Transtornos Relacionados a Substncias Especficas lcool Epidemiologia Terceiro

Transtornos Relacionados a Substâncias Específicas – Álcool

Epidemiologia Terceiro maior problema de saúde nos EUA, atrás somente das doenças cardiovasculares e do câncer; Quarta maior causa de morte no mundo (diretamente relacionadas)- à frente da AIDS, tuberculose e violência.

2, 5 milhões de mortes por ano no mundo 10 -20% da população satisfaz critérios para abuso de álcool em algum momento da vida; 90% da população ocidental adulta já experimentou álcool uma vez na vida;

EUA – 200. 000 mortes por ano diretamente relacionadas ao uso de álcool; EUA – 50% dos motoristas envolvidos em acidentes de transito preenchiam critérios para embriaguês. 75% se forem considerados somente os acidentes ocorridos na madrugada; EUA – Pessoas alcoolizadas envolvidas em 50% dos homicídios e 25% dos suicídios;

Principais Comorbidades Transtornos do Humor: # 30 -40% dos alcoólatras possuem depressão. # Maior índice de suicídios está entre os alcoólatras deprimidos. # Transtorno bipolar do humor tipo I: automedicação?

Transtorno Anti-social de Personalidade Transtorno de Ansiedade: 2050% os alcoólatras possuem TA (principalmente fobias e pânico) Suicídio: 10 -15% dos alcoólatras se suicidam

Etanol: CH 3 -CH 2 -OH 1 Dose = 12 g de álcool ou: 350 ml de cerveja (3, 6%) 120 ml de vinho (10%) 30 ml de destilado (40%) Homem 70 kg – 1 dose aumenta em 1520 mg/dl de alcoolemia, equivalente ao volume metabolizado em uma hora

10% absorvido no estômago 90% absorvido no delgado Concentração máxima é atingida em 30 -90 min. (média 45 min. ) 10% secretado pela urina e pelos pulmões 90% metabolizado pelo fígado

Etanol ➪ Álcool Desidrogenase ➪ Acetaldeído (tóxico) ➪ Aldeído Desidrogenase ➪ Ácido Acético Dissulfiram (antietanol®) inibe a Aldeído Desidrogenase. Mulher possui menos enzimas que o homem. Sofrem efeito tóxico do álcool com doses menores.

Efeitos no Cérebro Atua potencializando a ação dos canais iônicos dos receptores GABA A e inibindo a ação dos relacionados aos receptores de Glutamato (ativa a inibição e inibe a ativação)

Efeitos comportamentais 0, 05% de alcoolemia – raciocínio, julgamento e censura estão prejudicados 0, 10% de alcoolemia – ações motoras voluntarias claramente prejudicadas 0, 20% de alcoolemia – toda área motora deprimida assim como áreas que controlam o comportamento intelectual 0, 30% de alcoolemia – confusão e estupor 0, 40 -0, 50% >0, 50% morte de alcoolemia – coma - depressão respiratória e bradicardia ------

Efeitos sobre o sono Sono – Induz o sono, mas diminui o número e a duração das fases REM.

Efeitos no fígado Agressão química aos hepatócitos Esteatose – acúmulo de gordura no fígado. Normalmente assintomática. Hepatite – totalmente reversível com a abstinência. Principal precursor de cirrose nos EUA. 4 -5 vezes mais internações e morte que hepatite C.

Cirrose – substituição do tecido hepático por tecido cicatricial com distorção da arquitetura hepática. 10 -15% dos alcoólatras que consomem mais de 50 g e álcool diariamente por 10 anos desenvolvem cirrose. Câncer de fígado (associado a cirrose alcoólica)

Efeitos sobre o TGI Câncer de boca Esofagite Mallory-Weiss Câncer de esôfago Gastrite Acloridria Úlceras Varizes de esôfago (associado a cirrose) Pancreatite aguda e crônica Insuficiência pancreática Câncer de pâncreas Alteração da absorção intestinal de nutrientes – desnutrição e deficiência de vitaminas do complexo B.

Alterações sanguíneas e metabólicas Anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B 12 (Cianocobalamina) – anemia perniciosa Anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico Hiperuricemia – Devido a redução do clearance renal de ácido úrico por disfunção no transporte tubular.

Cetoacidose Hipoglicemia reativa – açúcar dos drinks libera insulina em grandes quantidades. Ocorre 3 -4 horas após a ingestão alcoólica. Hiperosmolaridade e hipofosfatemia Hipertrigliceridemia

Efeitos sobre o sistema cardiovascular Aumento da pressão arterial Aumento do trabalho cardíaco (PA, FC em repouso) Maior risco de IAM e AVE Cardiomiopatia

Efeitos sobre demais sistemas Aumento da incidência de câncer de: Cabeça e pescoço Boca Esôfago Estômago Fígado Cólon Pulmão Lesão cerebelar com ataxia de marcha Miopatia alcoólica Neuropatia alcoólica Disfunção sexual

TRANSTORNOS INDUZIDOS POR USO DE ÁLCOOL Dependência de álcool Abuso de álcool Intoxicação pelo álcool Abstinência de álcool Delirium Induzido por intoxicação com álcool Delirium Induzido por abstinência de álcool Demência Persistente Induzida por álcool Transtorno Amnéstico Persistente Induzido pelo álcool Transtorno Psicótico Induzido pelo álcool com delírio Transtorno Psicótico Induzido pelo álcool com alucinações Transtorno do Humor Induzido por álcool Transtorno de Ansiedade Induzido por álcool Disfunção Sexual Induzida por álcool Transtorno do Sono Induzido por álcool

Critérios para Dependência de Substância DSM IV-TR Um padrão mal-adaptativo de uso de substância, levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por três (ou mais) dos seguintes critérios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo período de 12 meses:

1. tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos: (a) uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para adquirir a intoxicação ou efeito desejado (b) acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância

2. abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos: (a) síndrome de abstinência característica para a substância (consultar os Critérios A e B dos conjuntos de critérios para Abstinência das substâncias específicas) (b) a mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinência

3. a substância é freqüentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido 4. existe um desejo persistente ou esforços mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância

5. muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância (por ex. , consultas a múltiplos médicos ou fazer longas viagens de automóvel), na utilização da substância (por ex. , fumar em grupo) ou na recuperação de seus efeitos

6. importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância 7. o uso da substância continua, apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substância (por ex. , o indivíduo reconheça que uma úlcera piorou pelo consumo do álcool mantém-se em uso continuado de bebidas alcoólicas)

Critérios para Abuso de Substância A. Um padrão mal-adaptativo de uso de substância levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um (ou mais) dos seguintes aspectos, ocorrendo dentro de um período de 12 meses:

(1) uso recorrente da substância resultando em um fracasso em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa (por ex. , repetidas ausências ou fraco desempenho ocupacional relacionados ao uso de substância; ausências, suspensões ou expulsões da escola relacionadas a substância; negligência dos filhos ou dos afazeres domésticos)

(2) uso recorrente da substância em situações nas quais isto representa perigo físico (por ex. , dirigir um veículo ou operar uma máquina quando prejudicado pelo uso da substância) (3) problemas legais recorrentes relacionados à substância (por ex. , detenções por conduta desordeira relacionada a substância)

(4) uso continuado da substância, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substância (por ex. , discussões com o cônjuge acerca das conseqüências da intoxicação, lutas corporais) B. Os sintomas jamais satisfizeram os critérios para Dependência de Substância para esta classe de substância.

Critérios para Intoxicação pelo Álcool A. B. Ingestão recente de álcool Alterações comportamentais ou psicológicas significativas e mal-adaptativas (p. ex. , comportamento sexual ou agressivo inadequado, humor instável, prejuízo no julgamento, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional) desenvolvidas durante ou logo após a ingestão de álcool.

C. Um ou mais dos seguintes sinais, desenvolvidos durante ou logo após o uso de álcool: (1) Fala arrastada; (2) Incoordenação; (3) Marcha instável; (4) Nistagmo; (5) Comprometimento da atenção e da memória; (6) Estupor ou coma.

D. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral, nem são melhor explicados por outro transtorno mental.

Critérios para Abstinência de Álcool A. Cessação (ou redução) do uso pesado ou prolongado de álcool B. Dois (ou mais) dos seguintes sintomas, desenvolvidos dentro de algumas horas a alguns dias após o critério A:

(1) Hiperatividade autonômica (p. ex. sudorese ou freqüência cardíaca acima de 100) (2) Tremor intenso (3) Insônia (4) Náuseas (5) Alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias (6) Agitação psicomotora (7) Ansiedade (8) Convulsões do tipo grande mal*

C. Os sintomas do Critério B causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo ao funcionamento ocupacional ou a outras áreas importantes na vida do indivíduo. D. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral, nem são melhor explicados por outro transtorno mental.

Delirium por Intoxicação pelo Álcool A. Perturbação da consciência (isto é, redução da clareza da consciência em relação ao ambiente), com capacidade reduzida para focalizar, manter ou direcionar a atenção. B. Uma alteração na cognição (como déficit de memória, desorientação, perturbação da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é mais bem explicada por uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.

C. A perturbação desenvolve-se ao longo de um período de tempo curto (geralmente em horas ou dias), com tendência a flutuações durante o dia. D. Existem evidências, a partir do histórico, do exame físico ou de achados laboratoriais, de um os sintomas nos Critérios A e B desenvolvem-se durante a Intoxicação com Substância (álcool).

Delirium por Abstinência do Álcool A. Perturbação da consciência (isto é, redução da clareza da consciência em relação ao ambiente), com capacidade reduzida para focalizar, manter ou direcionar a atenção. B. Uma alteração na cognição (como déficit de memória, desorientação, perturbação da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é mais bem explicada por uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.

C. A perturbação desenvolve-se ao longo de um período de tempo curto (geralmente em horas ou dias), com tendência a flutuações durante o dia. D. Existem evidências, a partir do histórico, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que os sintomas nos Critérios A e B desenvolveram-se durante ou logo após uma síndrome de abstinência.

É a forma mais grave de delirium por abstinência de álcool. É uma emergência médica. Taxa de mortalidade de 20%. Aparece aproximadamente uma semana após a interrupção ou diminuição do uso.

F 10. 4 : Síndrome de abstinência com delirium tremens (DT) Delirium tremens induzido por álcool deve ser codificado aqui. DT é um estado confusional breve, mas ocasionalmente com risco de vida, que se acompanha de perturbações somáticas. É usualmente consequência de uma abstinência absoluta ou relativa de álcool em usuários gravemente dependentes, com uma longa história de uso. O início usualmente ocorre após abstinência de álcool. Em alguns casos o transtorno aparece durante um episódio de consumo excessivo de bebidas alcoólicas, em cujo caso deve ser codificado aqui.

Os sintomas prodrômicos tipicamente incluem: insônia, tremores e medo. O início pode também ser precedido de convulsões por abstinência. A clássica tríade de sintomas inclui obnubilação de consciência, confusão, alucinações e ilusões vívidas, afetando qualquer modalidade sensorial e com tremores marcantes. Delírios, agitação, insônia ou inversão do ciclo do sono e hiperatividade autonômica estão também usualmente presentes.

Demência Persistente Induzida Por Álcool Apesar de ser reconhecida e codificada a legitimidade da Demência Induzida pelo Álcool é controversa. Há dificuldade de se separar os efeitos isolados do Álcool da má nutrição, das seqüelas dos traumas sofridos, do mal funcionamento de outros órgãos e sistemas.

A. Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2) abaixo: (1) Comprometimento da memória (capacidade prejudicada de aprender novas informações ou de recordar informações anteriormente aprendidas)

(2) Uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas: (a) afasia (perturbação da linguagem) (b) apraxia (capacidade prejudicada de executar atividades motoras, apesar da função motora intacta) (c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar da função sensorial intacta) (d) perturbação no funcionamento executivo (isto é, planejamento, organização, seqüenciamento, abstração)

B. Os déficits cognitivos nos Critério A 1 e A 2 produzem comprometimento significativo do funcionamento social ou ocupacional e representam um declínio significativo a partir de um nível anterior de funcionamento. C. Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium e persistem além da duração habitual da Intoxicação ou Abstinência do Álcool. D. Existem evidências, a partir do histórico, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que os déficits estão relacionados a efeitos persistentes do uso de Álcool.

Transtorno Amnéstico Persistente Induzido pelo Álcool A. Desenvolvimento de comprometimento da memória manifestado por fracasso em aprender novas informações ou em recordar informações aprendidas anteriormente. B. O distúrbio de memória causa prejuízo significativo social ou ocupacional e representa um declínio significativo a partir de um nível anterior de funcionamento.

C. A perturbação da memória não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium ou demência e persiste além da duração habitual da Intoxicação ou Abstinência do Álcool. D. Existem evidências, a partir do histórico, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que os déficits estão relacionados a efeitos persistentes do uso de Álcool.

Síndrome de Korsakoff Crônico Somente 20% de recuperação completa. Deficiência de tiamina. Doença amnéstica crônica – acompanha ou não Wernicke Comprometimento da memória recente e amnésia anterógrada (com confabulação). Tratamento – 100 mg de tiamina oral 2 -3 vezes por dia por 3 -12 meses

Encefalopatia de Wernicke (encefalopatia alcoólica) Aguda Completamente reversível Deficiência de tiamina (co-fator para várias enzimas e está envolvida na condução axonal do impulso elétrico)

Tríade de: Ataxia, confusão mental e alterações da motilidade ocular (nistagmo horizontal que pode evoluir para oftalmoplegia – Abducente 6º par). Pode ocorrer disfunção vestibular, neuropatia periférica. Tratamento – 100 mg de tiamina oral 2 -3 vezes por dia por 1 -2 semanas. Soro glicosado ou gliose hipertônica antes da administração de tiamina pode piorar os sintomas.

CONTINUAMOS ? – Faltam 20 slides Dependência de álcool Abuso de álcool Intoxicação pelo álcool Abstinência de álcool Delirium Induzido por intoxicação com álcool Delirium Induzido por abstinência de álcool Demência Persistente Induzida por álcool Transtorno Amnéstico Persistente Induzido pelo álcool Transtorno Psicótico Induzido pelo álcool com delírio Transtorno Psicótico Induzido pelo álcool com alucinações Transtorno do Humor Induzido por álcool Transtorno de Ansiedade Induzido por álcool Disfunção Sexual Induzida por álcool Transtorno do Sono Induzido por álcool

Transtorno Psicótico Induzido pelo Álcool Durante a Intoxicação ou Abstinência Delírios ou Alucinações mais comuns – Auditivas. Vozes maldosas, repreensivas ou ameaçadoras. Duração geralmente menor que uma semana.

A. B. Alucinações ou delírios proeminentes. Existem evidências a partir da anamnese, do exame físico ou de achados laboratoriais de (1) ou (2): (1) os sintomas do critério A desenvolveram-se durante ou dentro de 1 mês após intoxicação ou Abstinência do Álcool. (2) o uso do álcool está etiologicamente relacionado a perturbação

C. A perturbação não é mais bem explicada por um Transtorno Psicótico não induzido por substância. As evidências de que os sintomas são mais bem explicados por um TP não induzido por drogas podem incluir as seguintes características: os sintomas precedem o início do uso de substâncias, os sintomas persistem por um período substancial de tempo (cerca de 1 mês) após a cessação da abstinência ou intoxicação aguda, ou excedem substancialmente o que seria esperado, tendo em vista a quantidade usada ou a duração do uso, ou existem evidências sugerindo a existência de um Transtorno Psicótico independente, não induzido por drogas.

D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante um delirium. Nota: Informar se durante Intoxicação aguda ou Abstinência

Transtorno do Humor Induzido por Álcool Pode apresentar características Depressivas, Maníacas ou Mistas Ocorre durante a Abstinência ou Intoxicação Considerar se o álcool é o causador da alteração do Humor Muito difícil de diagnosticar já que até 40% dos alcoólatras tem Transtornos de Humor comorbidade.

A. Predomínio de uma perturbação proeminente e persistente do Humor, caracterizada por um dos seguintes quesitos (ou ambos) (1) humor depressivo, ou acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades. (2) Humor eufórico, expansível ou irritável.

B. Existem evidências a partir da anamnese, do exame físico ou de achados laboratoriais de (1) ou (2): (1) os sintomas do critério A desenvolveram-se durante ou dentro de 1 mês após intoxicação ou Abstinência do Álcool. (2) o uso do álcool está etiologicamente relacionado a perturbação.

C. A perturbação não é mais bem explicada por um Transtorno de Humor não induzido por substância. As evidências de que os sintomas são mais bem explicados por um TH não induzido por drogas podem incluir as seguintes características: os sintomas precedem o início do uso de substâncias, os sintomas persistem por um período substancial de tempo (cerca de 1 mês) após a cessação da abstinência ou intoxicação aguda, ou excedem substancialmente o que seria esperado, tendo em vista a quantidade usada ou a duração do uso, ou existem evidências sugerindo a existência de um Transtorno de Humor independente, não induzido por drogas.

D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante um delirium. E. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Nota: Especificar se: Com características Depressivas. Maníacas ou Mistas.

Transtorno de Ansiedade Induzido pelo Álcool Sintomas Ocorre de TAG, Pânico, TOC, Fobias. durante a Abstinência ou Intoxicação Considerar se o álcool é o causador da alteração do Transtorno da Ansiedade Muito difícil de diagnosticar já que até 50% dos alcoólatras tem Transtorno da Ansiedade comorbidade.

A. Ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, obsessões ou compulsões predominam no quadro clínico. B. Existem evidências a partir da anamnese, do exame físico ou de achados laboratoriais de (1) ou (2): (1) os sintomas do critério A desenvolveram-se durante ou dentro de 1 mês após intoxicação ou Abstinência do Álcool. (2) o uso do álcool está etiologicamente relacionado o TP.

C. A perturbação não é mais bem explicada por um Transtorno de Ansiedade não induzido por substância. As evidências de que os sintomas são mais bem explicados por um TA não induzido por drogas podem incluir as seguintes características: os sintomas precedem o início do uso de substâncias, os sintomas persistem por um período substancial de tempo (cerca de 1 mês) após a cessação da abstinência ou intoxicação aguda, ou excedem substancialmente o que seria esperado, tendo em vista a quantidade usada ou a duração do uso, ou existem evidências sugerindo a existência de um Transtorno de Ansiedade independente, não induzido por drogas.

D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante um delirium. E. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Nota: Especificar se: Durante Intoxicação ou Abstinência.

Disfunção Sexual Induzida pelo Álcool A. Predomina no quadro clinico uma disfunção sexual clinicamente significativa, que tem como resultado um acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. B. Existem evidências a partir da anamnese, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a disfunção sexual é plenamente explicada pelo uso de álcool, o que se manifesta por: (1) os sintomas do Critério A desenvolveram-se durante ou dentro de um mês após a intoxicação com o álcool. (2) o uso do álcool está etiologicamente relacionado a DS.

substância. As evidências de que os sintomas são mais bem explicados por uma DS não induzido por drogas podem incluir as seguintes características: os sintomas precedem o início do uso de substâncias, os sintomas persistem por um período substancial de tempo (cerca de 1 mês) após a cessação da abstinência ou intoxicação aguda, ou excedem substancialmente o que seria esperado, tendo em vista a quantidade usada ou a duração do uso, ou existem evidências sugerindo a existência de uma Disfunção Sexual independente, não induzido por drogas. Nota: Especificar se: Durante Intoxicação ou Abstinência.

Transtorno do Sono Induzido pelo Álcool A. Um distúrbio do sono suficientemente grave a ponto de indicar atenção clínica independente B. Existem evidências a partir da anamnese, do exame físico ou de achados laboratoriais de que o transtorno do sono é plenamente explicado pelo uso de álcool, o que se manifesta por: (1) os sintomas do Critério A desenvolveram-se durante ou dentro de um mês após a intoxicação com o álcool. (2) o uso do álcool está etiologicamente relacionado com o TS

C. O Transtorno do Sono (TS) não é mais bem explicado por um TS não induzido por substância. As evidências de que os sintomas são mais bem explicados por uma TS não induzido por drogas podem incluir as seguintes características: os sintomas precedem o início do uso de substâncias, os sintomas persistem por um período substancial de tempo (cerca de 1 mês) após a cessação da abstinência ou intoxicação aguda, ou excedem substancialmente o que seria esperado, tendo em vista a quantidade usada ou a duração do uso, ou existem evidências sugerindo a existência de um Transtorno do Sono independente, não induzido por drogas.

D. O transtorno do sono não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium. E. O transtorno do sono causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Nota: Especificar se com Insônia, Hipersonia, Parassonia ou Misto. Especificar se: Durante Intoxicação ou Abstinência.

Parassonia Exemplos: despertar confusional, a traspiração, terror noturno, sonambulismo, pesadelo, distúrbios alimentares noturnos e o distúrbio comportamental do sono REM, entre outras.

Bibliografia 2009. Ed. Mac Graw Hill Kaplan & Sadock - Compêndio de Psiquiatria – (9ª Edição) Galanter; Kleber – Substance Abuse Treatement – (4ª Edição) Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 4ª Edição – Texto Revisado (DSM IV-TR) Classificação Internacional de Doenças 10ª Edição (CID 10)