TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Berta Cejas Pascual

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. Berta Cejas Pascual. MIR 2º Psiquiatría.

Los TCA son un complejo grupo de entidades clínicas en las cuales existe un disturbio persistente en los hábitos alimentarios, con múltiples implicaciones físicas, psíquicas y socioculturales, por lo que exigen un abordaje multidisciplinar.

Según la CIE 10 F 50: - Anorexia nervosa (F 50. 0) - Anorexia nerviosa atípica (F 50. 1) - Bulimia nerviosa (F 50. 2) - Bulimia nerviosa atípica (F 50. 3) - Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas (F 50. 4) - Vómitos en otras alteraciones psicológicas (F 50. 5) - Otros trastornos de la conducta alimentaria (F 50. 8) - Trastornos de la conducta alimentaria sin especificar (F 50. 9)

Según el DSM-IV: - Anorexia nerviosa (307. 1) Subtipos purgativo y restrictivo. - Bulimia nerviosa (307. 51) Subtipos purgativo y no purgativo. - Trastornos de la alimentación no especificado (307. 50). - Trastorno por comida compulsiva

En la infancia encontramos además: Según la CIE-10: - Trastorno de la conducta alimentaria de la infancia (F 98. 2). - Pica en la infancia (F 98. 3). Según el DSM-IV: - Pica (307. 52) -Trastorno por rumiación (307. 53) -Trastorno de alimentación de la infancia (307. 59)

ANOREXIA NERVIOSA. n n n n Afecta mayoritariamente a mujeres prepúberes o adolescentes. Menor medida niños, adultas y varones jóvenes. Deseo irrefrenable de la delgadez. Rechazo a mantener el peso mínimo corporal normal. Miedo intenso a ganar peso. Distorsión del esquema corporal. Restricción alimentaria, conductas de evitación comida, ejercicio físico, conductas de purga: vómitos, laxantes, diuréticos. Según el DSMIV existen dos subtipos: el restrictivo y el compulsivo purgativo.

n n La prevalencia en países desarrollados: 0. 2 -0. 8% de la población general. En mujeres entre 14 y 25 años aumenta al 0. 5 -1%. Se calcula que el 5% de las adolescentes desarrollaran anorexias subclínicas o formas no completas de esta enfermedad. En grupos de riesgo: bailarinas, deportistas, modelos, la prevalencia es 4 veces mayor a la población general.

CRITERIOS DIÁGNOSTICOS SEGÚN LA CIE-10: Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes: a) Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17. 5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento. b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo a través de: 1. evitación de consumo de “alimentos que engordan” y por uno o más de los siguientes síntomas: 2. vómitos autoprovocados, 3. purgas intestinales autoprovocadas, 4. ejercicio excesivo y 5. consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.

c) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal. d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamohipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales (una excepción aparente la constituye la persistencia del sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contraceptivas). También pueden encontrarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.

e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento, en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria, en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía. Excluye: Anorexia, falta de apetito (R 63. 0). Anorexia psicógena (F 50. 8).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL DSM-IV: n n A). Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej: pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable). B). Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C). Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D). En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea: por ejemplo ausencia de al menos tres ciclos consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cunado sus menstruaciones únicamente aparecen con tratamientos hormonales, p. ej, con la administración de estrógenos. )

Especificar el tipo: n Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). n Tipo compulsivo-purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (por ejemplo provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

DIFERENCIAS EN LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS n Los criterios de investigación de la CIE-10 y los criterios diagnósticos del DSM-IV para la anorexia nerviosa difieren en diversos aspectos. La CIE-10 requiere específicamente que la pérdida de peso resulte autoinducida mediante la evitación de comidas grasas y, en el hombre, comporte una pérdida del interés y de la potencia sexual (correspondiendo a lo que en las mujeres sería la amenorrea). Finalmente, a diferencia del DSMIV donde el diagnóstico de anorexia nerviosa tiene preferencia sobre el de bulimia nerviosa, la CIE-10 excluye el diagnóstico de anorexia nerviosa si se han dado atracones de forma regular.

BULIMIA NERVIOSA. n n n n Existe pérdida de control sobre la conducta alimentaria. Episodios de ingesta voraz. Conductas compensatorias para evitar el aumento de peso: ayuno, ejercicio físico, vómito autoinducido, abuso laxantes, uso diuréticos. Importante preocupación por la figura y el peso. Según el DSMIV podemos diferenciar 2 subtipos: el purgativo y el no purgativo. La prevalencia es del 1 -3% (superior a la anorexia) y las conductas bulímicas del 5%. Generalmente al final de la adolescencia o principio edad adulta. Más frecuente en sociedades occidentales urbanas y grupos de riesgo descritos para la anorexia.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA CIE-10 : Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuación. Dentro de cada pauta pueden aceptarse algunas variaciones, tal y como se indica: n A) Preocupación continuada por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia, durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo. n B) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intercalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina. n C) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosas con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea. n Incluye: Bulimia sin especificar. n Hiperorexia nerviosa.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN DSM-IV: n A) Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: q q n n ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo, sensación de no parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo). B) Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo. C) Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses. D) La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E) La alteración no parece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Se debe especificar el tipo: n Tipo purgativo. Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. n Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

ETIOLOGÍA DE LOS TCA: n n n n n Multifactorial. Factores predisponentes. Factores precipitantes. Factores de mantenimiento. Factores biológicos. Factores psicológicos. Factores familiares. Factores socioculturales. Todos ellos interactuando.

Factores predisponentes n n n n Predisposición genética. Edad puberal. Sexo femenino. Dietas, obesidad, sobrepeso premórbido. “insatisfacción general con la vida y el yo” Experiencias de presión y evaluación del error. Ansiedad de separación, depresión. Tendencia al perfeccionismo. Experiencias sexuales adversas. Factores familiares, como la sobreprotección, la rigidez, la psicopatología en la familia. Valores estéticos dominantes. Enfermedades o problemas físicos. Profesiones o deportes de riesgo. Rasgos de personalidad: Introversión, necesidad de aprobación, hiperresponsailidad, distorsión de la percepción de la imagen corporal, impulsividad, trastornos de personalidad…

Factores precipitantes: n n n n n Determinan el momento de inicio de la enfermedad. Comentarios sobre el cuerpo y la figura. Dieta en grupo. Separaciones, pérdidas familiares, ruptura conyugal de los padres. Problemas de maduración en la esfera sexual. Enfermedad adelgazante. Cambios corporales de la adolescencia. Cambios psicológicos de la adolescencia. Incremento de la actividad física.

Factores de mantenimiento: n n Síntomas orgánicos de desnutrición. Interacción familiar: el TCA como “distractor” de problemas familiares, aspectos familiares de adaptación a la enfermedad que son mantenedores. Interacciones sociales anómalas, aislamiento social, abandono de intereses y actividades, ánimo depresivo, baja autoestima, más control del peso. Pensamientos erróneos refractarios, control de peso como reforzador y sensación de éxito y poder interno.

Biológicos: n n n Genéticos: incidencia en hermanos es del 6%, y en familiares de primer grado mujeres es 8 veces mayor. En gemelos monocigotos la concordancia es del 56% y en dicigotos del 5%. Se cree que se transmite el perfeccionismo y la insatisfacción. Modelo de malnutrición. Alteración del vaciado gástrico.

Psicológicos: n n n Modelo cognitivo conductual de la anorexia: problemas familiares e interpersonales que dan lugar a la insatisfacción, lo cual hace que se tienda a buscar el perfeccionismo y a tener una necesidad de control y esto hace que se inicie la dieta, y se potencia por los reforzadores negativos y positivos. Modelo cognitivo conductual de la bulimia: existe una baja autoestima y una excesiva preocupación por la figura y el peso, lo que lleva a hacer dietas extremas, tras las cuales vienen los atracones provocados por la disforia y el estrés, y entonces aparecen las conductas de purga-vómito como reductores de ansiedad. Modelo psicodinámico.

Familiares: n n n Muerte de los padres. Divorcio. Abuso físico-sexual. La emigración, paro, enfermedad. Las familias sobreprotectoras, la rigidez. Etc.

Socioculturales. n n La cultura de la delgadez. La tendencia a la perfección, la autonomía. Profesiones de riesgo. Practicar dieta: aumenta el riesgo de TCA si hay disforia o sufre acontecimientos vitales.

CLÍNICA Y COMPLICACIONES ANOREXIA. n n n n n Pensamientos anómalos vinculados a la comida, peso y figura. Distorsión de la imagen corporal. Intentan mantener oculta su conducta con respecto la comida. Paciente delgada, malnutrida, piel seca, fría. Edemas maleolares. Cabello lacio, frágil. Uñas quebradizas. Lanugo. Se observa con sorpresa como la mayoría d eellas presentan pocas complicaciones físicas a pesar de la larga historia de malnutrición.

Sistema cardiocirculatorio: n n Hipovolemia, hipotensión, vasoconstricción. Disminución tamaño del corazón, paredes más finas, posición más vertical. ECG: bradicardia sinusal, aplanamiento o inversión onda T, alteraciones en el QRS. Alteración ritmo y contractilidad, muerte súbita.

Aparato respiratorio: n n n Neumotórax espontáneo. Enfisema mediastínico. Neumonías por aspiración.

Sistema nervioso central. n n Retraso en el tiempo de reacción. Trastorno en la memoria visual, fallos recuperación información. EEG: actividad fondo enlentecida. Atrofia cerebral como dilatación ventricular, ensanchamiento de los surcos cerebrales.

Aparato Digestivo: n n n n Inapetencia, estreñimiento, pesadez postpandrial, disfagia, náuseas, vómitos, diarreas. Abdomen excavado y se pueden palpar los fecalomas. Hemorroides, prolapso rectal. Esmalte destruido, caries dental, erosiones. Lesiones dorso manos (Russell). Hipertrofia glándulas parotídeas, sequedad boca, dolor. Aumento FA, AST, ALT, Amilasa. Hipercarotenemia.

Función renal y equilibrio electrolítico. n n n Aumento del BUN, disminución filtrado glomerular. Alcalosis metabólica hipocaliémica e hipoclorémica. Hiponatremia e hipovolemia. Hipoproteinemia. Hipopotasemia: pérdida de fuerza muscular, parestesias, poliuria por disminución secundaria de la concentración renal.

Hematología: n n Anemia normocítica normocrómica. Ferropenia. Déficit de ácido fólico. Leucopenia.

Neuroendocrinología: n n n Eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo: amenorrea, intolerancia al frío, estreñimiento, bradicardia, piel seca, disminuciónmetabolismo basal, hipercolesterolemia, reflejo aquileo majestuoso, disminución T 3, T 4 normal o algo disminuida y TSH normal (recuerda al hipotiroidismo). Hipoglucemias, aumento GH. Eje hipotálamo-hipofisario. suprarrenal: aumento de cortisol, disminución de los andógenos. Eje hipotálamo-hipofisario-gonadal: amenorrea primaria o secundaria, disminución estrógenos, quistes ováricos foliculares. En varones disminución líbido y actividad sexual.

COMORBILIDAD ANOREXIA n n n Ansiedad. Fobias. Depresión. Características obsesivoides. Trastornos de personalidad.

CLÍNICA Y COMPLICACIONES DE LA BULIMIA NERVIOSA. n n Atracones. Conductas compensatorias de purga. Dieta restrictiva. Distorsión percepción imagen corporal.

Alteraciones electrolíticas y renales: n n n Acidosis metabólica. Pérdida potasio. Neuropatía por deshidratación e hipopotasemia.

Síntomas pulmonares y mediastínicos: n n Hernias y úlceras esofágicas. Rotura esofágica. Neumomediastino. Neumonía por aspiración.

Digestivas: n n n n Deterioro esmalte dental, caries, gingivitis. Glándulas parotídeas y salivares hipertrofiadas. Esofagitis, peforación esofágica. Pancreatitis. Dilatación gástrica. Riesgo de muerte por rotura esofágica. Estreñimiento, diarrea, esteatorrea, pérdidas proteicas. Signo de Russell.

Cardiovasculares y endocrinológicas: n n n Alteraciones ECG como en anorexia. Hipotensión ortostática. Ciclos menstruales normales o amenorrea. Disminución de estradiol y progesterona. T 3 y T 4 disminuidas, no supresoras en el test de supresión con dexametasona.

Neurológicas: n n Dilataciones ventriculares. Ensanchamiento surcos cerebrales. Miopatías. Neuropatías periféricas.

COMORBILIDAD EN LA BULIMIA NERVIOSA. n n n n Similitud entre conductas bulímicas y adictivas. Asociación con otras adicciones. Depresión. Ansiedad. Fobias. Bulimia multiimpulsiva. Trastornos de personalidad: explosivo intermitente, trastorno histriónico, trastorno límite.

Diagnóstico diferencial anorexia nerviosa: Trastornos somáticos: los que producen pérdida de peso o síntomas gastrointestinales: n Tumores del SNC. n Hipopituitarismo. n Diabetes mellitas. n Enfermedad de addison. n malabsorción intestinal. n Enfermedad de crohn. n Enfermedad celíaca. n Úlcera gástrica. n Síndrome de la arteria mesentérica superior.

Trastornos mentales: n depresión. n Trastornos de conversión (vómitos). n Esquizofrenia (rechazo a la comida-ideación delirante). n Bulimia nerviosa. n Trastorno obsesivo-compulsivo. n Trastorno dismórfico corporal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA BULIMIA NERVIOSA. Trastornos somáticos: n Tumores (hipotalámicos, frontales, parietales), traumatismos, cirugía del SNC. n Epilepsia del lóbulo temporal. n Síndrome de Kluver-Bucy. n Síndrome de Klein-Levin. n Síndrome de Prader-Willi.

Trastornos mentales: n Trastornos de personalidad que cursan con multiimpulsividad: por ejemplo el trastorno explosivo intermitente y el trastorno límite de la personalidad. n La dependencia detóxicos. n Síndrome premenstrual. n Depresión. n Esquizofrenia. n Manía. n Trastornos conversivos.

TRATAMIENTO DE LOS TCA: n n n n n El tratamiento de los TCA es multidisciplinar, debe abarcar los aspectos físicos y psicológicos del paciente. Los objetivos del tratamiento son: Restablecer el peso saludable (regular la menstruación, la ovulación, el impulso sexual y los niveles hormonales, el crecimiento y desarrollo físico y sexual en niños y adolescentes). Tratar las complicaciones físicas. Incrementar la motivación. Suministrar información nutricional. Tratar ideas, actitudes y sentimientos disfuncionales relacionados con el trastorno. Tratar la comorbilidad asociada. Proporcionar apoyo familiar, asesoramiento y terapia familiar apropiadas. Prevenir recaídas.

Para realizar todo ello contamos con: n Intervención psiquiátrica, que se encarga de: n establecer y mantener el vínculo terapéutico. n Coordinar con otros especialistas. n Evaluar y registrar síntomas y conductas. n Evaluar y registrar el estado médico. n Evaluar y registrar el estado psiquiátrico y su seguridad. n Evaluación y asesoramiento familiar. n Tratamiento farmacológico (antidepresivos, benzodiacepinas, neurolépticos y anticomiciales). n Rehabilitación nutricional (principalmente por endocrinología). n Psicoterapia individual, grupal, de pareja y familiar. El tratamiento en principio es de forma ambulatoria, pero si de esta manera no conseguimos unos resultados efectivos disponemos de hospital de día o ingreso hospitalario completo.

Los objetivos del ingreso hospitalario son: n Tratar las complicaciones médicas. n La renutrición. n Tratamiento psicológico: aprendizaje de conductas alimentarias adecuadas, el ejercicio apropiado y moderado, la motivación al tratamiento, el inicio de la resolución de distorsiones cognitivas mayores, la mejoría de l ainteracción familiar y social. n El tratamiento de la comorbilidad. n La prevención de recaídas.

Casos Clínicos anorexia bulimia anorexia 2 bulimia 2

PROCESO DEL TCA EN CÓRDOBA:

Definición: n Conjunto de actividades de detección, atención y tratamiento de los problemas emocionales, relacionales, psicológicos y físicos que pueden aparecer en torno a la alimentación y la imagen corporal, que cumplan criterios de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, según la CIE-10, sin límites de edad.

Destinatarios: n n n Según la CIE 10: F 50: Anorexia nervosa (F 50. 0) Anorexia nerviosa atípica (F 50. 1) Bulimia nerviosa (F 50. 2) Bulimia nerviosa atípica (F 50. 3)

Componentes: n n n n Servicios de atención primaria. ESMD. USMIJ-HD. URA-HD. USMHG. Servicio endocrinología de HURS. Servicio de medicina interna del H. Pozoblanco. Servicio de nutrición del H. Cabra.

Bibliografía n n n n DSM IV-TR, Masson. CIE 10. “Trastornos de la alimentación” (Guía básica del tratamiento de la anorexia y la bulimia) F. Fernández Aranda y V. Turón Gil. Masson. “Psquiatría médica. Avances en el trastorno de la conducta alimentaria. Anorexia, bulimia, obesidad. E. García-Camba. Masson. “Bulimia Nerviosa”. Perspectivas clínicas actuales. F. J. Vaz Leal Proceso TCA Junta de Andalucía. “Anorexia, Bulimia: Pautas para prevenir, afrontar y actuar desde la infancia”. Doyen-Cook-Darzens. Amat.