TRASTORNO POR DEFICIT ATENCION HIPERACTIVIDAD TDAH Javier Royo

TRASTORNO POR DEFICIT ATENCION / HIPERACTIVIDAD (TDAH) Javier Royo Moya Psiquiatra Hospital de Día Infanto-Juvenil Servicio Navarro de Salud

Concerta: la respuesta en el tratamiento del TDAH hasta últimas horas de la tarde

TDAH ¿debería haber 90 niños con TDAH en una consulta con 1. 500 niños? ? ? Soutullo C. Med Clin (Barc) 2003; 120 Un trastorno muy prevalente en los niños/adolescentes

TDAH: síntomas nucleares Inatención Impulsividad/Hiperactividad

IMPULSIVIDAD HIPERACTIVIDAD INATENCIÓN TDAH. Criterios diagnósticos DSM-IV 1. - No presta atención a los detalles 2. - Dificultad para mantener la atención 6 positivos 3. - Parece no escuchar cuando se le habla 4. - No sigue instrucciones, dificultad para terminar las tareas 5. - Dificultad para organizar tareas 6. - Tolera mal las tareas que exigen esfuerzo mental sostenido 7. - Pierde cosas 8. - Se distrae por estímulos irrelevantes 9. - Descuidado en las actividades diarias, olvidadizo. 1. - Mueve brazos y piernas en exceso 2. - Dificultad para mantenerse sentado 3. - Corre y salta en exceso y en lugares inapropiados. 4. - Dificultad para jugar o dedicarse a actividades de ocio 5. - Parece ‘estar siempre en marcha’ 6. - Habla en exceso 6 positivos 1. - Respuestas precipitadas, antes de haber completado la pregunta 2. - Dificultad para guardar tuno. 3. - A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros

TDAH ¿conjunto de síntomas? ü Edad de comienzo: tiene que aparecer antes de los 7 años. ü Duración: debe tener una duración al menos de 6 meses. ü Discrepancia: los síntomas son excesivos en comparación con otros niños de la misma edad y CI. ü Disfunción y ubicuidad: deben crear verdadera incapacidad en al menos dos áreas de la vida (escuela, familia, sociedad). ü Exclusión: Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

CLASIFICACIÓN DE TDAH Diagnósticos DSM-IV (TDAH) Inatención + TDAH: subtipo combinado Hiperactividad/impulsividad Inatención Hiperactividad/impulsividad TDAH: subtipo con predominio de déficit de atención TDAH: subtipo con predominio hiperactivo/ impulsivo

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ü El diagnóstico se basa en la historia clínica, aprovechando diferentes fuentes de información (padres, profesores, niño) ü No existe ninguna prueba actual de neuroimagen diagnóstica. Tampoco test psicológicos ü Sólo se debe derivar a Neuropediatría si existen síntomas neurológicos

TDAH: un trastorno crónico que persiste en la edad adulta en un 60 % de los casos diagnósticados en la infancia Alteración de conducta Problemas académicos Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Traumatismos, contusiones Problemas legales, agresividad Consumo de sustancias Embarazos indeseados Accidentes de tráfico Problemas académicos Bajas laborales limitaciones laborales Despidos frecuentes Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Alteración de conducta Abuso de sustancias Embarazos indeseados Traumatismos, contusiones Accidentes de tráfico Preescolar Adolescente Adulto Escolar Universitario Alteración de conducta Problemas escolares Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Problemas académicos Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Alteración de conducta Traumatismos, contusiones Abuso de sustancias Embarazos indeseados Accidentes de tráfico

Impacto del TDAH en el desarrollo Desarrollo Normal según posibilidades z o c e r p o t t n o c H A TD el Evo d n luc Evolució ión ío ío d r a t o t t del on c H A D el T d TD n ó i c volu E A Hs Infradesarrollo intelectual in t Inadaptación social rat Problemas académicos a mie Problemas laborales nto Caída de la autoestima Trastornos de conducta Abuso de tóxicos Conductas de riesgo: Accidentes, etc

Evolución del TDAH HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD Déficit de ATENCIÓN TIEMPO

Comorbilidad en el TDAH aislado Trastorno oposicionista desafiante Trastorno del ánimo 31% 4% Tics 11% 14% Trastorno de conducta 40% 34% “Una cosa es que no pueda atender, pero el resto ya son cosas suyas” Trastorno de ansiedad MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088 -1096 Más del 85% de los pacientes presentan al menos una comorbilidad y cerca del 60% tiene al menos 2 comorbilidades

Intervención en el niño con TDAH Tratamiento farmacológico con metilfenidato ü ü Modificar la transmisión catecolaminas Mejorar la transmisión sináptica Reducir la hipofunción ejecutiva Desaparecer los síntomas Una vez controlados los síntomas: n Intervención cognitiva n Intervención psicosocial n Intervención familiar n. . . /. . .

necesidad de tratar durante toda la jornada del paciente con TDAH Todos los días Que lo necesite

FÁRMACOS AUTORIZADOS (EEUU, Europa) Metilfenidato y derivados – Metilfenidato (Rubifen®)* - Metilfenidato liberación prolongada (Medikinet )* – Metilfenidato-OROS® (Concerta®)* – Metilfenidato lib. prolongada (Ritalin. XR®) – D-metilfenidato (Focalin®) – Metilfenidato, parche transdérmico (Daytrana ) Anfetaminas y derivados – Dextroanfetamina (Dexedrine®) – Mezcla de sales de anfetaminas (Adderall® y Adderall-XR®) Otros: - Atomoxetina (Strattera )* – Pemolina magnésica (Cylert®) – Modafinilo (Modiodal®) * Disponibles en España.

ESTIMULANTES • Metilfenidato • Rubifén • Medikinet • Concerta NO ESTIMULANTES • Atomoxetina (Strattera)

Metilfenidato Tratamiento farmacológico de elección en TDAH F. Ledesma

SEGURIDAD METILFENIDATO Efectos adversos: 4 -10 %. • Falta de apetito • Molestias abdominales (ligeras náuseas, gastralgia) • Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia) • Cefaleas y trastornos del sueño • Incremento de la presión sanguínea. La dosis, los intervalos de administración o la elección de una forma de acción prolongada pueden hacer disminuir estos efectos adversos

¿Llevan estos tratamiento a la drogodependencia? TDAH NO !!! En todo caso, igualan el riesgo con los no TDAH. . . El tratamiento con estimulantes, no solo no facilita el consumo de drogas sino que presenta un efecto protector ante el uso de estas sustancias.

TDAH Stimulant Users - Tomorrow’s Abusers? Harvard study % of substance abuse 80 70 60 50 no ADHD tx ADHD non tx ADHD 40 30 20 10 0 Use of medications in ADHD provides an 84% risk reduction in developing of a substance abuse disorder J. Biederman, Pediatrics, Aug. 1999; 104(2)

RUBIFÉN ü Presentaciones Ø 5 mg, 10 mg, 20 mg ü Dosis de inicio Ø 1/2 -1/2 (desayuno-comida-merienda) Ø Incrementos de 5 -10 mg/semana hasta respuesta óptima Ø Necesitamos 3 -4 dosis/día

Metilfenidato de liberación inmediata

Farmacocinética simulada de administración cada 8 horas 3 Concentración (ng/ml) MPH 5 mg bid 2 1 0 0 4 8 12 16 Tiempo (horas) 08 12 14 16 20 24

Metilfenidato de acción inmediata o convencional ü Requieren 2 -4 dosis al día ü Las múltiples dosis afectan negativamente al cumplimiento ü La dosis administrada en el colegio o en el trabajo puede impedir la confidencialidad y estigmatizar al paciente ü Obligan a dar explicaciones a los padres ü Las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas reducen su efectividad y pueden inducir tolerancia aguda (taquifilaxia) ü En adultos, pueden ser utilizadas como drogas de abuso

Metilfenidato de acción inmediata o convencional INDICACIONES ACTUALES § Complementario de otras formas de liberación de metilfenidato (liberación prolongada) § Niños muy pequeños (por debajo de 6 años)

“Los psicoestimulantes han demostrado contundencia su capacidad para mejorar los síntomas principales del TDAH (DÉFICIT DE ATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD) así como mejorar las conductas oposicionistas, la agresividad impulsiva, las interacciones sociales” “Los psicoestimulantes son la medicación de primera elección en el tratamiento farmacológico del TDAH puro” “Es preferible el uso de preparaciones de acción prolongada en vez de múltiples dosis de acción corta”

METILFENIDATO DE LIBERACIÓN PROLONGADA ü CONCERTA ü MEDIKINET

CONCERTA Orificio de Liberación gradual Compartimento MPH Acción Inmediata Compartimento MPH B Compartimento Mecanismo de empuje Membrana semipermeable

CONCERTA: Curva 12 h: no sólo cuestión de comodidad Administrado sólo una vez al día § A primera hora de la mañana Curva de perfil ascendente § Sin “picos”: límite de tolerabilidad § Sin “valles”: límite de eficacia § ¿Por que perfil ascendente y no continuo? ü Taquifilaxia aguda “intradía” ü ¿Habría que dar dosis crecientes con MPH IR? Eficacia hasta últimas horas de la tarde

CONCERTA ü Presentaciones Ø 18, 27, 36 y 54 mg ü Dosis de inicio Ø 1ª semana: 18 mg por la mañana Ø 2ª semana: subir a 36 mg Ø Revisión al mes. Considerar entonces si la respuesta es suficiente o hay que subir a 54 mg Ø En niños mayores de 12 años y adolescentes el incremento de dosis puede ser más rápido (cada 3 -4 días: 27, 54, 72, 90…) y hay que considerar la utilización de dosis de 72 mg/día o más elevadas

Dosis de mantenimiento (ajuste de dosis en 3 -4 semanas) en niños ü n=99 ü 6 -12 años % pacientes 55, 6 % 27, 8 % 16, 7 % Gráfica construida a partir de los datos de la publicación Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000; 3: 59 -76

Dosis de mantenimiento (ajuste de dosis en 3 -4 semanas) en adolescentes 37 % % pacientes 28 % ü n=177 ü 13 -18 años 7% Gráfica construida a partir de los datos de la publicación Wilens et al. Arch pediatr Adolesc Med 2006; 160: 82 -90

MEDIKINET FORMULACIÓN GALÉNICA CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA Metilfenidato

MEDIKINET FORMULACIÓN GALÉNICA Pellets

FARMACOCINÉTICA MFD (ng/ml) 5 10 HORAS Disolución de los pellets en el Intestino delgado (p. H > 5, 5)

PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS Pellets no recubiertos se disuelven a los (rápido inicio de acción) 30 minutos Parámetros Medikinet® (Dosis única de 20 mg/día) %IR / %ER 50/50 Cmax (ng/m. L) 6, 4 Tmax (h) 2, 75 AUC 0 -inf (ng. h. ml-1) 48, 9 T 1/2 (h) Duración del efecto (h) 3, 2 ≥ 7 -8

MFD (ng/ml) NO MODIFICACIÓN SIGNIFICATIVA DE LA FARMACOCINÉTICA CON LA TOMA DE CÁPSULA INTACTA CONTENIDO DE LA CÁPSULA Contenido cápsula Cápsula intacta Tiempo (h) Fischer y cols. , 2006

MEDIKINET PAUTA POSOLÓGICA Las cápsulas de liberación prolongada se pueden tragar enteras, con un poco de líquido, o pueden abrirse y el contenido se espolvorea en una pequeña cantidad (una cucharada) de yogurt, compota, etc. , tomándolo inmediatamente (no se debe guardar para un futuro uso). Después se debe beber algo de líquido como por ejemplo, agua. Las cápsulas y el contenido de las mismas no se deben machacar ni masticar. (Fischer y cols. , 2006; Ficha Técnica Medikinet)

MEDIKINET PRESENTACIONES • 10 mg, 20 mg, 30 mg y 40 mg • Equivalencia directa con dosis de rubifén DOSIS DE INICIO • Comenzar con 10 mg por la mañana. • Incrementar a la semana a 20 mg. • Incrementos posteriores semanales de 10 mg hasta alcanzar respuesta. • Dosis máxima recomendada 60 mg

MEDIKINET ü LIMITACIONES Ø En algunos pacientes puede existir un peor control de síntomas por la tarde

Atomoxetina (Strattera)

STRATTERA ü Presentaciones: Ø 10, 18, 25, 40 y 60, 80 mg Ø Puede administrarse como una dosis única por la mañana, con o sin alimentos Ø En dependencia de la eficacia y tolerabilidad puede dividirse la toma en mañana y noche

STRATTERA ü EFECTOS SECUNDARIOS Ø Dolor abdominal (18%) Ø Disminución del apetito (16%) Ø Náuseas y vómitos (9 y 11%)