Tratamentul farmacologic in jocul de noroc patologic Cocea

Tratamentul farmacologic in jocul de noroc patologic Cocea Eduard-Natanael medic rezident an II

Date generale �Jocul de noroc patologic este cea mai frecventa tulburare de control al impulsurilor, caracterizata prin esecul recurent de a rezista impulsului de a juca, in ciuda consecintelor negative severe si devastatoare in plan personal, profesional, familial. �Este o tulburare progresiva caracterizata prin pierderea continua sau periodica a controlului asupra jocului de noroc, preocuparea pentru jocuri de noroc si pentru obtinerea banilor, in scopul de a juca, gandirea irationala si continuarea comportamentului in ciuda consecintelor negative.

Diagnostic pozitiv Criteriile DSM IV TR Joc de noroc maladaptativ persistent si recurent indicat de cinci(sau mai multe) din urmatoarele: 1)Este preocupat de jocurile de noroc(de ex: preocupat de retrairea experientelor trecute de joc, scheme de handicapuri sau planuirea urmatoarei ”sesiuni”, sau se gandeste la modurile de a obtine bani pentru a juca); 2)Trebuie sa joace sume de bani din ce mai mari pentru a realiza excitatia dorita; 3)A facut in mod repetat eforturi lipsite de succes de a controla, reduce sau inceta sa mai joace; 4)Este nelinistit sau iritabil atunci cand incearca sa reduca sau sa inceteze sa mai joace; 5)Jocul este un mod de a se inteparta de probleme sau de a inlatura o dispozitie disforica(de ex: simtaminte de neajutorare, vinovatie, anxietate, depresie); 6)Dupa ce pierde bani la joc, adeseori se intoarce a doua zi ca sa isi ea revansa(isi “haituieste” pierderile); 7)Ii minte pe membrii de familie, terapeut, pe altii, pentru a ascunde gradul de implicare in jocurile de noroc; 8)A comis acte ilegale, cum ar fi falsuri, fraude, furt sau delapidare pentru a avea bani de joc; 9)A periclitat sau a pierdut o relatie semnificativa, slujba sau o oportunitate educationala sau din cariera din cauza jocurilor de noroc; 10)Se bazeaza pe altii ca sa-i dea banii cu care sa iasa dintr-o situatie financiara disperata cauzata de joc;

epidemiologie � Datele legate de prevalenta jucatorilor patologici in randul populatiei din Romania nu sunt foarte numeroase � 1032 de adolescenti ; � varste cuprinse intre 11 -19 ani: 65. 7% sex masculin 34, 43% sex feminin � Subiectii au fost impartiti in 3 grupuri: 1. nejucatori/jucatori ocazionali: 753 subiecti(72, 96% din total): 316 sex feminin si 437 sex masculin 2. jucatori de noroc problematici: 243 de subiecti=23, 54 43 de sex feminin si 200 de sex masculin 3. jucatori de noroc patologici=36 de subiecti -3, 48% din totalul subiectilor dintre care 3 de sex feminin si 33 sex masculin

Jucatorii de noroc patologici �Numar subiecti: 36 �Varsta medie= 16, 48 ani. �Diferenta pe sexe a fost semnificativa -subiectii de sex masculin: 91, 66% -sex feminin 8, 33%. �Jocuri practicate: pariurile sportive si "pacanelele“-36, 11% loto si casino online au urmat cu 25% ruleta si black-jackul cu 22, 22%. �Din acestia 66, 66% consumau alcool, 33, 32% droguri legale sau ilegale. Doar 16% consumau tutun.

Scopul acestei prezentari este de a realiza o sinteza a multiple studii dublu orb, controlate placebo a diversilor agenti farmaceutici utilizati si a efectelor acestora. Am folosit studii efectuate in perioada 2004 -2014. Studiile pe care le-am luat in considerare pentru aceasta prezentare includ antidepresive, antagonisti opiozi, timostabilizatoare, antipsihotice atipice, si agenti glutamatergici. In ciuda impactului personal și social al dependenței de jocuri de noroc, nu exista inca un consens in privinta unei medicatii clare in jocul de noroc patologic. Am analizat 18 studii ale agentilor farmacologici enumerati anterior si multe dintre aceste studii sugereaza ca anumite terapii medicamentoase pot fi benefice in tratarea tulburarii.

� Antidepresivele au fost una dintre primele clase de medicamente folosite pentru a trata jocul de noroc patologic, avand la bază asocierea jocului de noroc patologic si a compulsivitatii, date care arata o disfunctie serotoninergica in jocul de noroc patologic, posibilitatea de a folosi clomipramina de a trata jocul de noroc patologic si folosirea fluvoxaminei pentru a trata cumparatul compulsiv, o tulburare ce face parte din spectrul tulburarilor obsesiv-compulsive. � Cercetările ulterioare s-au axat pe similitudinile dintre simptomele clinice ale jocului de noroc patologic si utilizarea de substante psiho-active, precum: -lipsa de control -cresterea tolerantei -continuarea implicarii intr-un anumit comportament in ciuda consecintelor negative si caile neurologice similare pentru jocul de noroc patologic si adictia de substante psiho-active care a dus la explorarea antagonistilor opiozi ca optiune de tratament. � Mai multe studii recente au evidențiat existența unor subtipuri de joc de noroc patologic și alte aspecte relevante pentru aceasta tulburare cum ar fi comorbiditatile si antecedentele psihiatrice ale membrilor familiei ce a dus la examinarea stabilizatorilor de dispoziție, antipsihoticelor atipice, agenților glutamatergici si antipsihoticelor atipice ca terapii farmacologice eficiente.

antidepresive �Paroxetina: doza initiala 20 mg/zi, crescuta cu 10 mg/saptamana pana la 60 mg/zi �S 1: -8 săptămâni -45 subiecti - 61% dintre subiecți au prezentat o ameliorare la paroxetina fata de doar 23% la placebo. � S 2: -16 saptamani -76 subiecti - 59% dintre subiecți au prezentat o ameliorare la paroxetina si 48% la placebo(diferenta nu este una semnificativa in favoarea proxetinei) -rata ridicata de raspuns la placebo

antidepresive �Fluvoxamina �S 1: -207 mg/zi -16 saptamani -15 subiecti -rezultate: eficienta semnificativa in tratarea tulburarii �S 2: -200 mg/zi � -6 luni � -32 subiecti � -rezultate nesemnificative;

antidepresive �S: -sertralina 95 mg/zi -6 luni -60 subiecti -rezultate “o” dpdv statistic �S: -bupropiona -12 saptamani -39 subiecti -rezultate “o” dpdv statistic

Antagonisti opiozi �Avand in vedere capacitatea lor de a modula transmisia dopaminergica in calea mezolimbica, antagonistii receptorilor opiozi au fost investigati in tratamentul jocului de noroc patologic. �Naltrexona este un medicament folosit in principal pentru tratamentul dependentei de alcool, in reducerea intensitatii nevoii de a juca, gandurile si comportamentul legat de jocurile de noroc.

�Naltrexona �S 1: -11 saptamani -45 subiecti -rata de raspuns 75% fata de 24% in grupul placebo -cei cu o intensitate mai mare a dorintei de a juca au raspuns mai eficient la tratament �S 2: -18 saptamani -77 subiecti - reduceri semnificativ mai mari in dorinta de a juca jocuri de noroc si comportamente legate de jocurile de noroc comparativ cu subiectii din grupul placebo - La sfarsitul studiului 39, 7 % din cei cu naltrexona au putut să se abțină de la toate jocurile de noroc pentru cel puțin 1 luna fata de numai 10, 5 % din cei cu placebo

Antagonisti opiozi �Nalmefena �S 1: -16 saptamani -207 pacienti -59% au aratat reduceri semnificative ale dorintei, gandurilor si comportamentelor legate de jocurile de noroc comparativ cu 34% in randul celor cu placebo �S 2: -doza variabila: 20 si 40 mg -16 saptamani -233 subiecti -rezultate superioare in randul celor care primeau 40 mg/zi fata de cei cu 20 mg/zi sau placebo - dozajul agentului farmacologic poate fi important in controlul simptomelor.

Antagonisti opiozi �Avand in vedere ca doua studii dublu orb controlate placebo ale naltrexonei si 2 studii ale nalmefenei sugereaza eficacitatea antagonistilor opiozi in reducerea dorintei de a juca, gandurilor si comportamentelor asociate jocurilor de noroc, aceasta clasa de medicamente ar trebui considerata prima linie de tratament in jocul de noroc patologic. �Un studiu de follow-up realizat la 6 luni dupa, a constatat ca majoritatea celor care au raspuns la naltrexona au mentinut raspunsul si dupa intreruperea mediatiei.

Timostabilizatoarele �S: -Carbonat de litiu cu eliberare prelungita -10 saptamani -40 de subiecti(tulburari din spectrul bipolar si joc de noroc patologic) -rezultate imbunatatire semnificativa: 83% pt Carb. de litiu fata de 29 % din grupul placebo �S: -Topiramat -14 saptamani -42 subiecti -rezultate -nesemnificative

Antipsihotice atipice �Olanzapina: 5 -10 mg/zi �S 1: -12 saptamani -42 subiecti -rezultate “o” dpdv statistic �S 2: -7 saptamani -21 subiecti -rezultate “ 0” dpdv statistic

limitari �numar redus de subiecti �durata limitata �grupuri clinice nereprezentative

Concluzii �Cercetările privind tratamentul farmacologic al jocului de noroc patologic par promițătoare, în special în cazul antagoniștilor opioizi. Totusi cercetatorii si clinicienii ar trebui sa fie constienti de limitarile cunostintelor noastre in aceasta privinta. �Cercetarea ulterioara ar trebui sa asigure un numar mai mare de subiecti cu joc de noroc patologic, pe perioade mai mari de timp si care sunt evaluate longitudinal pe o perioada de cativa ani.

� � � � � � � 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000. 2. Hodgins DC, Stea JN, Grant JE. Gambling disorders. Lancet. 2011; 378: 1874– 1884. 3. Gerstein D, Murphy S, Toce M, Hoffman J, Palmer A, Johnson R, Larison C, Chuchro L, Buie T, Engelman L, Hill MA, Volberg R, Harwood H, Tucker A, Christiansen E, Cummings W, Sinclair S. Gambling Impact and Behavior Study: Final Report to the National Gambling Impact Study Commission. Chicago, IL: National Opinion Research Center (NORC); 1999. 4. Grant JE, Kim SW. Demographic and clinical characteristics of 131 adult pathological gamblers. J Clin Psychiatry. 2001; 62: 957– 962. 5. Morasco BJ, Petry NM. Gambling problems and health functioning in individuals receiving disability. Disabil Rehabil. 2006; 28: 619– 623. 6. Hong SI, Sacco P, Cunningham-Williams RM. An empirical typology of lifetime and current gambling behaviors: association with health status of older adults. Aging Ment Health. 2009; 13: 265– 273. 7. Chou KL, Afifi TO. Disordered (pathologic or problem) gambling and axis I psychiatric disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Am J Epidemiol. 2011; 173: 1289– 1297. 8. Grant JE, Kim SW. Quality of life in kleptomania and pathological gambling. Compr Psychiatry. 2005; 46: 34– 37. 9. Black DW, Moyer T, Schlosser S. Quality of life and family history in pathological gambling. J Nerv Ment Dis. 2003; 191: 124– 126. 10. Ledgerwood DM, Petry NM. Gambling and suicidality in treatment-seeking pathological gamblers. J Nerv Ment Dis. 2004; 192: 711– 714. 11. Van den Brink W. Evidence-based pharmacological treatment of substance use disorders and pathological gambling. Curr Drug Abuse Rev. 2012; 5: 3– 31. 12. Achab S, Khazaal Y. Psychopharmacological treatment in pathological gambling: a critical review. Curr Pharm Des. 2011; 17: 1389– 1395. 13. Hollander E, editor. Obsessive-Compulsive Related Disorders. Washington DC: American Psychiatric Press, Inc; 1993. 14. Moreno I, Saiz-Ruiz J, Lopez-Ibor JJ. Serotonin and gambling dependence. Hum Psychopharmacol. 1991; 6: S 9– 12. 15. Carrasco JL, Saiz Ruiz J, Moreno I, Hollander E, Lopez-Ibor JJ. Low platelet MAO activity in pathological gambling. Acta Psychiatr Scand. 1994; 90: 427– 431. 16. Decaria CM, Hollander EH, Grossman R, Wong CM, Mosovich SA, Cherkasky S. Diagnosis, neurobiology, and treatment of pathological gambling. J Clin Psychiatry. 1996; 57: 80– 84. 17. Hollander D, Frenkel M, Decaria C, Trungold S, Stein DJ. Treatment of pathological gambling with clomipramine. Am J Psychiatry. 1992; 149: 710– 711. 18. Black DW, Mohnahn P, Gabel J. Fluvoxamine in the treatment of compulsive buying. J Clin Psychiatry. 1997; 58: 159– 163. 19. Kim SW, Grant JE, Adson DE, Shin YC. Double-blind naltrexone and placebo comparison study in the treatment of pathological gambling. Biol Psychiatry. 2001; 49: 914– 921. 20. Kim SW. Opioid antagonists in the treatment of impulse-control disorders. J Clin Psychiatry. 1998; 59: 159– 164. 21. Dannon PN, Lowngrub K, Gonopolski Y, Musin E, Kolter M. Pathological gambling: a review of phenomenological models and treatment modalities for an underrecognized psychiatric disorder. Primary Care Companion. J Clin Psychiatry. 2006; 8: 334– 339. 22. Blanco C, Moreyra P, Nunes EV, Sáiz-Ruiz J, Ibáñez A. Pathological gambling: addiction or compulsion? Semin Clin Neuropsychiatry. 2001; 6: 167– 176. 23. Dell'Osso B, Allen A, Hollander E. Comorbidity issues in the pharmacological treatment of pathological gambling: a criticial review. Clin Pract Epidemol Ment Health. 2005; 1: 21. 24. Shah KR, Eisen SA, Xian H, Potenza MN. Genetic studies of pathological gambling: a review of methodology and analysis of data from the Vietnam Era Twin Registry. J Gambl Stud. 2005; 21: 179– 203. 25. Black DW, Monahan PO, Temkit M, Shaw M. A family study of pathological gambling. Psychiatry Res. 2006; 141: 295– 303.

� � � � � 25. Black DW, Monahan PO, Temkit M, Shaw M. A family study of pathological gambling. Psychiatry Res. 2006; 141: 295– 303. [ 26. Kim SW, Grant JE, Adson DE, Shin YC, Zaninelli R. A double-blind placebo-controlled study of the efficacy and safety of paroxetine in the treatment of pathological gambling. J Clin Psychiatry. 2002; 63: 501– 507. 27. Grant JE, Kim SW, Potenza MN, Blanco C, Ibáñez A, Stevens L, Hektner JM, Zaninelli R. Paroxetine treatment of pathological gambling: a multi-centre randomized controlled trial. Int Clin Psychopharmacol. 2003; 18: 243– 249. 28. Hollander E, De. Caria CM, Finkell JN, Begaz T, Wong CM, Cartwright C. A randomized double-blind fluvoxamine/placebo crossover trial in pathologic gambling. Biol Psychiatry. 2000; 47: 813– 817. 29. Blanco C, Petkova E, Ibáñez A, Sáiz-Ruiz J. A pilot placebo-controlled study of fluvoxamine for pathological gambling. Ann Clin Psychiatry. 2002; 14: 9– 15. 30. Chung SK, You IH, Cho GH, Chung GH, Shin YC, Kim DJ, Choi SW. Changes of functional MRI findings in a patient whose pathological gambling improved with fluvoxamine. Yonsei Med J. 2009; 50: 441– 444. 31. Sáiz-Ruiz J, Blanco C, Ibáñez A, Masramon X, Gómez MM, Madrigal M, Díez T. Sertraline treatment of pathological gambling: a pilot study. J Clin Psychiatry. 2005; 66: 28– 33. 32. Black DW, Arndt S, Coryell WH, Argo T, Forbush KT, Shaw MC, Perry P, Allen J. Bupropion in the treatment of pathological gambling: a randomized, double-blind, placebo-controlled, flexible-dose study. J Clin Psychopharmacol. 2007; 27: 143– 150. 33. Grant JE, Kim SW, Hartman BK. A double-blind, placebo-controlled study of the opiate antagonist, naltrexone, in the treatment of pathological gambling urges. J Clin Psychiatry. 2008; 69: 783– 789. 34. Toneatto T, Brands B, Selby P. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of naltrexone in the treatment of concurrent alcohol use disorder and pathological gambling. Am J Addict. 2009; 18: 219– 225. 35. Grant JE, Potenza MN, Hollander E, Cunningham-Williams R, Nurminen T, Smits G, Kallio A. Multicenter investigation of the opioid antagonist nalmefene in the treatment of pathological gambling. Am J Psychiatry. 2006; 163: 303– 312. 36. Grant JE, Odlaug BL, Potenza MN, Hollander E, Kim SW. Nalmefene in the treatment of pathological gambling: multicentre, double-blind, placebocontrolled study. Br J Psychiatry. 2010; 197: 330– 331. 37. Dannon PN, Lowengrub K, Musin E, Gonopolsky Y, Kotler M. 12 -month follow-up study of drug treatment in pathological gamblers: a primary outcome study. J Clin Psychopharmacol. 2007; 27: 620– 624. 38. Grant JE, Kim SW, Hollander E, Potenza MN. Predicting response to opiate antagonists and placebo in the treatment of pathological gambling. Psychopharmacology (Berl)2008; 200: 521– 527. 39. Hollander E, Pallanti S, Allen A, Sood E, Baldini Rossi N. Does sustained-release lithium reduce impulsive gambling and affective instability versus placebo in pathological gamblers with bipolar spectrum disorders? Am J Psychiatry. 2005; 162: 137– 145. 40. Hollander E, Buchsbaum MS, Haznedar MM, Berenguer J, Berlin HA, Chaplin W, Goodman CR, Li. Calzi EM, Newmark R, Pallanti S. FDG-PET study in pathological gamblers. Lithium increases orbitofrontal, dorsolateral and cingulate metabolism. Neuropsychobiology. 2008; 58: 37– 47. 41. Dannon PN, Lowengrub K, Gonopolski Y, Musin E, Kotler M. Topiramate versus fluvoxamine in the treatment of pathological gambling: a randmized, blind-rater comparison study. Clin Neuropharmacol. 2005; 28: 6– 10. 42. Berlin HA, Braun A, Simeon D, Koran LM, Potenza MN, Mc. Elroy SL, Fong T, Pallanti S, Hollander E. A double-blind, placebo-controlled trial of topiramate for pathological gambling. World J Biol Psychiatry. 2011 Epub April 12; doi: 10. 3109/15622975. 2011. 560964. 43. Mc. Elroy SL, Nelson EB, Welge JA, Kaehler L, Keck PE. , Jr Olanzapine in the treatment of pathological gambling: a negative randomized placebocontrolled trial. J Clin Psychiatry. 2008; 69: e 1– 8. 44. Fong T, Kalechstein A, Bernhard B, Rosenthal R, Rugle L. A double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine for the treatment of video poker pathological gamblers. Pharmacol Biochem Behav. 2008; 89: 298– 303.

� 45. Kalivas PW, Peters J, Knackstedt L. Animal models and brain circuits in drug addiction. Mol Interv. 2006; 6: 339– 344. � 46. Gray KM, Watson NL, Carpenter MJ, Larowe SD. N-acetylcysteine (NAC) in young marijuana users: an open-label pilot study. Am J Addict. 2010; 19: 187– 189. � 47. Schmaal L, Berk L, Hulstijn KP, Cousijn J, Wiers RW, van den Brink W. Efficacy of N-acetylcysteine in the treatment of nicotine dependence: a double-blind placebo-controlled pilot study. Eur Addict Res. 2011; 17: 211– 216. � 48. Grant JE, Kim SW, Odlaug BL. N-acetyl cysteine, a glutamate-modulating agent, in the treatment of pathological gambling: a pilot study. Biol Psychiatry. 2007; 62: 652– 657. � 49. Zack M, Poulos CX. Amphetamine primes motivation to gamble and gambling-related semantic networks in problem gamblers. Neuropsychopharmacology. 2004; 29: 195– 207. � 50. Chamberlain SR, Grant JE, Costa A, Müller U, Sahakian BJ. Effects of acute modafinil on cognition in trichotillomania. Psychopharmacology (Berl) 2010; 212: 597– 601. � 51. Grant JE, Chamberlain SR, Odlaug BL, Potenza MN, Kim SW. Memantine shows promise in reducing gambling severity and cognitive inflexibility in pathological gambling: a pilot study. Psychopharmacology (Berl) 2010; 212: 603– 612. �

Va multumesc!