TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES CERVICALES Eficacia

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES CERVICALES. Eficacia de los tratamientos farmacológicos. Dr José Ramón Rodríguez Hernández Hospital Los Arcos VII JORNADAS DE CONTROVERSIAS EN GINECOLOGÍA. Patología cervical Murcia 25 de Mayo de 2007

Displasia cervical : tratamiento ► Destructivos ► Electrocoagulación ► Criocoagulación ► Vaporización láser ► Excisionales ► LEEP ► LLETZ ► Conización ► Histerectomía

Requisitos del tratamiento ideal ► Erradicar ► Eliminar la infección los síntomas ► Prevención de las secuelas ► Interrupción de la transmisión Stanley M. J Natl Cancer Inst Monogr, 2003

Recidivas tratamiento ► Población general: 3 -20% Gonzalez D. Am J Obstet Gynecol, 2001 ► Situaciones ► VIH especiales 45 -75% Tebeu PM. Int J STD AIDS, 2006 ► Adolescentes: 55% Case AS. Obstet Gynecol, 2006

Secuelas de la conización Prematuridad OR 4. 07 (2. 22 -7. 10) RPM OR 7. 70 (3. 87 -14. 21) Bajo Peso OR 2. 72 (1. 40 -4. 92) Desgarros cervicales OR 7. 53 (2. 63 - 17. 57) -1 1 5 10 15 Klaritsch P, Gynecol Oncol. 2006

Secuelas de la conización ► Influencia en la fertilidad y en la competencia cervical ► Minimizar la destrucción de tejido cervical ACOG. Obstet Gynecol, 2006.

Tratamientos farmacológicos ► Interferón ► Retinoides ► Vacunas terapéuticas ► Imiquimod ► Otros ► Indol 3 Carbinol/ DIM ► DFMO ► Cidofovir ► Beta caroteno ► Folatos

Interferón: Mecanismo de acción ► Antiviral ► Inhibición de síntesis proteica ► Inhibición de liberación viral ► Inmunododulador ► Antitumoral ► Alargamiento fase G 1 ► Inducción de diferenciación

Interferón en el cérvix Arrixaca N Tipo Vía 127 INF β im Tiempo Tto C 6 m 70 52 6 m 79 54 12 m 70 43 González 122 INF β im Sikorski 17 INF γ il 3 m 76 --- Cazorla 39 INF β im 3 m 74 --- Gonzalez JL. Obstet Gynecol, 2001 Sikorski M. Eur J Gynaecol Oncol, 2003 Cazorla E. Rev Esp Quimioterap, 2005

Interferón en el cérvix 56 pacientes R. Completa 33 Recidiva 7 ► ► Sin respuesta: 14 R. Parcial 9 Regresión 6 Persistencia 3 Eficacia a largo plazo: 57% Tendencia a retrasar la recidiva Sikorski M, Int J Gynecol Obstet, 2003 Cazorla E. Rev Esp Quimioterap, 2005

Retinoides: Mecanismo de acción ► Unión a receptores específicos ► RAR y RRX ► Inhibición de carcinogénesis ► Apoptosis ► Detención de la proliferación ► Inducción de diferenciación ► En cáncer de cérvix ► Pérdida de receptores ► Impiden la transcripción de E 6/E 7 Abu J. Lancet Oncol, 2005

Retinoides en el cérvix ► Estudios en CIN II/III ► Distinta dosis N Follen 39 Retinoide Vía Retinamida Oral 6 -12 m ns Oral 3 m ns Tópica 3 m ns Alvarez 114 Aliretinoin Ruffin 174 ARTT Tiempo p Follen M. C. Clin Cancer Res, 2001 Alvarez R. Cancer Epidemiol Biom Prev, 2003 Ruffin M. Cancer Epidemiol Biom Prev, 2004

Liberación E 4 Ensamblaje Células superficiales L 1/L 2 Replicación Células intermedias Amplificación DNA Infección Células basales E 6/E 7

Vacunas terapéuticas ► Dirigidas contra E 6/E 7 ► Tipos ► Vectores recombinantes ► Proteicas/ peptídicas ► DNA encapsulado ► Células dendríticas adoptivas ► Inconvenientes ► Inmunocompetencia ► Inestabilidad genética Mahdavi A. Oncologist. 2005

Vacunas terapéuticas García N Tipo 127 DNA Tiempo Resp DNA Einstein 31 Proteica Corona 78 Vector 6 m 70% --- 4 m 71% --- 94% Einstein MH. Gynecol Oncol, 2005 CM Corona. Hum Gene Ther, 2004 García F. Obstet Gynecol, 2004

Imiquimod: Mecanismo de acción TLR-7 Imiquimod Monocito/Macrófago Cel. dendrítica IL 12 INFα Caspasa 3 Apoptosis IL 1 TNFα GM-CSF Inmunidad inespecifica Linfocito Th Inmunidad adquirida Stanley M. Clin Exp Dermatol, 2002. Schon M. J Natl Cancer Inst, 2003

Imiquimod: Usos alternativos ► Molluscum Contagiosum: 82% ► Queratosis actínica: 87% ► Basalioma: 83% Syed TA. J Dermatol, 1998 Stockfleth E. Br J Dermatol, 2001 Shumack S. Arch Dermatol, 2002 ► VIN: 82% regresiones Le T. Am J Obstet Gynecol, 2006 ► VAIN: 70 -100% regresiones Buck H, J Low Genit Tract Dis. 2003 Haidopoulos D. Int J Cancer, 2005

Imiquimod en el cérvix ► 15 casos de CIN I + HPV AR ► 11 de novo ► 3 recidivas tras CIN III ► 1 recidiva tras adenocarcinoma ► Resultados n 9 3 3 a 6 meses CCV Normal HPV Negativo Disminución x 100 Disminución x 10 Landa MC. Toko-Gin Pract, 2004

Imiquimod en el cérvix N Lesión Pauta Ikenberg 20 CIN I/II 3 vs/3 m 33% Chung 90 CIN I 2 vs/3 m 80% HGSIL 3 vs/4 m 50% Diaz-Arrastia 2 Resp Diaz-Arrastia C. Clin Cancer Res, 2001

Otros tratamientos ► Indol 3 Carbinol/ DIM ► 27 pacientes: 47% regresiones Bell M. Gynecol Oncol, 2000 ► Cidofovir ► 15 pacientes: 46% regresiones Snoeck R. J Med Virol, 2000 ► Sin resultados ► DFMO ► Beta caroteno ► Folatos Sasieni P. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2006

Crítica metodológica ► Número de pacientes ► Regresiones ► CIN espontáneas I 57% ► CIN II 43% ► CIN III 32% ► Cálculo de dosis ► Evaluación ► Influencia de la respuesta de la biopsia Modificado de Follen M. J Natl Cancer Inst, 2001