TRASTORNOS PSICOSOMATICOS TEMA 2 INTRODUCCION Muchos de los

TRASTORNOS PSICOSOMATICOS TEMA 2

INTRODUCCION • Muchos de los problemas médicos se refieren a enfermedades físicas, donde los factores psicológicos pueden desempeñar un papel clave en su etiología y / o curso: – Estresores ambientales – Conductas relacionadas con la salud – Características personales • El objeto de esta lección: – Abordar los problemas médicos desde un punto de vista psicológico • Tradicionalmente se ha empleado el término “psicosomático” para referirnos a esto. Otros térmninos, pero este es el más adecuado.

ALGUNAS CUESTIONES PREVIAS SOBRE EL CONCEPTO DE “PSICOSOMATICO” • Por primera vez en 1818 (Heinroth). • En 1922 se introduce el término “medicina psicosomática”: – – • Aproximación psicológica a la medicina general Interés en las interrelaciones emoción / cuerpo No distinción entre mente / cuerpo Investigar correlación entre procesos psicológicos / fisiológicos Ambigüedad y falta de consenso: – – – Una concepción holista Una concepción psicógena (posición casual-lineal) La connotación actual del término “psicosomático” implica “multicausalidad e “interrelación”

DEFINICIÓN • Disciplina que trata sobre: • El estudio de las correlaciones de los fenómenos psico-sociales con las funciones fisiológicas, normales o patológicas. • Y sobre la interrelación de los factores biológicos y psico-sociales en el desarrollo, curso y resultados de las enfermedades. • Aproximación holista (bio-psico-social) al cuidado del paciente • Aplicación de métodos derivados de las ciencias conductuales para la prevención y tratamiento de la morbilidad humana (P. enlace – Dolor)

LOS TRASTRNOS PSICOSOMATICOS • Definido “psicosomático”’¿Qué tipos de trastronos serán considerados como “psicosomáticos”? : • ALEXANDER (50) (tabla 1) • El DSM-III establece la categoría “factores psicológicos que afectan a la condición física”. – Cualquier condición física en la que se considere que los factores psicológicos han contribuido. No define una categoría específica

DSM-IV • DSM-IV los aborda con el concepto: “ Factores psicológicos que efectan al estado físico o a la condición médica” (F 54) • Característica esencial: – Presencia de uno o más FP o de conducta específicos que afectan de modo adverso al estado médico general • Cómo afectan (conducta de sobre-alimentación y diabetes) – Pueden ser la causa (total o en parte) de la enfermedad – Pueden afectar al curso de una enfermedad – Pueden interferir en su tratamiento • Qué FP influyen en el estado físico – Trastornos del eje I (episodio depresivo) – Trastornos del eje II (rasgos de personalidad) – Reacciones adaptativa al estrés

DSM-IV • En general, los FP representan un papel potencial en la presencia de casi todas las enfermedades • Esta categoría se reserva para situaciones en que los FP tienen un efecto clínicamente significativo • Los FP que afectan a la enfermedad médica se codifican en el “eje I y II” y la enfermedad en el “eje III”” • Para mostrar una mayor especificidad respecto al FP, el nombre se elige de la lista siguiente: – – – • Trastorno mental (eje I y II) que afecta a. . (indicar enfermedad médica) Síntomas psicológicos que afectan a. . (indicar enfermedad médica) Rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento que afectan a. . (indicar enfermedad médica) Comportamientos desadapatativos que afectan a. . (indicar enfermedad médica) Respuesta fisiológica relacionada con el estrés que afecta a. . (indicar enfermedad médica) Otros FP que afectan a. . (indicar enfermedad médica) Conveniencia: centrar la atención en solo alguna condición médica sobre las que se han apreciado más claramente.

DSM-IV: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Tener en cuenta que la asociación entre TM y EM puede ir en ambas direcciones – – Los FP causa de enfermedad física, afectando principalmente al curso de la enfermedad La enfermedad física causa del TM 1. Los trastornos por consumo de sustancias 2. Los trastornos somatomorfos: presencia de FP y síntomas físicos, sin enfermedad física que explique completamente los síntomas físicos 3. Los FP que afectan a los síndromes dolorosos no son diagnosticados como psicosomáticos, sino como trastornos por dolor asociado a factores psicológicos 4. Incumplimiento terapéutico

TEORIAS PSICOSOMATICAS A. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD E-R • Asumen que un determinado E. induce determinadas respuestas fisiológicas y, en consecuencia, una determinada enfermedad. • Se enfatiza la especificidad estimular que determina diferencialmente las reacciones fisiológicas: – – • • Determinadas situaciones de estrés inductoras de elevaciones de Tasa cardiaca / PA / niveles hormonales EE Inductores de ira / miedo aumento / disminución del jugo gástrico Existe evidencia experimental y clínica de esta especificidad No ha sido seriamente considerada

TEORIAS PSICOSOMATICAS B. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD INDIVIDUO-RESPUESTA • Supone que un mismo sujeto tiende a responder fisiológicamente de forma similar a diferentes estímulos estresantes • Congruente con el modelo “diatesis-estrés” (vulnerabilidda-estrés) • DUMBAR (47): “los trastornos psicosomáticos se asocian a determinados tipos específicos de personalidad” – • FRIEDMAN-ROSENMAN (59): “Patrón de conducta TIPO A”. STERNBACH (66): “la especificidad de respuesta lleva a una activación de un mismo subsistema fisiológico durante el estrés”. – La evaluación cognitiva mediatiza las RR fisiológicas y conductuales al estrés” – El modelo de dis-regulación (fallan los mecanismos de feedback) de SCHWARTZ (77) – El modelo de LAZARUS-FOLKMAN (84): orientación interactiva o transaccional donde la evaluación cognitiva cumple un papel importante

TEORIAS PSICOSOMATICAS C. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD PSICOLOGICO-FISICA • Se refiere a una asociación entre las descripciones psicológicas y la enfermedad • Cualquier formulación que asocie una emoción específica con una enfermedad determinada es un ejemplo de este tipo de especificidad. • Se relacionan variables psicológicas (“indicadores de ira”) con respuestas físicas determinadas (tasa cardiaca). • La “teoría el conflicto” de ALEXANDER – • La activación de “conflictos inconcientes” (ira) específicos inductores de determinadas reacciones fisiológicas (HA) que llevan a la enfermedad (hipertensión esencial) La “teoría de actitudes específicas” de GRACE y GRAHAM (52, 72) 1. 2. Qué siente la persona que le está ocurriendo (amenaza) Qué desean hacerca de ello (estar preparados alerta HA)

PERSPECTVAS ACTUALES • PRINCIPIOS: 1. Las causas y mantenimiento de la enfermedad física depende de múltiples factores (psicológicos, fisiológicos, sociales): “multifactorial”. 2. Abordar los trastornos psicosomáticos desde diferentes disciplinas

PERSPECTVAS ACTUALES A. LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS COMO FENOMENOS MULTIFACTORIALES • Algunas características innovadoras: 1. Aplicación de los principios del aprendizaje instrumental de rr autónomas 2. Desarrollo del modelo pico-social del estrés basado en la relevancia que tienen los SSVV estresantes (HOLMES) 3. Énfasis en la interacción E-cognición-emoción 4. Importancia de los factores psicológicos como moduladores, mediadores y de riesgo respecto a la enfermedad física 5. Enorme expansión del campo de estudio

PERSPECTVAS ACTUALES A. LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS COMO FENOMENOS MULTIFACTORIALES – Multitud de teorías existentes. – Una explicación general: – La existencia de un “estilo emocional negativo”. – Posibilidad de que existan “personas predispuestas” a la enfermedad. – La teoría de SCHWARTZ (77) de la “disrregulación” (FIGURA 1) • La consideración del ORGANISMO como un sistema de autorregulación. • La disrregulación puede ocurrir en cualquier etapa o en varias a la vez • Las consecuencias son las mismas

PERSPECTVAS ACTUALES B. ENFEREDAD O SALUD: MEDICINA PSICOSOMATICA, MEDICINA CONDUCTUAL Y PSICOLOGIA DE LA SALUD • Medicina psicosomática: – Modelo amplio y holista denominado “modelo bio-psico-social” – La enfermedad física causada por la interacción de múltiples factores biológicospsicologicos-sociales • Semejante al concepto de “Medicina conductual” (definición, pag 325) – Que también debe centraras en los procesos asociados a la salud • Psicología de la salud (definición. Pag 327) – Énfasis en la promoción y prevención de la salud. También en el tratamiento de la enfermedad. Mejora de sistemas y políticas de salud – Falta de clara demarcación de sus fronteras – Es uni-disciplinar, ya que pretende abordar el problema de salud solo a partir de la psicología

TRASTORNOS • Al ser imposible abordarlos todos se han seleccionado algunos trastornos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Problemas asociados al sistema inmune Trastornos cardiovasculares Trastornos gastrointestinales Trastornos respiratorios La diabetes El dolor crónico

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE • La implicación de los factores psicosociales sobre la respuesta inmune • ADER / COHEN (93) han demostrado que la actividad inmunológica puede ser modificada por fenómenos conductuales • El estrés puede alterar parámetros específicos del funcionamiento inmune (inmuno-supresiva) • Los trastornos vinculados con la actividad inmune (cáncer, sida, infecciones) se pueden explica en parte por el estrés

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE ALGUNAS NOCIONES BASICAS DEL SISTEMA INMUNE • Es el complejo más importante para la defensa de enfermedades adquiridas: – Identificar y eliminar sustancias extrañas • Compuesto por un conjunto de células especializadas que se originan e la médula ósea (maduran): leucocitos – – Granulocitos Monocitos / macrófagos Linfocitos B / T Células asesinas (NK) • Inmuno-competencia: “ grado en que el sistema inmune es activo y efecivo para evitar el desarrollo de enfermedades inducidas por patógenos • También pude revelarse contra el propio organismo (enfermedades auto-inmunes: artritis reumatoide. Esclerosis múltiple. Lupus)

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE 1. RELACIONES ENTRE EL SISTEMA NEUROENDOCRINO Y EL SISTEMA INMUNE – Se lleva a cabo a través de “neurotransmisores” que median la actividad inmunológica: serotonina, dopamina, adrenalina y noradrenalina – Se asume que está mediada por la actividad del sistema “ hipotálamohipofiso-suprarenal” • Propiedades supresoras de los “glucocorticoide” sobre los “linfocios T” y “NK”. • Endorfinas y encefalinas (neuropéptidos) como posibles inmuno-moduladores, contribuyendo al crecimiento del tumor (al suprimir la actividad de las células NK)

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE FACTORES PSICOLOGICOS E INMUNOCOMPETENCIA • Se ha constatado que las variables psicosociales modifican la función inmunológica • Principalmente la influencia de los estados emocionales negativos derivados del estrés (depresión) • El papel relevante de los “sucesos vitales mayores” en la inmunomodulación – Las situaciones de estrés agudo efecto inmuno-supresivo / no así de los crónicos – A través de cambios en las “NK” y “linfocitos T y B”

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE CANCER • Resultado de un crecimiento desordenado e incontrolable de células del organismo • Debido a la existencia de una alteración en el mecanismo que inhibe la reproducción celular • Carece de funcionalidad fisiológica • Los benignos crecen y comprimen (masa) • Los malignos “infiltran” metastatizan. Se clasifican en 4: – – Carcinomas Sarcomas Linfomas Leucemias • En las últimas décadas la progresión del cáncer ha sido muy alta • Con respecto a los tipos de cáncer (tabla 3)

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE CANCER • Las primeras referencias que vinculan factores psicológicos con cáncer, XIX (SNOW, 1893) • Se han propuestos dos vías complementarias: – Indirectamente: determinadas conductas nocivas (fumar, exposición laboral, . . ) – Directamente: estrés y cáncer (tabla 4) • Bastante indiscutible en la actualidad • Diferentes tipos de estresores pueden tener diferentes efectos: – agudos con efectos inmunosupresres (cáncer) / – crónicos induce efectos inoculativos. • Los pacientes con cáncer han percibido estrés por “sucesos vitales independientes” (provocan “indefensión, desesperanza, ausencia de control” y en general, formas pasivas de control). • Mientras las cardiopatías a SSVV “dependientes” (generan ira)

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE CARACTERISTICAS PERSONALES Y CANCER • PERSONALIDDA TIPO C: – El cáncer tiende a presentarse en personas apocadas, no-asertivas, cooperativas, aguantadoras. – Especialmente en las que inhiben la expresión de ira / agresividad. • La dificultad para hacer frente de forma activa al estrés: – sentimientos de indefensión, desesperanza y depresión • Estudios prospectivos con MMPI (depresión): – las tasas de mortalidad por cáncer dos veces más elevadas que las restantes – Algunos estudios actuales no lo certifican – Se mantienen los sentimiento de indefensión / desesperanza y, sobre todo, la supresión de la ira en el desarrollo del cáncer (más que la depresión) • Los sujetos con puntuaciones bajas en neuroticismo (Los no-fumadores y cáncer de pulmón, tenían puntuaciones muy bajas en “neuroticismo”). – La racionalidad-antiemocionalidad

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE CANCER • EYSENCK – Ha sugerido que las personas con cáncer manifiestan características contrapuestas a las personas con enfermedad coronaria – Postula varios tipos de personalidad, de los cuales el “Tipo 1 (predisposición al cáncer) y Tipo 5 (racional, antiemocional)” se asocian con cáncer – El “Tipo 1” predice mejor cáncer que el “tabaco”. Que se incrementa cuando se asocia estrés psicosocial. – Ha formulado un modelo causal que explica el desarrollo del cáncer (figura 5). – El apoyo psicosocial parece estar más implicado en el “curso”: adherencia, coping, sistema inmune

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE CANCER Y SISTEMA INMUNE • Constituye un elemento crucial para el control del cáncer • Es capaz de identificar los agentes carcinógenos; identificar y destruir los tejidos cancerosos • • Teoría sobe la “vigilancia inmunológica”: sistema de inmunidad celular natural que, implicado a los linfocitos T, a los macrófagos y a las NK, estarían especialixadas en destruir células tumorales

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE PREVENCION DEL CANCER • La aparición y desarrollo de cáncer se asocia con factores psicológicos (psicosociales y conductuales) • El 80% del cáncer es de origen ambiental. • El riesgo de cáncer puede ser evitado y / o reducido por prevención: – Prevención primaria – Prevención secundaria – Prevención terciaria

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES LA CARDIOPATIA CORONARIA: ASPECTOS GENERALES • 40 -50% de los fallecimientos • Se identifica CC con “cardiopatía isquémica”, responsable del “infarto de miocardio” • Existen otras formas menos agudas de “cardiopatía isquémica crónica” (angor) • La causa directa de la CI es la ateroesclerosis: engrosamiento y pérdida de la elasticidad de las paredes arteriales por acumulación de lípidos (colesterol) • Este engrosamiento se denomina “ateroma”. Su desprendimiento, “trombosis” • Angina de pecho: estados de isquemia transitorios • Factores hereditarios, hábitos nocivos, sedentarismo, sexo, factores psicológicos, estrés psicosocial

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES FACTRES PSICOLOGICOS Y CARDIOPATIA CORONARIA • • • Particular relevancia de los factores psicológicos Relacionados de forma directa con el estrés (estrés psicosocial) Conducta TIPO A, el “complejo ira-hostilidad-agresividad. • Estrés psicosocial – Los sucesos vitales influyen negativamente. Críticas – Parece que el “estrés psicosocial” más que las conductas nocivas (fumar, . . ), es el principal factor predictor de la enfermedad coronaria (“sucesos de tipo laboral” y falta de control laboral)

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES CONDUCTA TIPO A • Fiedman y Rosenman (59) • Competitividad, sobrecarga laboral, impaciencia y hostilidad • Características que hace que estas personas permanezcan siempre en estado de estrés • Asociado con enfermedad coronaria – Las correlaciones son más baja de las esperadas. Solo con el componente hostilidad. – Mas correlación cuando se evalúa el TIPO A con “entrevista estructurada” que con el JAS – Más relacionada con el complejo “ansiedad-hostilidad-agresión”. Principalmente con la hostilidad expresada que la experimentada