Tratamiento conservador de las fracturas Indicaciones actuales Alberto

Tratamiento conservador de las fracturas. Indicaciones actuales Alberto D. Delgado Martínez Complejo Hospitalario de Jaén Universidad de Jaén

Cirugía n Gran avance del siglo XX Reducciones anatómicas n Movilización precoz n n Pero: Riesgo infección n Riesgo no unión n Riesgo anestésico n Calidad ósea n

¿debo operar o no? n La mejor forma de saberlo: Comparar series de pacientes operados versus no operados n Y ver cuales tienen mejores resultados funcionales (no anatómicos) n MBE pero….

Comparar tratamientos !correctos!

Dos partes n Ejecutar bién el tratamiento indicado n n Cómo se reduce e inmoviliza adecuadamente una fractura Indicar bién (según MBE) n Fracturas frecuentes que se deberían tratar conservadoramente

1. - Bases de la ejecución del tratamiento conservador Reducir y Mantener

Bases del tratamiento conservador n A: Reducción adecuada: tracción e inversión del mecanismo

Bases del tratamiento conservador n Tracción sola a veces no basta:

Bases del tratamiento conservador n B: Mantener apoyados en fulcro: ¡ 3 puntos de fijación! Rockwood and Green: Fractures in Adults, 4 th ed, Lippincott, 1996.

Bases del tratamiento conservador n Yeso derecho…¡hueso torcido! ¿? ? ?

Bases del tratamiento conservador n C: Presión hidrostática

2. - Indicaciones actuales del tratamiento conservador Fracturas más frecuentes

Clavícula

Fracturas de clavícula n ¿Operar o no? n Revisión Cochrane 2013: n n 555 fracturas No evidencia de diferencias en resultados entre tratamiento quirúrgico o conservador

Fracturas de clavícula n n Tratamiento conservador: “patrón oro” Controversia actual: n Si hay acortamiento > 2 cms se sugiere tratamiento quirúrgico (debatido) Está acortado… ¿cuánto?

Fracturas de clavícula n ¿Que tipo de tratamiento conservador? (4 -6 semanas) n n n Cabestrillo o Vendaje en 8 Revisión Cochrane 2016: en adolescentes n n Sólo 296 pacientes en 3 ensayos No diferencias a largo plazo entre ambos = ¿más dolor?

Extremidad superior de húmero

Fracturas de extremidad superior de húmero n n Muy debatido Cochrane 2015 (567 pacientes)

Fracturas de extremidad superior de húmero n Estudio PROFHER: n n JAMA, 2015 Fracturas DESPLAZADAS de cuello quirúrgico de húmero 24 -92 años de edad! Mismos resultados operar o no

Fracturas de extremidad superior de húmero n Estudio PROFHER: n Impacto del estudio: n n Menos indicaciones quirúrgicas Más tratamientos conservadores

Fracturas de extremidad superior de húmero n Tratamiento conservador claramente indicado en (puede llegar al 80% de los casos): Fracturas no desplazadas n Fracturas en ancianos n n Tratamiento conservador: Cabestrillo (¡¡menos de 3 semanas¡¡) n Ejercicios pendulares n

Diáfisis humeral

Fracturas de la diáfisis humeral n Escasa literatura comparando tratamiento conservador y quirúrgico: n Cochrane 2012: n Clement ND. Management of Humeral Shaft Fractures; Non-Operative Versus Operative. Arch Trauma Res. 2015 Jun 20; 4(2): e 28013. doi: 10. 5812/atr. 28013 v 2. e. Collection 2015 Jun. Review.

Fracturas de la diáfisis humeral n 2017: ¿placa percutánea algo mejor? n n n JBJS Am abril 2017 110 pacientes Placa percutánea versus brace

Fracturas de la diáfisis humeral Excelentes resultados del tratamiento conservador (Sarmiento y la mayoría): n n n 98% consolidación Deformidad residual: n n n menor de 5º en 55% y menor de 25º en 97% Rockwood (2014):

Fracturas de diáfisis humeral n 2 primeras semanas (callo blando): Férula en U n Yeso colgante: sólo si es espiroidea y acortada: (rx semanal para evitar sobre distracción) n n Luego ortesis funcional n 6 -10 semanas

Fracturas de diáfisis humeral n Importante: Alinea por Presión hidrostática: Necesita cierta presión en férula en U n Gravedad n Músculos anteriores y posteriores: Mover el codo activamente n n El propio movimiento muscular alinea la fractura n Aumenta presión hidrotática y alinea

Fracturas de la diáfisis humeral n El patrón oro sigue siendo el tratamiento conservador en todas las edades n Salvo que no reduzca o complicaciones

Extremidad distal del radio

Fracturas de extremidad distal de radio n Mismos resultados funcionales en ancianos (>65) entre conservador y quirúrgico n Ju JH, Jin GZ, Li GX, Hu HY, Hou RX. Comparison of treatment outcomes between nonsurgical and surgical treatment of distal radius fracture in elderly: a systematic review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 2015 Aug 30.

Fracturas de extremidad distal de radio n Incluso con mala reducción…resultados clínicos aceptables:

Bases del tratamiento conservador n Yeso para fracturas de extremidad distal del radio: 6 semanas n Control Rx semanal las 3 primeras semanas n

Fracturas de extremidad distal de radio Suelen acortarse: Muñeca deformada n A pesar de esto, funcionalmente bien (ancianos) n

Otras fracturas n Muchas fracturas no desplazadas se tratan conservadoramente: Tibia n Tobillo n

Fracturas de la diáfisis de la tibia sin desplazamiento Yeso inguinopédico 2 -4 semanas: n Luego yeso funcional de Sarmiento (PTB) 12 semanas: n

Fracturas de tobillo n Estudio reciente: JAMA, octubre 2016 n > 60 años n Fractura inestable n Mismos resultados operar o no n Pero: n n Yeso puesto en quirófano n Con entrenamiento previo https: //www. youtube. com/watch? v=WJGB 60 e 5 j. QI

Fracturas de tobillo n Pero: n La misma editorial del JAMA indica que los traumatologos no están ya entrenados en el yeso

Fracturas de tobillo no desplazadas n Yeso para fracturas de tobillo: Invertir el mecanismo de lesión n Las más frecuentes: B 1: Valgo y rotación externa n

En resumen… n Aprender bien las indicaciones n n Basarse en la literatura Aprender a ejecutar adecuadamente el tratamiento conservador Más difícil hoy en día n Cursos de yesos: n n muy pocos

Se tardan 5 años en aprender a operar… …y toda una vida en saber cuándo no operar

Muchas gracias