Trastorno disocial Dr J Tomas Prof Titular de

Trastorno disocial Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

¿Qué es el Trastorno disocial (TD)? o El trastorno disocial es una conducta repetitiva y persistente o En la que los derechos básicos de los demás y las normas y reglas básicas de la sociedad se infringen

¿Cuáles son los criterios para su diagnóstico? A – Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres o más de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

Criterios… o Agresión a personas o animales n a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros. n a menudo inicia peleas físicas. n ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas n ha manifestado crueldad física con los animales n ha robado enfrentándose a la víctima (ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) n ha forzado a alguien a una actividad sexual.

Criterios… o Destrucción de la propiedad n ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daño graves n ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) o Fraudulencia o robo n ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de una persona n a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (tima a otros) n ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (robos en tiendas, pero sin allanamientos, falsificaciones, etc. )

Criterios… o Violaciones graves de normas n a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad n se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustituto ( o sólo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) n suele hacer novillos en la escuela iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad

Criterios… B – El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral C – Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple los criterios de Trastorno antisocial de la personalidad

¿Qué tipos de trastorno disocial existen según la edad de inicio? o El de inicio infantil n Al menos una de las características del criterio de TD se inicia antes de los 10 años o El de inicio adolescente n Hay ausencia de cualquier característica del criterio antes de los 10 años de edad

¿Qué tipos existen según la gravedad del trastorno? o Leve: presenta pocos o ningún problema de comportamiento a parte de los requeridos para establecer el diagnóstico y sólo causan daños mínimos a otros o Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son entre leves y graves o Grave: varios problemas de comportamiento exceden los requeridos para establecer el diagnóstico o causan daños considerables a otros

¿Cuál es la prevalencia? o Es uno de los trastornos más diagnosticados en los centros de salud mental o Ha incrementado en las últimas décadas o Es más elevada en zonas urbanas que rurales o En varones menores de 18 años de edad oscila entre el 6 y el 16% o En chicas es entre el 2 y el 9% o La prevalencia en la población general se estima entre el 1, 5% y el 3, 4% n Si se utiliza la entrevista como método de detección

¿Cuál es la diferencia entre sexos? o La proporción sería de 5: 1 y de 3, 2: 1 dependiendo del nivel de edad estudiado o Los chicos están más afectados en todas las edades, n Conforme maduran la diferencia entre los chicos y las chicas se reduce o Cuando esta conducta aparece en chicas se mantiene por lo menos tan estable en el tiempo como en los chicos

Diferencias de género… o En chicas el TD está asociado a varias consecuencias negativas: n Al Trastorno antisocial de la personalidad n Embarazos precoces n Tienden a buscar chicos con TD lo cual aumenta el riesgo de padecer el trastorno en los hijos o Las chicas suelen destacar por violencia no agresiva o encubierta n Como robo en tiendas o fraude

Diferencias de género… o Las diferencias entre sexos no aparecen hasta la edad de 6 años n Empiezan a destacar más los chicos por este tipo de comportamiento. o La diferencia entre sexos ha disminuido en los últimos años n Con un aumento de la delincuencia en chicas y la aparición de bandas femeninas

¿Y según el nivel económico? o Tanto el TD como el TND se presentan con más frecuencia en familias de bajo nivel socioeconómico o El TD y la delincuencia son más comunes en barrios con alto índice de criminalidad y desorganización social

¿Cómo cursa el trastorno disocial? o Su curso es variable o En una mayoría de individuos el trastorno remite en la edad adulta o Una proporción importante de sujetos sigue manifestando los comportamientos n Y cumplen los criterios para el diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad

¿Cuál es la edad de inicio? o El inicio del trastorno disocial puede producirse hacia los 5 -6 años de edad o Normalmente se observa al final de la infancia o al inicio de la adolescencia o Es muy extraño que se inicie después de los 16 años de edad

¿Qué características clínicas presenta? o Manifiestan escasa empatía y poca preocupación por los sentimientos, los deseos y el bienestar de los otros o Tienen una percepción errónea de las intenciones de los otros n Las interpretan como hostiles o amenazantes n Responden, según ellos justificadamente, de forma agresiva

Características clínicas… o Pueden ser insensibles, carecer de sentimientos apropiados de culpa o remordimientos n Si lo manifiestan puede ser por el interés de evitar el castigo n Es probable que acusen a otros de sus propias conductas disruptivas o Aunque muestren una imagen de “duros” su autoestima es baja

Características clínicas… o Tienen escasa tolerancia a la frustración o Muestran irritabilidad y rabietas frecuentes o Son imprudentes n Los índices de accidentes son más elevados que en población normal o Se suele asociar a sexualidad temprana o Abuso de sustancias, tabaco y alcohol o Y a cometer actos temerarios y peligrosos

Características clínicas… o Sufren expulsiones escolares, problemas laborales, embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual, problemas legales, etc. o Las acciones suicidas, tentativas de suicidio y suicidios consumados son más de los que se podría esperar o El nivel intelectual suele ser inferior al promedio

¿Cuál es el pronóstico? o Muchos sujetos alcanzan en la vida adulta una adaptación social y laboral adecuada n Suelen ser los de inicio adolescente y con síntomas leves y escasos o Cuando el inicio es temprano el pronóstico es peor, n Está más relacionado con el comportamiento agresivo n Hay más riesgo de sufrir en la vida adulta un trastorno antisocial de la personalidad n O trastornos por abuso de sustancias y psicopatía

Pronóstico… o La psicopatía incluye una dimensión de características de la personalidad que incluyen egocentrismo, insensibilidad y manipulación o Y una segunda dimensión más similar al trastorno antisocial de la personalidad que incluye impulsividad, irresponsabilidad y conducta antisocial

¿Cuál es la etiología del trastorno disocial? o Los estudios con gemelos y niños adoptados muestran: o El TD tiene tanto componentes genéticos como ambientales o El riesgo de TD aumenta en niños con un padre biológico o adoptivo con trastorno antisocial de la personalidad n O con un hermano afecto del TD o También hay más riesgo de padecerlo si el padre biológico tiene: n n Dependencia del alcohol Trastornos del estado de ánimo Esquizofrenia TDAH o TD

¿Hay factores de predisposición o riesgo del TD? o Factores biológicos del niño: Son los factores intrínsecos del niño o Factores genéticos: n Hay relaciones diferenciadas entre los factores genéticos y la agresión n Los factores ambientales y la delincuencia no agresiva n Entre el comportamiento criminal de inicio temprano y los factores ambientales n El comportamiento criminal adulto con los factores genéticos. n El comportamiento agresivo en los familiares es un factor de riesgo importante para el desarrollo de TD en el niño

Predisposición… o Factores neuroanatómicos: n Se cree existe relación entre la agresividad y las lesiones del lóbulo frontal n También se cree que hay más partes relacionadas n No hay evidencias científicas de todo ello o Factores neurotransmisores: Se han centrado en la investigación de la relación entre la agresión y los niveles de serotonina neurotransmisora o Factores neuroquímicos: n Se ha relacionado el bajo nivel de cortisol en la saliva con el TND, con el TD y el trastorno antisocial de la personalidad n El nivel de cortisol también es menor en hijos de padres con antecedentes de TD

Predisposición… o Infraestimulación del SNA: n La frecuencia cardiaca baja y la baja conducción de la piel está relacionada con los problemas de conducta o Problemas prenatales y perinatales: que la madre fume durante el embarazo, abuso de sustancias de los padres, complicaciones en embarazo o parto o Neurotoxinas: Los altos niveles de plomo en el ambiente están relacionados con la agresividad

Predisposición… o Factores funcionales infantiles o Temperamento: n Un temperamento difícil temprano o Emocionalidad negativa, respuestas intensas y reactivas e inflexibilidad n Es predecible de problemas de comportamiento en la infancia tardía o Apego: No está demostrada la relación entre un apego inadecuado y el comportamiento agresivo o Funcionamiento neuropsicológico: n Se cree en una relación entre los déficits neuropsicológicos y el mal funcionamiento ejecutivo con el comportamiento agresivo

Predisposición… o CI bajo y déficits en aprendizaje: n No está tan clara la relación entre CI bajo y comportamiento agresivo n Es evidente que las dificultades de aprendizaje, sobre todo de lectura, correlacionan con el comportamiento agresivo o La impulsividad y la inhibición del comportamiento están relacionadas con el comportamiento agresivo o Conocimiento social n Los niños que están faltos de normas sociales, tienden a seguir el ejemplo social de otros n Los chicos con TD responden con más agresividad ante un conflicto social n La misma relación existe sobre el conocimiento moral

Predisposición… o Factores psicosociales: son los factores extrínsecos del niño n El rechazo y abandono por parte de los padres, n Prácticas educativas incoherentes con disciplina dura, n Abusos físicos y sexuales n Carencia de supervisión n Primeros años de vida en instituciones n Frecuentes cambios de cuidadores

Predisposición… n Ser testigo de violencia real n Asociación a un grupo de compañeros delincuentes n Ciertos tipos de psicopatología familiar n Factores socioeconómicos desfavorables, n Las enfermedades crónicas y las discapacidades o Los niños con este tipo de problemas tienen 3 veces más de posibilidades de desencadenar un TD o Si la cronicidad depende de una alteración del SNC el riesgo aumenta hasta 5 veces más

Predisposición… o Cuanto mayor es el número de factores de riesgo y cuanto más pronto aparecen, mayor riesgo habrá de delincuencia o Es importante el feedback que se crea: n Los factores propios del niño se unen a los familiares y ambientales que producen agresividad temprana en el niño n Lo que lleva al rechazo y a nuevas relaciones negativas

Predisposición… Los estudios sugieren que es la acumulación de riesgos y la interacción entre ellos que llevan al TD más que los factores de riesgo que operan por sí solos

¿Cuáles son los factores de resistencia y protección? CI alto Temperamento fácil Habilidad para relacionarse Buenos hábitos de trabajo en la escuela Áreas de competencia fuera de la escuela Buena relación con al menos uno de los padres u otro adulto importante o Un grupo de amigos pro-sociales o Un ambiente escolar apropiado que representa responsabilidades y autodisciplina o Selección de amigos no delincuentes y relaciones interpersonales estables o o o

Resistencia y protección… o La capacidad de “dominio” n Tiene que ver con el control de impulsos n La consideración para los demás n La responsabilidad y la supresión de la agresión o Los delincuentes “dominados” cometen menos actos delictivos o Pero cuando los realizan son más graves que los de los “no dominados”

¿Cómo se lleva a cabo la evaluación del trastorno disocial? o La evaluación debe hacerse de forma multidimensional o El contacto inicial suele ser complejo n En la mayoría de las ocasiones se inicia bajo circunstancias de trasgresión legal o El objetivo de la evaluación debe quedar claro desde el inicio de la misma n Forense, tratamiento … o Es importante distinguir entre los trastornos y las respuestas funcionales a unas condiciones ambientales negativas n Vivir en un barrio con un alto índice de criminalidad

¿Qué métodos de evaluación se utilizan? o Existen entrevistas: n NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV, n The Child and Adolescent Psychiatric Assessment, n The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children n Diagnostic Interviews for Children and Adolescents o Pero están pendientes los estudios comparativos

Métodos de evaluación… o Las entrevistas son lentas y costosas n Se utilizan los criterios de clasificación para el diagnóstico de TD y TND o También existen instrumentos de evaluación mediante el dibujo n Pictorial Instrument for Children and Adolescents-III-R n Dominic-R o Pero tampoco hay estudios sobre su fiabilidad y validez

Métodos de evaluación… o Instrumentos psicométricos: n Conner Parent-Teacher Rating Scales (que contiene un factor de dificultades de conducta) n Jessness Inventory n Carlson Psycological Survey n Hare Psycopathy Checklist o El Weinberger Adjustment Inventory propone subcategorías específicas de sufrimiento y control n Que pueden predecir la actuación y la impulsividad

¿Qué se puede decir de los informantes? o La correlación entre los distintos informantes es baja n Cada uno aporta distintas informaciones o Comparando padres y maestros, los primeros informan de una incidencia TD mayor que los maestros o Los mismos chicos son unos informadores básicos n Sus comportamientos encubiertos muchas veces no son detectados por los adultos

¿Cuál es el diagnóstico diferencial para el Trastorno Disocial? o Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: n Los niños con este trastorno suelen presentar un comportamiento hiperactivo e impulsivo n Que puede resultar perturbador n Pero no viola por sí mismo las normas sociales propias de la edad n Si se cumplieran los criterios para ambos trastornos deben diagnosticarse los dos

Diagnóstico Diferencial… o Episodio maníaco: n También hay irritabilidad y problemas comportamentales en un episodio maníaco n Se distinguen por el curso episódico n Y por los demás síntomas acompañantes del episodio maníaco n Si se dan los dos grupos de síntomas deben diagnosticarse los dos trastornos

Diagnóstico Diferencial… o Trastorno adaptativo: n Con alteración del comportamiento o con alteración mixta del comportamiento y las emociones n Lo tenemos en cuenta si: o Los problemas comportamentales no satisfacen los criterios de otro trastorno específico o Se desarrollan en asociación de forma clara de estrés psicosocial

Diagnóstico Diferencial… o Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia: n Si hay problemas comportamentales n Y no cumplen los criterios de TD ni de T. Adaptativo n Pueden codificarse como comportamiento antisocial n Sólo diagnosticamos TD si: o El comportamiento responde a unos patrones persistentes y repetitivos o Y se asocia a alteraciones de la actividad social, académica o laboral

Diagnóstico Diferencial… o En los sujetos de más de 18 años sólo se aplicará el TD si no se cumplen los criterios de trastorno antisocial de la personalidad

Diagnóstico Diferencial… o Trastorno de comportamiento perturbador no especificado: n Incluye los trastornos caracterizados por un comportamiento negativista desafiante n Que no cumple los criterios de TD ni de TND n Incluye cuadros clínicos pero no cumple todos los criterios exigidos

Diagnóstico Diferencial… o Trastorno negativista desafiante: n Incluye algunas de las características observadas en el TD o Desobediencia o Oposición a las figuras de autoridad n No incluye el patrón persistente de las formas más graves de comportamiento o Implican la violación de los derechos básicos de otras personas o O de las normas sociales propias de la edad del individuo

¿Qué trastornos pueden ser comórbidos al TD? o Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): n El TDAH influye en el desarrollo, curso y gravedad del TD n Los jóvenes con TD y ADHD comórbido inician el TD de forma más precoz n Muestran más agresividad física n El TD es más persistente que en los chicos con sólo TD

Comorbilidad… o Trastornos del estado de ánimo: n No hay certeza de si el TD es un precursor de la depresión en algunos niños o un trastorno concomitante n La alta incidencia de la depresión comórbida con TD es de interés especial porque: o Parece aumentar el riesgo de consecuencias graves o Como el abuso de sustancias y el suicidio

Comorbilidad… o Trastornos de ansiedad: o Paradójicamente: n Los trastornos de ansiedad protegen a los niños de padecer un TD cuando se presentan solos n Los chicos que presentan un TD corren más riesgo de presentar trastornos de ansiedad coincidentes n La inhibición de comportamiento es un factor protector del TD n El retraimiento es un factor de riesgo que predice positivamente la delincuencia o Los chicos disruptivos y retraídos a la vez tienen más probabilidad de delinquir y deprimirse que los chicos sólo disruptivos

Comorbilidad… o Uso y abuso de sustancias: n El TD es el trastorno psiquiátrico más relacionado con el uso de sustancias n El inicio del TD precede o coincide con el inicio del trastorno por uso de sustancias n La relación entre TD y uso de sustancias es recíproca o Uno aumenta la expresión del otro

¿Cómo afecta el género a la comorbilidad? o Tienen un índice alto en casi todos los trastornos: n n TDAH Trastornos de ansiedad Trastornos del estado de ánimo Abuso sustancias o Los trastornos comórbidos con el TD son relativamente predecibles

Género y comorbilidad… o Las diagnosticadas de TDAH tiene más probabilidad de ser diagnosticadas de TD que los chicos n Aunque ambos trastornos tengan mayor incidencia en chicos que en chicas n Parece que la impulsividad es el factor de relación entre ADHD y TD o Se ha comprobado que las chicas preadolescentes tienen menor incidencia de distimia y mayor de depresión que los chicos pre-adolescentes

Género y comorbilidad… o Las chicas presentan problemas relacionados con la actividad sexual temprana, abuso del alcohol y consumo de marihuana o Las conductas suicidas tiene una proporción de 8. 6 frente al 5. 6 de los chicos o Las chicas muy agresivas entre 14 y 15 años tienen un nivel de intentos de suicidio tres veces superior al de los chicos

Género y comorbilidad… o La gravedad de los síntomas de TD se relaciona con la gravedad del uso de sustancias n En las chicas esta relación no se cumple o Los chicos están más relacionados con comportamientos antisociales

Género y comorbilidad… o El TD pone a los chicos en un riesgo elevado para padecer otros trastornos mentales: n El trastorno negativista desafiante (TND) puede ser un precursor del TD n Y éste, a su vez, serlo del trastorno antisocial de la personalidad

¿Cuál es el tratamiento en caso de Trastorno Disocial? o Se ha considerado el TD como intratable y resistente a cualquier intervención o La intervención más exitosa es la intervención multimodal n Hay muchos factores que influyen en el desarrollo y estabilidad del TD n Hay que tener en cuenta la cantidad de trastornos que aparecen junto al TD

El tratamiento farmacológico… o El tratamiento psicofarmacológico por sí solo es insuficiente o Los estudios indican: n El litio resulta ser eficaz y seguro para el tratamiento a corto plazo de los niños y adolescentes con TD ingresados n El haloperidol también resulta eficaz en comparación con el litio para los niños agresivos ingresados o El litio se tolera mejor que el haloperidol n La carbamazepina a niveles terapéuticos no es mucho mejor que el placebo para el tratamiento de la agresividad

Tratamiento farmacológico… o La risperidona es eficaz y seguro para el tratamiento a corto plazo para niños y adolescentes no hospitalizados o El metilfenidato no sólo reduce la sintomatología del TDAH sino también síntomas específicos del TD o La clonidina puede ser útil para el tratamiento de los comportamientos agresivos del TDAH en jóvenes con TD y TND o Se ha comprobado que en caso de TD con TDAH mejoran un 20% si se le añade tratamiento psicológico al tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico… o Se deben sopesar los efectos secundarios: n La sedación n Hipertensión n Síntomas extrapiramidales… o Con los posibles beneficios del tratamiento farmacológico o Se debe tener en cuenta la tendencia de estos chicos al abuso de sustancias a la hora de indicar un tratamiento con estimulantes

¿Cómo son las intervenciones individuales? o Se realizan entrenamientos de control de impulsos o De inoculación de estrés o Terapia racional emotiva o Entrenamientos en resolución de problemas o Son mucho más efectivos unidos a otras vías de intervención

¿Cómo es el tratamiento familiar y parental? o El tratamiento a los padres es uno de los más eficaces en caso de TD o Los buenos resultados se mantienen en el tiempo o Hay problemas de interacción padres e hijo que se deben tratar con programas de entrenamiento n La interacción dirigida al niño n La interacción dirigida a los padres

¿Qué se sabe de las intervenciones comunitarias? o Se han desarrollado programas de intervención en la escuela o Los resultados son poco consistentes o También se realizan programas de reducción de las peleas en la escuela o La composición de estos grupos de tratamiento a veces provoca que los resultados sean negativos

¿Cómo debe ser la intervención multimodal? o Es la que ofrece un nivel superior de éxito o Interviene a nivel individual, familiar, relacional, escolar y comunitario o El tratamiento suele ser intensivo y sirve para manejar las barreras terapéuticas: n El abuso de sustancias paternal n Psicopatologías n Conflictos de pareja, etc.