Trastornos por consumo de alcohol Dr J Tomas

Trastornos por consumo de alcohol Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

¿Quién bebe alcohol? Sobre un 75 % de la población general consume alcohol Y sobre un 23% abusa o depende de esta substancia Los hombres presentan 2 -3 veces más problemas con la bebida que las mujeres Pese que las mujeres esconden el consumo con más frecuencia

¿Se transmite familiarmente? Los estudios muestran un vínculo genético Los hijos de bebedores presentan vulnerabilidad al consumo Los estudios con gemelos (incluyendo gemelos en adopción) muestran que hijos de alcohólicos presentan 4 veces más probabilidad de desarrollar problemas Se observa también en estos niños una disminución en la intensidad de la reacción al alcohol

¿Cuáles son los signos y síntomas de una intoxicación etílica? La persona intoxicada puede presentar: Ataxia Discurso irregular Humor variable Disminución de la concentración y la memoria Pobreza facial Pupilas agrandadas Nistagmus Juicio empobrecido

Intoxicación… Pese a que los efectos iniciales del alcohol son estimulantes, un aumento del consumo provoca: Depresión respiratoria, de la tensión arterial y de la temperatura corporal Seguido de estupor, coma y muerte Los niveles de alcohol en sangre se miden en gramos por ciento (g%) o miligramos por 100 mililitros (mg/dl)

Intoxicación… Falta de intoxicación en un nivel de 100 mg/dl es evidencia de tolerancia, y sospecha de un trastorno por dependencia alcohólica

¿Cuáles son los síntomas y el curso de la abstinencia alcohólica? En algunas dependencias alcohólicas la retirada o disminución de la cantidad de alcohol puede provocar síntomas de abstinencia Que reflejan una hiperactividad del sistema nervioso central y autónomo Los síntomas aparecen en 4 -24 horas, llegando a lo más agudo en las 36 -48 horas siguientes, y pueden permanecer durante 5 días

Abstinencia… Los síntomas se hallan en proporción a la duración del consumo, pero la presencia de enfermedad médica incrementa su severidad La abstinencia se manifiesta en insomnio, irritabilidad, ansiedad y problemas gastrointestinales Que se inician unas 48 horas después de haber parado el consumo de alcohol

Abstinencia… Estos síntomas pueden continuar y desarrollar: Temblor, sudor Taquicardia Aumento de la presión arterial Nauseas, vómitos y diarrea Fiebre Alucinaciones y delirios Agitación y confusión

Abstinencia… Las alucinaciones pueden aparecer entre las 24 -96 horas y pueden ser auditivas, táctiles o visuales (las más comunes) El “delirium tremens” aparece entre las 24 y 72 horas Presenta una mortalidad del 5 -15% Se caracteriza por extrema agitación, delirios, psicosis (alucinaciones e ilusiones) y fiebre, llegando a durar 5 días

¿Qué son las crisis de abstinencia? Las crisis de abstinencia a menudo se dan entre las 6 y 48 horas de haber parado el consumo Ocurren en un 5 -10% de los pacientes con retirada de alcohol La crisis disminuye generalmente a las 6 -12 horas Puede ser múltiple y suele causar crisis comiciales de gran mal Si el paciente tiene historia de ataques de pánico la recurrencia se incrementa en un 10%

¿Cuál es la causa de estas crisis? Tan sólo un 5% de ellas son focales Deben evaluarse las posibles causas: Hematomas subdurales Si ocurren después de las 48 horas pueden ser debidas a la retirada de sedantes Algunos alcohólicos tienen enfermedades pulmonares obstructivas y las crisis pueden deberse a una toxicidad teofilínica Otras pueden ser causados por enfermedades metabólicas Hipoglucemia, hipomagnesemia…

¿Cuál es el tratamiento de la abstinencia alcohólica? La retirada del alcohol conlleva un estado de hiperexcitabilidad Algunos pacientes son capaces de pasarlo sin medicación Los pacientes con síntomas de moderados a severos requieren de sedantes Las benzodiazepinas son las más útiles y prácticas Benzodiazepinas de larga acción: diazepam, clorazepam,

Tto abstinencia… Se utilizan en dosis decrecientes para prevenir los ataques y disminuir los síntomas de hiperexcitabilidad En pacientes con enfermedad crónica, los cuales pueden presentar acumulación de benzodiazepinas de larga acción en sus metabolitos, se recomienda el oxazepam Dado que presenta falta de metabolitos activos e independencia en la metabolización

Tto abstinencia… El oxazepam y el lorazepam pueden administrarse intramuscularmente Otras benzodiazepinas se absorben muy pobremente con este tipo de administración Agonistas alfaadrenérgicos: la clonidina y lofexidina reducen los síntomas noradrenérgicos pero no tienen efectos anticonvulsivantes y pueden provocar hipotensión

Tto abstinencia… Antipsicóticos: el haloperidol a dosis bajas se puede dar a pacientes con alucinaciones y agitación, que no responden a benzodiazepinas, pero no debe usarse sólo Los antipsicóticos no previenen los ataques La torazina no debe utilizarse dado que provoca hipotensión

Tto abstinencia… Barbitúricos: Son anticonvulsivantes efectivos pero conllevan depresión respiratoria Anticonvulsivantes: como la Carbamazepina o el Ácido Valproíco se muestran efectivos Etanol: Está contraindicado por su alta toxicidad

Tto abstinencia… Propalonol: Está contraindicado porque no previene los ataques, y debido a las carácterísticas de los alcohólicos crónicos, Enfermedades pulmonares con broncoespasmos Hipotensión Diabetes insulino-dependiente Insuficiencias cardíacas

¿Cuál es el tratamiento de los ataques de abstinencia? Las benzodiazepinas de larga acción suelen ser el tratamiento de elección Diazepam, clordiazepoxida, clorazepam Algunos clínicos se resisten al diazepam porque puede provocar un estado de euforia Para pacientes de más edad o pacientes enfermos se puede usar las benzodiazepinas de corta acción Oxazepam, lorazepam Que permiten la acumulación metabólica y se pueden administrar parenteralmente

¿Necesitan los pacientes la Fenitoina como profilaxis de los ataques de abstinencia del alcohol? La evidencia sugiere que el uso de esta medicación para el tratamiento profiláctico de los ataques de abstinencia de alcohol disminuye la probabilidad de un ataque

¿Qué es el síndrome de Wernicke-Korsakoff? La enfermedad o encefalopatía de Wernicke se caracteriza por confusión, adormecimiento, ataxia y alteraciones oculares Puede presentarse de forma aguda o de manera insidiosa, durante una semana y de forma progresiva

Wernicke-Korsakoff La psicosis de Korsakoff es un estado de amnesia que usualmente sigue al síndrome de Wernicke Los pacientes presentan amnesia anterógrada Imposibilidad de retener aspectos nuevos en la memoria Y posiblemente también amnesia retrógrada Imposibilidad para recordar el pasado

Wernicke-Korsakoff Los pacientes están alerta, con buena respuesta, y estado normal A menudo intentan encubrir el problema de memoria inventando las respuestas o confabulando El tratamiento con tiamina suele ser efectivo para las alteraciones oculares y la ataxia que remiten por completo No es efectivo con la confusión ni los problemas amnésicos

Wernicke-Korsakoff El tratamiento rápido del síndrome de Wernicke puede prevenir la psicosis de Korsakoff Si se omite el tratamiento el paciente puede desarrollar una demencia y estar imposibilitado para cuidar de sí mismo Por ello, la encefalopatía de Wernicke es una urgencia médica

¿Cuándo necesitamos la tiamina? Los alcohólicos crónicos a menudo presentan malnutrición La deficiencia de tiamina es común y puede ser causante de un síndrome de Wernicke-Korsakoff El tratamiento consiste en la administración de la tiamina, 100 mg intramusculares

Tiamina… Seguidos de 100 mg intramusculares u orales durante los días siguientes La administración de tiamina debe darse anterior a la de glucosa Dado que al dar la glucosa disminuye la vitamina B

¿Cuáles son las complicaciones médicas del consumo crónico de alcohol? Existen una serie de complicaciones médicas: Gastrointestinales Neurológicas Cardiovasculares Pulmonares Hematológicas Endocrinas

Complicaciones médicas… Incluyen: Gastritis, Úlcera gástrica, Esofaguitis, Varices en el Esófago, Hepatitis alcohólica, Cirrosis y Pancreatitis Excepto la cirrosis, todas son reversibles con la abstinencia del alcohol Aprox. un 15 -20% de los alcohólicos desarrollan cirrosis La mayoría de pacientes con cirrosis (80%) son alcohólicos

Complicaciones médicas… El síndrome de Wernicke-Korsakoff es una emergencia médica La encefalopatía hepática se da cuando el hígado no es capaz de metabolizar y desintoxicar la sustancia La asterixis aparece tarde Los primeros síntomas incluyen confusión, agitación, y cambios de personalidad

Complicaciones médicas… La neuropatía periférica suele ser simétrica y darse en las extremidades inferiores Con un consumo prolongado puede desarrollarse la demencia alcohólica Con alteraciones en la memoria y dificultad para nuevos aprendizajes y en el pensamiento abstracto La degeneración cerebelar puede provocar alteraciones en la marcha La abstinencia y el tratamiento vitamínico pueden disminuir estas alteraciones

Complicaciones médicas… El consumo de alcohol crónico provoca hipertensión Los pacientes que continúan con el consumo padecen una no-respuesta a los antihipertensivos Con la abstinencia muchos pacientes normalizan la tensión

Complicaciones médicas… La cardiomiopatía alcohólica se presenta inespecíficamente El diagnóstico suele basarse en la historia alcohólica del paciente Debe sospecharse en pacientes más jóvenes de 50 años que presentan deficiencia cardíaca El consumo de alcohol y la abstinencia alcohólica provocan taquicardias sinusales

Complicaciones médicas… Los alcohólicos tienen más incidencia de tuberculosis y neumonías bacterianas Debido a que al menos el 80% de los alcohólicos son fumadores, la incidencia de bronquitis, enfisemas y enfermedades pulmonares obstructivas crónicas son comunes

Complicaciones médicas… La macrocitosis (agrandamiento de los glóbulos rojos) es una de las primeras manifestaciones del alcoholismo Es debida a la deficiencia fólica o la toxicidad directa del alcohol Padecen anemia férrica debido al sangrado gastrointestinal crónico

Complicaciones médicas… El alcohol daña la producción y función de los glóbulos blancos, neutrofilos y limfocitos, y aumenta el riesgo de infección También suprime la producción de plaquetas Las funciones plaquetarias se ven afectadas

Complicaciones médicas… El alcohol suprime los niveles de testosterona Por sus efectos en la glándula pituitaria y testículos También daña el metabolismo de los estrógenos (incrementa niveles) Ambos efectos dan como resultado signos de feminización

Complicaciones médicas… También provoca: Ginecomastia y distribución femenina de la grasa Disminución de la líbido Atrofia testitular e impotencia La mujer experimenta irregularidades en la menstruación Desde el cese del período hasta un excesivo sangrado

¿El tabaquismo se asocia al alcoholismo? El 80 -90% de alcohólicos son regulares o severos fumadores Algunas de las complicaciones médicas son debidas al tabaquismo El cual incrementa la mortalidad Se observa una alta incidencia de alcoholismo en poblaciones fumadoras Como pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

¿Cómo podemos detectar los problemas con el alcohol? La historia y el examen físico son el primer paso El diagnóstico de abuso o dependencia del alcohol se debe realizar en pacientes que presentan síndromes de abstinencia O en aquellos que traen una intoxicación etílica

¿Cómo podemos detectar los problemas con el alcohol? Los síntomas asociados a las condiciones médicas también sugieren el diagnóstico Diarrea, anemia, impotencia El profesional debe preguntar sin ser acusador ni juzgar Los bebedores suelen ser honestos si no se sienten juzgados

¿Qué signos físicos son comunes en los bebedores crónicos? Cara enrojecida Agrandamiento de la glándula parotida Ginecomastia en los hombres Distensión abdominal Alteración del equilibrio por la degeneración cerebelar Dilatación de las venas superficiales del abdomen Hepatomegalia Parestesias en los pies Desgaste muscular

¿Puede algún test de laboratorio diagnosticar el abuso y dependencia del alcohol? El cuestionario verbal es más sensible que los tests de laboratorio para detectar problemas de alcohol No existe ningún test que pueda probar el abuso y dependencia

Test de laboratorio… El test de la gamma-glutamyltransferasa (GGT) es el más usado No es específico pero en muchos alcohólicos se dan niveles altos de GGT Un volumen corpuscular elevado (MCV) puede ser un signo de consumo crónico de alcohol Pero tampoco es específico La Aspartato aminotransferasa (AST) y la alanino aminotransferasa (ALT) no son indicadores específicos de daño hepático pero están alteradas en los alcohólicos crónicos Un ALT/AST > 2 es especialmente sospechoso

Test de laboratorio… Otros tests sanguíneos alterados en los alcohólicos crónicos son la fosfatasa alcalina, el colesterol y el ácido úrico Se debe mirar los marcadores de laboratorio en combinación Si la mayoría de test están alterados, es probable que el paciente sea un bebedor severo El test de la deficiencia de carbohidratos transferidos, el cual se plantea como un marcador de estado de alcoholismo, parece prometedor

¿Qué es el síndrome alcohólico fetal? El feto se ve afectado por el consumo de alcohol de la madre Probablemente de forma dosis-dependiente No se conoce la dosis mínima segura para el feto Pero la probabilidad de que se de el síndrome alcohólico fetal aumenta con el aumento del consumo Las primeras semanas del primer trimestre son las de mayor vulnerabilidad

Síndrome alcohólico fetal… Los bebés con este síndrome presentan: Tamaño reducido Pueden presentar retraso mental Tienen características faciales determinadas (labio superior más delgado, orejas caídas…) El tabaquismo, la malnutrición y el consumo de drogas complican los problemas clínicos de estos niños

¿Existe alguna aproximación farmacológica para el tratamiento del abuso o dependencia después de la abstinencia? Disulfiram (Antabús): Se usa para evitar el consumo Si el paciente consume alcohol siente dolor de cabeza intenso, nauseas, vómitos, taquicardias, hipotensión e hiperventilación Raramente puede provocar el colapso cardiovascular y la muerte Un estudio amplio muestra su eficacia Los resultados mejoran si el paciente toma el disulfiram bajo observación

Tto… Naltrexona: Es un antagonista opioide que se ha utilizado en el tratamiento de los problemas del alcohol Disminuye el deseo y reduce la probabilidad del consumo continuado en las recaídas Debido a que atenúa las propiedades reforzantes del alcohol, ayuda en el tto de la dependencia alcohólica Nalmefeno: Es un antagonista opioide oral experimental Parece tan efectivo como la naltrexona y posiblemente de menos riesgo y toxicidad

Tto… Acamprosato: Un análogo del ácido homocisteico, produce un altos niveles de abstinencia Parece que actúa como un excitante de los neurotransmisores aminoácidos y posiblemente sobre el sistema GABA Gamma hidroxibutirato: Se usa en la abstinencia alcohólica y opioide Pero puede resultar una droga de abuso