Tratamento abortivo das dores de cabea o que

Tratamento abortivo das dores de cabeça: o que fazer e o que não fazer Prof. Dr. Jose G Speciali (speciali@netsite. com. br) Professor Senior de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)

O que fazer? • Analisar presença de “red flags” • Investigar se necessário • Tratar a cefaleia

Alertas em Cefaleia

Alertas em Cefaleia

Alertas em Cefaleia

Alertas em Cefaleia Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária • Jovem • • • Com cefaleia pregressa e/ou história familiar Alerta, orientado, com capacidade de deambular Exame neurológico repetidamente normal Sem febre Sem qualquer evidência de irritação meníngea

Alertas em Cefaleia Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária • Papiledema • Alteração da consciência e/ou orientação • Sinais neurológicos focais • Sinal de Babinski mesmo que duvidoso PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites

Tratamento da Crise de Migrânea

• Aura - Depressão alastrante de Leão (Leão, J. Neurophysiol. 1944; 7 : 359 -90)

CEFALEIA Moskowitz (1988)

Migrânea - Tratamento da crise Fármaco Eficácia Efeitos colaterais Evidência AAS ++ ++ I Paracetamol ++ + I Dipirona ++ + II ++/+++ ++ I Ergóticos +++ ++/+++ III Triptanos +++/++++ + I AINEs

Tratamento da Migrânea Da crise • • Pródromo = metoclopramida + AINEs Aura = domperidona/metoclopramida + AINEs Cefaleia = específicos/não-específicos Náuseas e/ou vômitos = metoclopramida, neurolépticos

CRISES FRACAS OU MODERADAS

Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Migranosa • Nas crises fracas e moderadas: repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possível, conciliar o sono, bolsas de gelo e/ou compressão das artérias temporais • Quando não cedem com as medidas gerais ou o paciente está em atividade – analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Enxaquecosa • Se sintomas de náusea ou vômito estão associados, recomenda-se o uso de: – metoclopramida ou domperidona

CRISES FORTES

Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Enxaquecosa • Se sintomas de náusea ou vômito estão associados á crise de dor, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona antes de surgirem esses sintomas • Nos adultos, nas crises fortes, recomenda-se o uso de triptanos, indometacina, AINEs ou clorpromazina.

Tratamento da Crise Antes da Dor • No pródromo: metoclopramida + triptano + AINEs de vida média longa • Na aura: metoclopramida + AINEs de vida média/longa (lamotrigina? ) • Na cefaleia: tratar enquanto a dor estiver fraca o moderada

Tratamento da Migrânea Os triptanos • Sumatriptano, VO, Nasal, SC • Zolmitriptano VO, RPD • Naratriptano VO

Tratamento da Migrânea Ergóticos (VO, Nasal) • Tartarato de Ergotamina • Dihidergotamina

% Patients with relief Sumatriptan vs Cafergot * * p<0. 05 The Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A randomized, double-blind comparison of sumatriptan and cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991; 31: 314 -322.

O mais importante no tratamento da crise é tratá-la no início Quanto antes melhor o resultado

Cefaléia do tipo tensional • Tratamento ü não farmacológico ü farmacológico abortivo - analgésicos simples profilático - antidepressivos tricíclicos ISRS Curr Opin Neurol 2006; 19: 305 -309

Cefaleia Tipo Tensional Tratamento • Fatores desencadeantes • Excesso de medicamentos • Comorbidades: identificar e tratar

Cefaleia Tipo Tensional Tratamento • Fatores desencadeantes mais relatados: - Estresse - Refeições irregulares ou inapropriadas - Aumento da ingesta de café - Desidratação - Desordens do sono - Falta de exercício físico - Variações durante ciclo menstrual Ulrich B, Russel MB, Jensen R, et al. A comparision of tension-type headache in migraneurs and in non-migraneurs: a population based study. Pain 1996; 67(2 -3): 501 -6.

Cefaleia Tipo Tensional Terapia Farmacológica Aguda • Relaxantes musculares não estão indicados. não • Combinações de analgésicos deve ser evitada: risco de dependência, abuso e cronificação. • Evitar uso de analgésicos simples >14 dias combinados com cafeína > 9 dias

Terapia Farmacológica Aguda Droga Via Dose Aspirina Oral 500 -1000 mg Paracetamol Oral 750 -1000 mg Dipirona Oral 500 -1000 mg Endovenosa 1000 mg Ibuprofeno Oral 400 -800 mg Cetoprofeno Oral 50 mg Naproxeno sódico Oral 375 -825 mg Diclofenaco potássico Oral 12, 5 -50 mg

Cefaléia em salvas • dor intensa • unilateral • 15 a 180 min • 2 a 8 crises/dia • sinais/sintomas autonômicos • exame neurológico normal

Cefaléia em salvas PET durante crise de cefaléia em salvas (May et al, Lancet, July, 1998)

Cefaléia em salvas • Tratamento ü da crise O 2 Triptanos SC ü profilático Verapamil Corticosteróides Valproato, Topiramato Lítio Ergóticos

Bloqueio do Nervo Occipital Maior na Cefaleia em Salvas Bloqueio de NOM com Lidocaina 1% (3 ml) e triamcinolone 40 mg, injetados no NOM ipsilateral à dor, com ou sem sensibilidade. Bons resultados • Ambrosini et al. avaliaram o efeito do bloqueio do NOM com lidocaína associada ou NÃO com corticosteroide na CS – Pacientes receberam a lidocaína ou mistura de betametasona de curta+longa ação (2 ml) e lidocaina (2%, 0, 5 ml) – A cefaleia da CS desapareceu em até 72 horas por 4 semanas em 61% dos que receberam a associação de anestésico + corticosteroide e em nenhum dos tratados com lidocaína – Dolorimento no NOM previu melhora em CS mas o grau de anestesia cutânea pós procedimento não. – Uso abusivo de medicação sintomática triplica o risco de não haver resposta ao bloqueio do NOM Peres, MFP et col Greater occipital nerve blockade for cluster headache. Cephalalgia 2002, 22: 520– 522). Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al. : Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain 2005, 118: 92– 96.

O que não fazer no tratamento das cefaleias USO OPIÓIDES

Eficácia dos abortivos • Meperidina, tramadol e nalbuphine são superiores ao placebo • Droperidol, sumatriptana, proclorperazina são muito eficazes em 77 -82% • Dihydroergotamina (DHE) em 67% e clorpromazina em 65% • Ketorolaco e Meperidina em 60% e 58% respectivamente • Adicionalmente alguns pacientes podem não responder aos opióides • 17% dos que respondem aos opióides usam essas drogas regularmente. São 7 vezes mais deprimidos e têm elevado nível de limitação de atividades e visitam a UE 9 X mais que os que não se utilizam de opióides Kelly, NE, Tepper, DE. Rescue meds for Acute Migraine, part 3: Opiods, NSAIDs, steroids, and post-discharge medicatons. Headache 2012, 52: 467 -482. Buse, D, Pearlman, SH, Reed, ML, et al. Opioid use and dependence among persons with migraine: Results of the AMPP study. Headache 2012, 52: 18 -36

Bigal M et al Headache 2008; 48: 1157 -1168) Conclusão • Migrânea Episódica desenvolve Cefaleia Crônica Diária a uma taxa de 2. 5% por ano • Uso de barbiturato e opióides associa-se com um aumento de risco • Triptanas não aumenta esse risco • NSAIDs possuem efeito protetor contra essa transformação quando a frequência das crises é baixa (< 10/mês)

Tratamento agudo da Migrânea com Alodinia Uso de opióide Jakubowski M et al. Headache 2005; 45: 850 -861

CONCLUSÕES • Migrânea: – Tratar no inicio da crise – pródromos – Associar Triptanas + AINEs – Evitar alodinia – Preferir associação de medicamentos • Cefaleia tipo tensional: – Tratamento não medicamentoso/analgésicos • Cefaleia em Salvas – Sumatriptana SC – O 2 10 litros/minuto (máscara, reservatório) – Bloqueio n Occipital Maior