Trastornos Del Movimiento Inducidos Por Drogas Francisca Montoya

Trastornos Del Movimiento Inducidos Por Drogas Francisca Montoya Salvadores Residente de Neurología Universidad de los Andes

Introducción 1952 Clorpromazina para EQZ Rx extrapiramidales 70` “Trastornos del movimiento inducidos por drogas” Perfil Temporal Agudo (hrs a días) Fenomenologí a Agente Distonía Bloqueadores dopamina Diskinesia Temblor Subagudo (días a semanas) Parkinsonismo Mioclonus Acatisia Crónico (terapia largo plazo) Antidepresivos Antiepilépticos Drogas recreacionales Tics Corea Agentes tóxicos

Efecto Antihistamínico • Sedación, peso Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo Re. D 2 mesolímbicos) • Sd inhibición conducta Efecto Antiadrenérgico (Bloqueo Reα-1) Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo Re. D 2 hipotalámicos) • HO, FC, sedación • Prolactina, galactorrea Efectos Anticolinérgicos (Bloqueo Re Musc) • Boca seca, Visión borrosa, Constipación, FC NLP Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo Re. D 2 GB) • Distonias agudas, PKS, sd NLP maligno, diskinesias tardias, acatisia

Reacciones distónicas agudas ♂ jóvenes con historia reciente de psicosis e inicio de altas dosis bloqueadores de dopamina. Uso OH 50% primeras 24 hrs y 90% primeros 5 días Á: cabeza y cuello EEII y tronco

Reacciones distónicas agudas Áreas más afectadas: Distonía oromandibular: trastornos del lenguaje y alimentación + subluxación temporomandibular Otras: Crisis oculogiras, blefaroespasmo, distonías cervicales complejas, distonias focales (distal>proximal), sd. Pisa, opistótonos, distonía laringea aguda

Reacciones distónicas agudas Patogenia desconocida. Susceptibilidad genética Bloqueo Re Dopa sobresensibilidad receptor? Eº hipodopaminérgico Sobreactividad colinérgica E(-) Re M 4 muscarínicos en la vía directa Neurolépticos: Típicos: 2, 3 -60% Atípicos 2 -3% Otros: ISRS, opioides, metilfenidato, rivastigmina, albendazol, gabapentina, cetirizina, foscarnet, quinina, propofol, fentanyl, sevofluorano, morfina

Reacciones distónicas agudas Tratamiento: Anticolinérgicos IM o EV Biperideno (2, 5 -5 mg), Prociclidina (5 -10 mg), Benzotropina (12 mg), Trihexifenidilo (2, 5 -5 mg), Difenhidramina (25 -50 mg) BDZ

Acatisia Manifestación extrapiramidal más frecuente asociada a bloqueadores de dopamina (21 -75%) Aguda, crónica o presentación tardía Inicio, amento de dosis o cambio a drogas de > potencia Componente subjetivo Ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, urgencia mover las EE Componente objetivo Inquietud global, movimientos semipropositivos y estereotipia Puede coexistir con parkinsonismo inducido por drogas

Acatisia Patogénesis Desconocida Bloqueo de dopamina en la vía mesocortical Bloqueo vía nigroestriatal parkinsonismo asociado Bloqueadores de dopamina NLP típicos >>> Atípicos Otros: ISRS, antiepilépticos, cocaína Reduce al medicamentos y se suprime al suspenderlos Manejo médico en caso de requerir mantención de NLP Anticolinérgicos, β-Bloqueadores, BDZ, amantadina, mirtazapina, clonidina

Parkinsonismo farmacológico Parkinsonismo de evolución subaguda (3 m) con pobre o sin respuesta a antiparkinsonianos (L-dopa, agonistas, anticolinérgicos) Ausencia de criterios diagnósticos: sospecha clínica + relación temporal con el fármaco y mejoría con su suspensión

Parkinsonismo farmacológico Sd. Rígido aquinético simétrico. Temblor y trastornos de la marcha son menos frecuentes (freezing) Bradicinesia como presentación inicial Simétrico Coexistencia con diskinesias oromandibulares Pobre o nula respuesta a L-dopa 30 -50% parkinsonismo asimétrico con temblor de reposo!! FR Edad Genética ♀ (63%)

Parkinsonismo farmacológico FAMILIA EJEMPLOS Bloqueadores de dopamina Neurolépticos típicos y atípicos, metoclopramida. Reportes con domperidona* Bloqueadores de canales de Calcio Cinarizina y flunarizina FAES FNT, VPA, Levetiracetam Antidepresivos Litio, IMAO, ISRS Antiarrítmicos Amiodarona Quimioterápicos Arabinósido de Cistosina, ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, doxorrubicina, etopósido, paclitaxel Inmunosupresores Prednisona, ciclosporinas, tacrólimus Tóxicos MPTP, pesiticidas organofosforados (paration y malation), manganeso, cianuro, metanol, CO, disulfuro de carbono

Neurosciences 2013; Vol. 18 (3

J Clin Psychiatry 2004; 65[suppl 9]: 25– 28

Neurosciences 2013; Vol. 18 (3)

Parkinsonismo por Drogas Parkinson Idiopático Síntomas no Motores Hiposmia en PKS desenmascarado por drogas (alteración dopa demostrable) Hiposmia/Ansomia Trastornos del sueño? Trastornos urinarios? Cognición (+) s/patrón específico Ecotomografía Transcraneal VP(-) 85, 7% Hiperecogenicidad >90% S: 40% E: 61% (Diferencia No Significativa) Imágenes del transportador de Dopamina N PKS postsináptico por a. N drogas a. N degeneración nigroestriatal subclínica desenmascarada por drogas Cintigrafía Cardiaca con 123 I-MIBG N a. N: PKS desenmascarado Unión al transportador dopa Denervación simpática Brigo F, et al. , Differentiating drug-induced parkinsonism from Parkinson's disease: An update on non-motor symptoms and investigations, Parkinsonism and Related Disorders (2

Recuperación completa (70%) PKS inducido por drogas Desenmascara una EPI (515%) Precede una EPI

J Clin Neurol 2012; 8, 15 -21

Parkinsonismo farmacológico Da. TScan N Reducción marcador: PD preclínico Hipersensibilidad de DCL Manejo: suspender el agente causal Meses años En general en los primeros 6 m Factores protectores Uso de anticolinérgicos o amantadina al iniciar NLP TBQ protector en EPI y PKS inducido por drogas Nicotina estimula varios NT (dopamina, NE, acetilcolina) y tabaco e IMAO-B

Sindrome Neuroléptico Maligno Reacción idiosincrática, severa letal (20%) Agudo plateau recuperación 2 -3 semanas 0, 07 -3, 23% uso NLP Bloqueo dopamina NLP, metoclopramida, tetrabenazina, litio Dg. Consenso de Delphi 2011 Otros: leucocitosis, transaminasitis, rabdomiolisis, trastorno renal y de ELP Tratamiento: días a semanas Suspender agente causal Dopa: Bromocriptina, agonistas, L-dopa (apomorfina para fase aguda) Dantroleno y BDZ: rigidez y rambdomiolisis J Clin Psychiatry 2011; 72(9): 1222– 1228

Sindrome Serotoninérgico Condición aguda (primeras 6 hrs) inducida por ISRS, SNRI, tricíclicos, IMAOs, litio, opiáceos (fentanyl) y FAEs Clínica: agitación, ansiedad, confusión, euforia, disautonomía, fiebre, FC, PA, FR, diaforesis, diarrea, temblor, acatisia, mioclonias, midriasis, hiperreflexia, rigidez (no severa), clonus, ataxia EEII Manejo Suspender el agente causal Manejo de soporte BDZ* y antagonistas Re 5 -HT 2 A* (ciproheptadina (max 32 mg/día), clorpromazina, olanzapina)

Neurol Clin 30 (2012) 309– 320

Sindrome Parkinsonismo Hiperpirexia Empeoramiento del parkinsonismo akinesia + confusión, fiebre, disautonomía y CK Suspención terapia anti-PKS: suspención o reducción rápida de la levodopa, agonistas o amantadina Drugs holidays, hospitalizaciones, cx, trauma, infecciones Episodios agudos de akinesia s/cambios de fármacos ¿causa? Recuperación hrs semanas Manejo Restituir medicación Apomorfina sbc o amantadina EV rápidamente eficaces Pueden agregarse amantadina y dantroleno 1 estudio randomizado que sugiere altas dosis de metilprednisolona EV

Temblor inducido por fármacos Inicio agudo, en relación al inicio o dosis de medicamentos No progresivo, simétrico, postural o de acción Agentes ISRS, litio, tricíclicos, FAEs: VPA, borncodilatadores, amiodarona, inmunosupresores Excluir otras causas: neurológicas (TE) y médicas (hipertiroidismo) Manejo: Reducir las dosis o cambiar a otros agentes Evaluar beneficio/efecto adverso del temblor

Hipercinesias inducidas por drogas Corea, mioclonias y tics inducidos por drogas Diskinesias inducidas por L-dopa Agentes Bloqueadores de dopamina, anfetaminas, FAEs, antidepresivos tricíclicos, buspirona, bloqueadores de los canales de Calcio, esteroides, litio, ACO, digoxina Completa e inmediata resolución con la suspención del fármaco

Trastornos del movimiento con drogas recreacionales Drogas: efectos agudos en jóvenes sanos, pero en pacientes neurológicos pueden exacerbar un trastorno subyacente Cocaína Une al terminal presináptico bloqueando la recaptura de dopamina Nu Accumbens Aumenta la transmisión NE y Serotoninérgica Síntomas: corea (baile del crack), disonia, estereotipias, temblor, mioclonus. Inicio min días y en abstinencia dura meses

Trastornos del movimiento con drogas recreacionales Anfetaminas Liberación de Dopa, NE y Serotonina en los terminales sinápticos Euforia, cambios de ánimo, paranoia, compulsiones, movimientos no propositivos, temblor, distonía, coreoatetosis y movimientos orolinguales (protrusión y buxismo) Uso crónico: deplesión de dopamina, pero no PKS Khat y Éxtasis (MDMA) PKS no respondedor a levodopa Éxtasis: hipertermia (liberación masiva serotonina) y crisis epilépticas Opioides Se asocian a mioclonías, crisis convulsivas y singulto persistente +IMAO temblor, convulsiones y delirium +Serotoninérgicos Sd. Serotoninérgico Meperidina (análogo MPTP) PKS severo respondedor a levodopa Heroína: trastornos del movimiento poco frecuentes. Corea ocasional

Conclusión • Evaluar siempre las indicaciones de los fármacos • Siempre existen efectos adversos • Revisar y reevaluar siempre los medicamentos de los pacientes