Trastornos de ansiedad Vall dHebron Definicin Estado patolgico

Trastornos de ansiedad Vall d’Hebron

Definición • Estado patológico caracterizado por un sentimiento de miedo, • acompañado de síntomas somáticos indicativos de hiperactividad del sistema nervioso autónomo • se diferencia del miedo en que este es reactivo a una causa conocida

Clinica (1) • Físicos (a) • Psicológicos (b)

Clínica: Físicos (1 a 1) • Temblor estremecimiento sensación de vacilación • Dorsalgia, cefalea • Tensión muscular • Disnea, Hiperventilación • Fatigabilidad • Respuesta de alarma • Parestesias, dificultad deglutoria • Hiperactividad autonómica – – – rubor y palidez taquicardia, palpitar sudación manos frías diarrea sequedad de boca polaquiuria

Clínica. Psicológicos (1 b 1) • • Sentimiento de terror Dificultad de concentración Estado de hiperalerta (hiperatención) Insomnio Disminución de la libido “Nudo en la garganta” “Mariposas en el estomago” (malestar, borborismos)

Formas clínicas (1) • A) Trast. por angustia (panic disorder) (ansiedad masiva de inicio súbito, sin precipitantes) • B) Trast. por ansiedad generalizada- ansiedad fluctuante crónica • C) Trast. Fóbico, ansiedad respecto a situaciones u objetos específicos • D) Trastorno obsesivo-compulsivo, necesidad persistente de repetir pensamientos o comportamientos • E) Trastorno por estrés postraumático, ansiedad posterior a estrés existencial importante

Trastorno por angustia: A) Panic Disorder (1) • Crisis de angustia espontaneas, • Se asocia o no a agorafobia (espacios abiertos, solo lejos de casa, en multitudes) • Ansiedad de anticipación (temor a angustia desamparo o humillación en el futuro) • Los agorafóbicos se suelen recluir en el hogar y no salir nunca o salir solo en compañía de otros

Trastorno por angustia: Panic Disorder (1 a) • Crisis de angustia – – – sensación de falta de aire, ahogo mareos, sensación de desvanecimiento palpitaciones, taquicardia, temblor o estremecimiento sudoración, sofocación nauseas o malestar abdominal sentimiento de irrealidad, despersonalización hormigueos, entumecimientos rubor, escalofríos dolor o malestar precordial miedo a la muerte o de morir miedo de volverse loco o perder el control

• Agorafobia: – miedo a estar en lugares de los que seria difícil o embarazoso salir o huir o no dispondría de ayuda – el sujeto limita las salidas o necesita compañía para salir de casa – ansiedad por encontrase entre una multitud, viajar en coche, en tren o en autobús, estar en un puente, etc.

Trast. por angustia: Epidemiología • Prevalencia: 2 -4 % población gral. • Relación H/V 1: 1 • Edad de inicio: hacia el fin de la tercera década • Antecedentes: agorafobia en 20 % de los familiares de primer grado si hay agorafobia – Estudios en gemelos: 20 % de agorafobia en los familiares de primer grado

B) Trast. de ansiedad generalizada • Preocupación irreal o excesiva por dos o mas circunstancias (expectación aprensiva) • desgracia que pueda sufrir un hijo (sin peligro conocido) • preocupación financiera infundada – afligen al sujeto la mayor parte del tiempo • Presencia de 6 como mínimo de los síntomas siguientes: – Tensión motora (4) – Hiperactividad autonómica (9) – Vigilancia y escrutinio (5)

Tensión motora • Temblor estremecimiento o sensación de vacilación • Tensión, dolores o sensibilidades musculares • Desasosiego • Fatigabilidad fácil

Hiperactividad autonómica • Falta de aire (Disnea), sensación de ahogo • Palpitaciones o aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia) • Manos sudorosas o frías y pegajosas • Boca seca • Mareos o sensación de vacío en la cabeza • Nauseas diarrea u otro malestar abdominal • Rubor, oleadas de calor o frío, escalofríos • Micción frecuente • Dificultad deglutoria o “ nudo en la garganta”

Vigilancia y escrutinio • Sensación de excitación o de estar al limite • Exageración de la respuesta de alarma • Dificultad de concentración o “mente en blanco” a causa de la ansiedad • Dificultad para conciliar el sueño o para dormir • Irritabilidad

Trast. de ansiedad generalizada: Epidemiología • Prevalencia: 2 -4 % de la población general • Relación V/H: 1: 2 • Edad de inicio: Variable generalmente en la edad adulta • Antecedentes familiares: Afecta al 15 -17 % de los familiares de primer grado • Estudios en gemelos: – Concordancia de 80 -90 % en monocigóticos, – 10 -15 % en dicigóticos

C 1: Fobia social • Miedo persistente a las situaciones en que el sujeto se puede sentir analizado o criticado por los demás • Temor a hacer algo humillante o embarazoso para él – – no puede seguir hablando en una reunión se atraganta en un banquete no puede orinar en un baño público no escribe frente a terceros, etc. • La exposición al estímulo provoca casi siempre la reacción de ansiedad • La conducta evitativa interfiere el desempeño laboral, social, relacional del sujeto y le aflige

C 2: Fobia Simple • Miedo persistente de un estimulo circunscrito (objeto o situación) (distinto del panic o del social) • La exposición al estimulo desencadena la reacción de ansiedad • El sujeto evita el objeto o la situación o la soporta con ansiedad intensa • La conducta evitativa interfiere las rutinas del individuo, lo laboral, lo social y lo relacional y lo aflige

Fobia: Epidemiología • Prevalencia: 3 -5% es el más común de los trastornos de ansiedad • Relación V/H es más frecuente en la mujer: ½ • Edad de inicio en la niñez tardía • Antecedentes familiares: puede trasmitirse en familias

D) Trastorno obsesivo compulsivo • A) Obsesiones • B) Compulsiones

Obsesiones (d 1) • Ideas, pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes – que son vividas como intrusas y absurdas (egodistónicas) • religioso con pensamientos blasfemos • padre con impulsos de matar a un hijo, etc. • El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos e impulsos • Reconoce que son producto de su propia mente y no están impuestas desde el exterior (no son un pensamiento insertado)

Compulsiones (d 2) • Comportamientos repetitivos dirigidos a un propósito (intencionales), – que aparecen en respuesta a una obsesión, – de forma estereotipada • Esta destinado a neutralizar o prevenir el malestar el hecho o la situación, sin conexión realista y es claramente excesiva • El sujeto reconoce que su conducta es excesiva e irracional • Tanto las obsesiones como las compulsiones causan malestar y ocupan mucho tiempo (+ de 1 hora x día)

Trast. Obsesivo-compulsivo: epidemiologia • • Prevalencia: 1 -3 % de la población general Relación V/H es de 1/1 Edad de inicio: en la adolescencia , juventud Antecedentes familiares: 3 -7 % de los familiares de primer grado

E) Trast de ansiedad por estrés postraumático • El sujeto ha vivido un suceso no habitual en la experiencia humana común (experiencia traumática) – Seria amenaza a la propia vida o a la integridad física – Amenaza o daño a los hijos, cónyuge o otros familiares próximos – Destrucción súbita del hogar – Presenciar un accidente o un acto de violencia física de la que se derivan grandes daños o muerte

Estrés postraumático (e 1) • El sujeto vuelve a experimentar el acontecimiento traumático en una de las formas siguientes: – Recuerdos angustiantes, recurrentes o intrusos del suceso – Sueños del suceso – Actuación o sentimiento súbito como si se volviera a producir la situación (flashback, alucinaciones, episodios disociativos, ilusiones, etc. ) – Zozobra psicológica intensa ante situaciones que simbolizan el suceso, incluidos los aniversarios

Estrés postraumático (e 2) • Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma (tres de lo siguiente) – sentimientos o pensamientos – actividades o situaciones que lo recuerden – incapacidad de recordar una parte importante del trauma (amnesia psicógena) – perdida de interés en actividades significativas – sentimientos de desapego o extrañeza hacia los otros – dificultad importante en tener sentimientos amorosos – sensación de futuro recortado (no llegara lejos)

Estrés postraumático (e 3) • Síntomas persistentes de hiperexcitación (dos como mínimo) no existentes con anterioridad al trauma – – – dificultad para conciliar el sueño o dormir irritabilidad o estallidos de ira dificultad de concentración estado de hiperalerta respuesta exagerada de alarma reactividad fisiológica frente a hechos que se pueden asociar a la experiencia traumática

Etiología: • Biológica • Psicoanalítica • Teoría del aprendizaje

Etiología biológica (1) • Reacción autonómica excesiva con aumento del tono simpático • Aumento de la liberación de catecolaminas • Aumento de los metabolitos de la norepinefrina (la infusión de lactato aumenta la noepinefrina causando ansiedad) • Disminución de latencia REM y del estadio 4 (como en la depresión) • Aumento de serotonina que causa ansiedad, esta se asocia a mayor actividad dopaminérgica • **

Etiología biológica (2) • Hiperactividad del sistema nervioso central (SNC) debido a la disminución del gammaamino-butírico (GABA) (El GABA inhibe la función del SNC) • Centro hiperactivo en la corteza cerebral temporal • Hiperactividad del locus ceruleus, centro de las neuronas adrenérgicas, en los estados de ansiedad

Etiología: Teoría psicoanalítica • Impulsos inconscientes (p. e. : sexo, agresión) amenazan con irrumpir en la conciencia y provocan ansiedad • Los mecanismos de defensa sirven para evitar la ansiedad • El desplazamiento produce fobia • La formación reactiva, la reparación y el desplazamiento provocan el trastorno obsesivocompulsivo • La ruptura de la represión causa angustia • La agorafobia se relaciona con hostilidad-dependencia o miedo a los propios impulsos agresivo-sexuales dirigidos hacia los demás

Etiología: Teoría del aprendizaje • La ansiedad es causada por la frustración o el estrés – Una vez experimentada se transforma en respuesta condicionada a otras situaciones menos severas, frustrantes o estresantes • Puede ser aprendida por identificación e imitación de los patrones de ansiedad de los padres • La ansiedad asociada a un estímulo natural que dé temor, por ej. : un accidente, es transferida a otro estímulo por condicionamiento y produce fobia

DD (1) • La ansiedad acompaña a múltiples trastornos psicopatológicos, orgánicos y neurológicos • Depresión: el 50 -70 % de los depresivos tiene ansiedad o rumiación obsesiva • El 20 -30 por ciento de los pacientes con ansiedad primaria sufre también depresión • Esquizofrenia: Puede haber ansiedad y obsesiones severas , además de alucinaciones o ideas delirantes • **

DD (2) • Manía: Se caracteriza por ansiedad masiva durante los episodios de excitación maniaca • Abuso de sustancias: Angustia o ansiedad asociada a la intoxicación (especialmente por cafeína o anfetaminas) y estados de abstinencia

DD (3) Trastornos neurológicos • • • Neoplasias cerebrales Trauma craneal y síndrome de poscontusión Enfermedad cerebrovascular Hemorragia subaracnoidea Migraña Encefalitis Sífilis cerebral Esclerosis múltiple Enfermedad de Wilson Enfermedad de Huntington Epilepsia

DD (4) Trastornos endocrinos • • • Disfunción hipofisaria Disfunción tiroidea Disfunción paratiroidea Disfunción suprarrenal Feocromocitoma Trastornos de virilización femenina

DD (5) Enfermedades inflamatorias • • • Lupus eritematoso Artritis reumatoidea Poliarteritis nudosa Arteritis temporal Estados carenciales: – Déficit de vitamina B 12 – Pelagra

DD (6) Intoxicaciones • • • Abstinencia Anfetaminas; cafeína y su abstinencia Sust. Simpaticomimeticas Sust. Vasopresoras Penicilina, sulfonamidas Cannabis, Benceno Intolerancia e intoxicación por aspirina Mercuriso, arsénico, fósforo Disulfuro de carbono

DD (7) Otras: • Hipoglucemia, síndrome carcinoide, • Tumor maligno sistémico, síndrome premenstrual, porfiria • Mononucleosis infecciosa, Síndrome poshepatitis, Uremia • Patologías sistémicas: Hipoxia: Cardiovascular, respiratoria, anemia

Evolución y pronóstico (1): • A) Trast por angustia. Panic Attack – Tiende a recurrir diariamente 2 -3 veces por semana – Evolución crónica, con remisiones y exacerbaciones – Buen pronóstico bajo tratamiento • B) Trastorno fóbico – Evolución crónica – Si no son tratadas se pueden extender – Con tratamiento el pronóstico es de bueno a excelente

Evolución y pronostico (2): • C)Trast obsesivo-compulsivo: – Evolución crónica con exacerbaciones y remisiones de los síntomas – Pronostico favorable con tratamiento, algunos casos son intratables • D) Trastorno por ansiedad generalizada – Evolución crónica, los síntomas pueden disminuir con la edad – A veces el sujeto puede presentar una depresión secundaria, nada rara si no se trata • E) Estrés postraumático: – Evolución crónica – El sujeto vuelve a experimentar el trauma periódicamente en el curso de varios años – Peor pronostico si hay un estado psicopatológico previo

Tratamiento: (1) • Farmacológico • Diazepam: comp. y ampollas, 2 -10 mg vía oral de 2 -4 veces al día. • Indicación: Generalizada y estrés postraum. • Efecto secundario: Somnolencia, fatiga, hipotensión, excitación paradójica • Precaución: uso prolongado puede dar dependencia, (a la interrupción brusca) más todavía si hay antecedentes de alcoholismo, o abuso de sustancias • (clorodiacepoxido, cloracepato dipotásico, clonazepam, buspirona, etc. )

Tratamiento: (2) • Alprazolam: comp. de 0. 25, 0. 50, 1, 2, mg. • Dosis de 0. 25 -0. 50 3 -4 veces al día • Indicaciones: acción rápida, buen tratamiento a corto plazo del panic y la agorafobia • Efecto secundarios: Somnolencia, alteraciones cognitivas, hipotensión

Tratamiento: (3) • Imipramina: Antidepresivo tricíclico • Comp. de 10. 25. 50. 75. 150 • Dosificación progresiva hasta 150 -300 mg. (control biológico) (en ancianos la dosificación es mucho menor) (generalmente la mitad) • Indicaciones trast por angustia (panic) y fobia social • Efecto secundarios: somnolencia, confusión, efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, taquicardia, arritmia, ) estreñimiento, dificultad de la micción. Ojo a los IMAO, control ECG • (clomipramina, nortriptilina, amitriptilina, etc)

Tratamiento (4) • Tanilcipromina (IMAO) • Presentación comp. de 10 mg • Dosificación: 10 mg oral dos veces al día, aumentar a 30 -50 mg al día en dosis fraccionadas • Indicaciones: útil para el tratamiento para la angustia (panic). Y la depresión (+++) • Efecto secundario: No a ancianos, no con narcóticos: fatal); crisis hipertensiva, los alimentos con triptofano (habas, caracoles, marisco, queso, etc. ), los simpaticomiméticos, otros IMAO, los tricíclicos y los narcóticos : hemorragia intracraneana fatal por hipertensión grave aguda

Tratamiento (5) • ISRS: (inhibidor selectivo de receptación de serotonina) • Fluoxetina: capsulas de 20 mg • Dosis de 20 -80 mg al día • Indicaciones, depresión, angustia, obsesiones, bulimia, etc • Descenso de la libido, • (sertralina, paroxetina, venlafaxina, citalopram, etc)

Tratamiento psicológico • Psicoterapia – introspectiva – conductista – cognoscitiva – grupal

Psicoterapia introspectiva • Intenta aumentar la concienciación de los conflictos (causales sintomáticos) • Esta indicada cuando: – los síntomas de ansiedad son evidentemente secundarios a un conflicto neurótico de base – la ansiedad sigue manifiesta a pesar de tratamiento conductista o farmacológico – aparecen nuevos síntomas de ansiedad después de la resolución de los primeros – cuando la ansiedad es mas generalizada, menos especifica y circunscrita

Terapia conductista • Produce cambios sin conciencia de conflicto • Técnicas incluyen: refuerzo negativo y refuerzo positivo, castigo, desensibilización sistemática, desbordamiento, implosión, exposición gradual y autocontrol – Indicada en circunstancias definidas y circunscritas (fobias, obsesiones y compulsiones) – La estrategia terapéutica más difundida es la combinación farmacológica y conductista – La evolución es más duradera y eficaz que sólo con medicación

Terapia cognoscitiva • Se basa en que la conducta inadaptada es consecuencia de cómo el sujeto se percibe a si mismo y en el modo en que lo perciben los demás • El tratamiento es breve e interactivo – Se dan pautas para realizar cosas en casa y para practicar entre sesiones que intentan corregir las presunciones y cogniciones equivocadas – Se insiste en el afrontamiento de las situaciones

Terapia grupal • Van desde los que – solo brindan apoyo, con habilitación social – hasta los que alivian síntomas específicos – y los que tienen un enfoque introspectivo • Pueden ser en cuanto al diagnostico – heterogéneos o homogéneos (estos últimos están muy indicados para el tratamiento del estrés postraumático se orienta hacia: • educación sobre aptitudes sociales, • exposición a estas, • oportunidad de practica en el contexto grupal