Trastornos somatomorfos facticios y otros Dr J Tomas

Trastornos somatomorfos, facticios, y otros Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

¿De qué trastornos hablamos? A menudo los pacientes presentan síntomas médicos que no se pueden explicar por una enfermedad médica específica Algunos son de duración y severidad considerables Otras veces son transitorios y leves, no requieren de tto Una simple explicación apoyada en una valoración médica puede reducirlos significativamente

¿De qué trastornos…? La severidad, intensidad y persistencia de los síntomas dictan la consideración de la evaluación diagnóstica Que puede incluir una valoración médica y psiquiátrica extensa Pese a una valoración detallada, la explicación somática no se obtiene siempre, y los síntomas persisten

¿De qué trastornos…? Existen 4 grupos de trastornos que comprenden estos síntomas médicos inexplicables de presentación severa o persistente Trastornos somatomorfos Trastornos facticios Otros trastornos psiquiátricos Simulación Siempre que veamos síntomas médicos sin explicación orgánica pensamos en estas cuatro etiologías

¿Estos síntomas siempre tienen una causa psiquiátrica? No, algunos son debidos a síndromes médicos que aún no se han diagnosticado A veces, en el curso del trastorno los pacientes desarrollan problemas médicos que requieren tto Esto sucede especialmente en somatizaciones que se dan en el contexto de una enfermedad crónica Esto requiere un equilibrio y ayuda a las dos condiciones presentes

¿Qué características tienen los trastornos somatomorfos? Son trastornos con síntomas físicos que no se pueden explicar por un trastorno médico, los efectos del abuso de una sustancia, u otros trastornos psiquiátricos Los síntomas no son intencionales ni están bajo control voluntario Existen 5 categorías principales

Características… TRASTORNOS SOMATOMORFOS CATEGORÍA Trastorno por somatización Trastorno de conversión CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES Múltiples síntomas Varían durante el tiempo Condición crónica No intencional Los síntomas afectan a los sistemas motores y sensoriales No afectan a estructuras neuroanatómicas Pueden no perturbar No intencional

Características… CATEGORÍA CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES Hipocondría Preocupación crónica por tener una enfermedad grave Se sobrevaloran los síntomas y resultados de pruebas No siempre causa alteración Trastorno dismórfico corporal Preocupación por un defecto físico imaginario Pueden exagerar la anomalía Trastorno por dolor crónico El dolor es la característica central Puede iniciarse después de una lesión Puede conllevar afectación funcional y abuso de fármacos

¿Qué es el trastorno de somatización? Antes conocido como histeria o síndrome de Briquet Consiste en una condición crónica y fluctuante que suele iniciarse después de los 30 años y está presente durante muchos años El paciente padece múltiples síntomas: Dolor Sintomatología gastrointestinal Síntomas neurológicos Disfunciones sexuales

Trastorno de somatización… Tienen una historia de múltiples y extensos tratamientos Se muestran insatisfechos con todos ellos Se hace gran cantidad de combinaciones de fármacos debido a la frustración de médico y paciente Existe una afectación funcional y social Muestran una historia de dolor en al menos 4 zonas diferentes: dos síntomas gastrointestinales, uno sexual y uno neurológico (criterio DSM-IV)

Trastorno de somatización… Los síntomas varían en tipo y frecuencia según cultura Existen diferencias de género: Es un trastorno más común en mujeres Diversos estudios señalan índices de prevalencia variables, desde un 0, 2 % hasta un 2 % en mujeres y menos de un 0, 2 % en hombres

¿Qué nos revela el trabajo con estos pacientes? Una historia de múltiples síntomas médicos y tratamientos Las pruebas diagnósticas tienen resultados normales El examen físico no ayuda a identificar causas que expliquen los síntomas Los ttos pueden dar lugar a nuevos síntomas

¿Qué es el trastorno de conversión? Se caracteriza por la presencia de síntomas o déficits que afectan las funciones motoras o sensoriales y que sugieren un trastorno neurológico o alguna otra enfermedad médica Los síntomas no se producen de forma intencional Las formas más comunes incluyen la pérdida de sensaciones en un miembro, visión doble, ceguera, sordera, dificultad para tragar o parálisis

¿Cómo se expresan los síntomas psicológicos en este trastorno? Históricamente siempre se han concebido las reacciones de conversión como la expresión de un conflicto irresoluto Los síntomas de conversión a menudo ocurren en pacientes con historia de abusos físicos y emocionales o trastorno de personalidad borderline

¿Cómo se expresan…? A menudo se asocia a un estresor agudo Que puede ser una representación simbólica del trauma La mayoría de pacientes no recuerdan el evento traumático Y esto les supone un gran conflicto

¿Buscan compasión o estima? Mientras se dan refuerzos sociales de los síntomas se cree que el trastorno deriva principalmente de la ganancia psíquica interna Debido a que el evento se olvida o es pobremente recordado y sólo se tienen síntomas físicos simbólicos, el paciente puede presentar una mínima perturbación Esta reacción se conoce como “la bella indiferencia” En otros casos, el paciente está confuso y aterrorizado por los nuevos síntomas

¿Qué es la hipocondriasis? Se caracteriza por la preocupación y el miedo a padecer, o la convicción de tener, una enfermedad grave Hacen una interpretación personal de uno o más signos o síntomas somáticos y de los resultados de las pruebas Puede darse en el contexto de una enfermedad diagnosticada o en ausencia de ellas El miedo injustificado o la idea de padecer una enfermedad persisten a pesar de las explicaciones médicas

Hipocondriasis… Esta preocupación no se explica mejor por TAG, TOC, trastorno de angustia, trastorno depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo Pero puede asociarse a estas alteraciones Puede ocurrir a cualquier edad El curso es crónico y los síntomas varían No hay diferencias de género y los síntomas empeoran si se diagnostica alguna enfermedad

¿Cómo debemos tratarlos? Los hipocondríacos se convierten en “doctor shop” cuando no están satisfechos con su médico El fenómeno del “doctor shopping” puede darse en respuesta a la falta de un diagnóstico Ocurre a menudo ante la irritabilidad inconsciente del médico por las quejas persistentes del paciente Esta irritabilidad se puede convertir en una conducta de evitación del paciente

¿Qué tratamiento tiene? Incluye una valoración cuidadosa de trastornos psiquiátricos comórbidos Es importante el tratamiento de la ansiedad y depresión Que pueden empeorar los síntomas hipocondríacos Pese a que la hipocondriasis y la somatización crónica son entidades separadas y diferenciadas por la preocupación intensa del hipocondríaco, en la práctica están en un continuo

¿Qué es el trastorno dismórfico corporal? Se conoce históricamente como dismorfofobia Se caracteriza por la preocupación por algún defecto en el aspecto físico El defecto es imaginario o, si existe, la preocupación del individuo es claramente excesiva El paciente tiene sentimientos de inadecuación y puede llegar a soluciones extremas para solucionarlos: maquillaje, ejercicio, dieta…

¿Qué es el trastorno por dolor? La característica esencial de este trastorno es el dolor Constituye el síntoma principal del cuadro clínico Es de gravedad suficiente como para merecer atención médica Puede desarrollarse después de una lesión o de su tratamiento Esto da alguna explicación patofisiológica para los síntomas

Trastorno por dolor… Los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación y la persistencia del dolor El dolor no es simulado o producido intencionadamente El dolor puede darse durante toda la vida y es más común en mujeres que hombres El curso puede ser persistente y causar una alteración funcional severa y un uso extensivo de medicación

¿Cómo se evalúa y trata? Se ha de prestar atención a la presencia de depresión comórbida Los trastornos de ansiedad también son característicos en el dolor Los programas de rehabilitación combinan terapias conductuales y médicas Las ganancias externas pueden afectar a la eficacia del tratamiento Al igual que en el trastorno de somatización la causa primaria es una ganancia psíquica interna

¿Qué es la simulación? Se caracteriza por la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos No realizar el servicio militar Evitar un trabajo Obtener una compensación económica Escapar de una condena criminal Obtener drogas El síntoma suele ser complejo y/o vago El paciente puede estar involucrado en algún juicio por lesión o accidente

Simulación… Existe discrepancia entre la presentación sintomática y el estado físico del paciente Existe pobre cooperación en la evaluación y pobre cumplimiento del tratamiento La presencia de una personalidad antisocial puede sugerir simulación en un paciente que presenta síntomas inexplicables con posibles ganancias externas La motivación principal es una ganancia externa

¿Qué es el trastorno facticio? En estos trastornos, los factores externos pueden estar presentes pero juegan un rol menor en el refuerzo de los síntomas La motivación aparece al asumir el rol de enfermo Puede incluir la producción de quejas subjetivas Dolor de cabeza Lesiones autoinflingidas Exageración de condiciones médicas preexistentes

Trastorno facticio… El paciente suele dejarse llevar por una tendencia a mentir incontrolable y patológica Al preguntarles son sumamente vagas e inconsistentes pero les dan una narración extraordinariamente dramática A menudo tienen experiencias anteriores con médicos y un gran conocimiento de la terminología médica Son muy frecuentes las quejas de dolor y las demandas de analgésicos

Trastorno facticio… Después de que una intensa exploración de sus principales molestias haya resultado negativa, a menudo empiezan a quejarse de otros problemas físicos y producen más síntomas facticios Cuando se les confronta con la evidencia de sus síntomas facticios, bien los niegan, o abandonan rápidamente el hospital, incluso en contra de la prescripción médica Se van a buscar otro hospital o atención médica

Trastorno facticio… La edad de aparición de este trastorno es la adolescencia o adultos jóvenes A veces se presentan sólo unos cuantos episodios pero otras veces se desarrollan modelos crónicos En algunos casos son pacientes que viajan por múltiples ciudades buscando hospitalizaciones

¿Qué es el Síndrome de Munchausen? Es una forma extrema, crónica y recurrente de trastorno facticio Vagan de sitio en sitio buscando centros donde les repitan evaluaciones, tratamientos y hospitalizaciones A veces tienen confrontaciones y problemas con los equipos médicos No está claro cómo se puede abordar y prevenir este vagar por diferentes sitios

Síndrome de Munchausen… También se ha descrito en niños Los padres provocan los síntomas en los niños de la misma manera Denominado Síndrome de Munchausen por Poderes Se puede considerar una forma de abuso Se debe informar a las autoridades

¿Cómo diferenciamos la simulación y el trastorno facticio de los trastornos somatomorfos? Simulación Trastorno facticio Motivado por ganancias Motivado por la externas asunción del rol de enfermo Los síntomas se causan intencionalmente Trastornos somatomorfos Motivación interna, ganancia psíquica Los síntomas vienen de Involuntario, no una lesión intencional autoinflingida Puede acompañarse de Historia vaga y confusa Puede ser resultado de personalidad antisocial Crónico un evento traumático pasado o presente Los pacientes van de hospital en hospital

¿Cómo manejamos estos trastornos? En la presentación aguda realizamos una valoración cuidadosa de los síntomas médicos, hallazgos físicos y respuestas psicológicas asociadas La aproximación psicoeducacional a menudo es suficiente para que los síntomas remitan Información, certeza y explicación de probables causas

¿Cómo manejamos…? Cuando los síntomas son persistentes y/o severos se han de realizar más evaluaciones médicas y una valoración psicosocial detallada Debemos identificar los factores sociales y psicológicos principales Las pruebas físicas y de laboratorio pueden ser ambiguas y no valorables El plan de tratamiento requiere una negociación con el paciente y poner límites a las pruebas, especialidades de referencia y tto injustificado

¿Cómo manejamos…? Debemos evitar los modelos duales simplistas en que el diagnóstico es físico o mental Se ha de realizar, partiendo de la evaluación médica, un modelo explicativo psicológico del proceso sintomático Con palabras comprensibles y certera, sin ambigüedades El modelo puede explicar que la tensión se interrelaciona con los síntomas

¿Cómo manejamos…? Este modelo de tensión puede provocar que en algunos casos los pacientes no lo acepten Se ha de explicar que en este caso los síntomas se presentan como en una enfermedad médica Enfatizar que los tratamientos sugeridos son igual de reales que los de enfermedades médicas Pese a que difieren

¿Cómo manejamos…? Se ha de hacer una valoración cuidadosa de los trastornos comórbidos incluyendo: Depresión Ansiedad Trastornos de personalidad Psicosis Es de gran ayuda tener un único profesional o equipo de profesionales en el tratamiento del paciente crónico somatizador Se ha de ser honesto y claro en el tto

¿Cómo podemos facilitar el proceso? La consistencia y flexibilidad son importantes Evitamos lo innecesario (valoraciones médicas nuevas) Ofrecer una clara, sensible y consistente explicación de hallazgos y recomendaciones Los pacientes a menudo necesitan oír repetidamente lo que piensa el profesional, por qué lo piensa, y por qué especifica o no un tratamiento

¿Cómo facilitar…? A medida que incrementa la ansiedad, se requiere flexibilidad Las preocupaciones del paciente ayudan a dictar la evaluación y las decisiones del tratamiento proporcionan un sentido y orientación Se requiere una renegociación continua con el paciente

¿Cómo facilitar…? La flexibilidad garantiza el tratamiento de los posibles trastornos comórbidos La inflexibilidad puede llevar a omitir diagnósticos comórbidos o enfermedades médicas que puedan aparecer El ser consistente, estable y sin actitud de juzgar ayuda al paciente a sentirse comprendido, seguir con el tto y evitar el “doctor shopping”

¿Hay ttos específicos aplicables a las diferentes formas de trastornos somatomorfos? Existen más similitudes que diferencias en el tratamiento de estos pacientes La severidad y cronicidad de los síntomas son determinantes en la aproximación inicial Existen no obstante, ciertas variaciones en función del tipo de trastorno somatomorfo

Ttos específicos… Requieren una terapia de apoyo que ayude al paciente a entender las creencias distorsionadas La terapia cognitivo-conductual se muestra útil Las creencias sobre las alteraciones corporales son muy poderosas, las terapias a corto plazo no las erradican A menudo requieren ser consideradas en el contexto de un manejo crónico que eviten al paciente a evitar recurrir a ttos invasivos Las percepciones distorsionadas pueden ser severas y algunos pacientes responden a dosis bajas de medicación antipsicótica

Ttos específicos… En estos trastornos los ttos son menos efectivos por la variedad de síntomas y quejas La terapia se ha de considerar a largo plazo y de apoyo Reconocer los problemas psicológicos subyacentes no debe guiar las terapias pero ayudan al profesional a entender al paciente Esto ayuda a mantener la alianza terapéutica

Ttos específicos… En pacientes con trastorno de conversión la hipnoterapia u otras formas de explorar los traumas pueden llevar a la identificación de conflictos no resueltos Esto puede ayudar al tto de los síntomas

¿Qué debemos tener en cuenta con estos pacientes? Pueden provocar enojo por las quejas repetidas así como visitas repetidas a urgencias Parecen poner de manifiesto el fracaso del tratamiento ante el profesional y su equipo Las demandas crónicas de medicaciones para los síntomas pueden hacer al profesional sentirse utilizado Debe tenerse en cuenta que mientras la ganancia externa puede ser una motivación secundaria para algunos síntomas en algunos pacientes, normalmente no es el factor causal primario

¿Cómo difieren los ttos del trastorno facticio y la simulación? Muchas veces la aproximación es similar La diferencia principal está en reconocer en la simulación la ganancia externa del paciente La consistencia y claridad del profesional son claves para que el paciente entienda lo que se le recomienda Muchos abandonan el tto porque no obtienen la ganancia externa El paciente con trastorno facticio puede dejar el tto porque el profesional se niega a hacer más pruebas médicas

¿Qué comorbilidad tienen estos trastornos? Los trastornos psiquiátricos más comúnmente asociados a estos son la depresión, la ansiedad y la psicosis El diagnóstico depende de una historia clínica cuidadosa que valore los síntomas de cada uno de ellos Se debe escoger medicación adecuada para cada caso El tto de éstos mejora considerablemente el trastorno somatomorfo y además suele ser más efectivo