USADOS EN CRISIS DE ASMA

ü AGONISTAS B 2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA: • Primera línea de tratamiento • Uso de broncodilatadores precoz y repetidamente • Uso de inhaladores presurizados con cámara espaciadora • Menos efectos secundarios y mayor efectividad: -Salbutamol: Acción iniciada a los 5 -10 min. Tiene efecto de 2 -6 hrs. -Terbutalina: Acción iniciada a los 30 -60 min. Y por vía inhalada, de 5 -15 min. El efecto dura de 3 -8 hrs.

Bromuro de Ipratropio: • Útil al asociarlo a los B 2 de acción corta en crisis moderada y grave en dosis altas y repetidas. • Uso controvertido en lactantes • No sustituye a los B 2 adrenérgicos, sino que los refuerza • No sustituye a los corticoides Dosis nebulizada -250 mcg c/4 -6 h en menores de 30 Kg -500 mcg c/4 -6 h en mayores de 30 Kg Dosis con cámara -40 -80 mcg (2 -4 pulsaciones) Sólo debe usarse 24 -48 h

Corticoides: • Uso precoz que disminuye hospitalización y recaídas • Vía oral de elección • No reducir dosis si el tratamiento dura menos de 10 días. Dosis recomendada de 1 -2 mg/Kg/día (máximo 60 mg) Efectivo en crisis moderadas o graves y en las leves cuando la respuesta a B 2 es incompleta.

Metilxantinas: • Efecto broncodilatador débil • Unido a los B 2 adrenérgicos y corticoides mejora función pulmonar en la crisis grave en las primeras 6 hrs. • Importante medir niveles en sangre: 15 mcg/ml/dosis terapéutica 20 mcg/ml/dosis tóxica • Efectos indeseables. • No uso por vía rectal ni en atención ambulatoria

Oxígeno: • Se usa en crisis moderadas y graves con alteraciones de la relación ventilación-perfusión e hipoventilación alveolar. • Se administra luego del uso de broncodilatadores. Antibióticos: • Uso excepcional, sólo cuando se demuestran infecciones bacterianas sobreañadidas.

Consideraciones generales: • El paciente será trasladado al hospital cuando: -crisis grave -Sospecha complicaciones -Antecedentes de crisis de alto riesgo -Imposibilidad de seguimiento adecuado -Poca respuesta al tratamiento (no mejoría luego de 10 inhalaciones de B 2 adrenérgico, SO 2<92% y/o FEM<5% luego del broncodilatador

Otras consideraciones: • El traslado del paciente debe realizarse con O 2 y B 2 adrenérgico nebulizado • Si el paciente requiere B 2 adrenérgico c/2 ó 3 h u O 2 necesita estar ingresado • Es necesario modificar las dosis de los fármacos y los tiempos de administración del tratamiento en relación con la gravedad del cuadro. • Importancia de la oximetría de pulso para valorar gravedad • Uso precoz (incluso intradomiciliario) de B 2 de acción corta a demanda según la severidad. • Uso precoz de O 2 y esteroides orales en crisis moderadas y graves • La radiografía de tórax y los gases sanguíneos no se indican de forma rutinaria. • Los mucolíticos pueden empeorar la tos y aumentar la limitación al flujo de aire. • Los antihistamínicos no tienen papel terapéutico en la crisis. • Evitar abuso de esteroides vía parenteral cuando el pte tolera la vía oral