Transporte monitoramento e Ressonncia magntica cerebral com sucesso
Transporte, monitoramento e Ressonância magnética cerebral com sucesso em recém-nascidos não sedados. Pediatr Radiol 2008; 38: 260 -264 Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília Internato em Pediatria Apresentação: Camila Temporim de Alencar e Ingrid Wallau Coordenação: Paulo R. Margotto www. paulomargotto. com. br Brasília, 24 de dezembro de 2016
§ Imagem da RM: melhor visualização de substância branca, cinzenta e alterações na fossa posterior e melhor habilidade preditiva § Demanda por imagens de RM de boa qualidade do cérebro de recém nascidos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) com risco de lesão cerebral está aumentando em todo o mundo § A segurança pessoal e dos pacientes é fundamental – normas de segurança que regem a realização do exame são estabelecidas na maioria das unidades
§ Na realização da Ressonância Magnética(RM), a segurança do paciente e Equipe é fundamental; (1) § Em muitos departamentos de radiologia, a RM é realizada em recém nascidos com sedação ou anestesia para reduzir os movimentos do paciente; (2 -5) § Isso aumenta o risco para o paciente, o custo, e limita o período sob o qual o bebê pode ser submetido ao exame é desejável que se realize esse exame sem a sedação § Portanto,
§ Foi desenvolvido, pelos autores, diretrizes para realização da RM sem sedação em RN (< 28 semanas e < 1000 g) § Tiveram como base experiências de vários anos de pesquisa de RM em nascidos a termo, com a realização de mais de 1. 000 exames de RM cerebral sem sedação. (6 -8)
§ Mais recentemente, sistemas de incubadoras compatíveis de RM com bobinas de alta velocidade tornaram-se comercialmente disponíveis e a experiência inicial com eles tem sido favorável; (9) § A aplicação dos princípios exige uma estreita cooperação entre neonatologistas, radiologistas, enfermeiros e técnicos em radiologia.
§ É importante garantir que a criança que fará a RM esteja estável, ou em caso de instabilidade, que isso seja considerado antes da indicação da RM; § Deve-se avaliar se as informações a serem obtidas do cérebro pela RM são fundamentais para a condução do tratamento imediato do recém nascido; § Crianças em uso de inotrópicos só devem ser transportadas para o aparelho de RM caso os benefícios do exame se sobreponham aos riscos do transporte.
§ O transporte de um neonato instável para o aparelho de RM pode ser realizado com segurança com o uso de equipamentos compatíveis com o aparelho; § Por exemplo: incubadora, ventilador, monitor de temperatura de fibra óptica, bombas intravenosas, além de experientes enfermeiros, neonatologistas ou anestesiologistas; § Se a informação obtida pela RM não for vital para o bebê instável, o exame deve ser adiado até que o paciente fique mais estável.
§ A movimentação é mais provável no paciente não sedado e por isso nem todos os exames realizados foram bem sucedidos na primeira vez; § As falhas dos exames foram resultado da movimentação em apenas 10% dos casos; § Em caso de falhas, os exames foram repetidos em outro momento; § Nenhum neonato necessitou de sedação.
§ As diretrizes são gerais para todos os aparelhos de RM, entretanto, deve-se verificar a compatibilidade de alguns aparelhos específicos de acordo com a força de campo utilizada no loca; l § A maioria dos aparelhos de RM aprovados pela FDA usam 1, 5 T § Os equipamentos compatíveis com a RM de 3 T devem ser checados em uma lista especial da FDA § O protocolo de proteção deve ser analisado § Todo o pessoal envolvido precisa estar por dentro das diretrizes de segurança universal de RM.
§ O equipamento necessário inclui: 1. Um ventilador com CPAP, balões de gás e materiais de intubação compatíveis com o aparelho de RM; 2. Bombas de infusão intravenosa compatíveis com o aparelho de RM ou como alternativa, tubos de extensão de 9 metros fixado por um orifício em uma bomba regular intravenosa localizada fora da sala magnética; 3. Um oxímetro de pulso infantil compatível com o aparelho de RM.
4. Fios de ECG compatíveis com o aparelho de RM; 5. Equipamento de estabilização da cabeça. Existem duas opções disponíveis atualmente. Um especial chamado Vac. Fix com uma entrada de sucção e um com uma bolsa a vácuo de tamanho infantil (Medvac vacuum bag [MVB]); 6. Fones de ouvido para atenuação de ruído; 7. Porta-aquecedor infantil, se necessário; 8. Lençóis e cobertores infantis (roupas pré-aquecidas para os prematuros extremos).
9. Uma bolsa de reanimação com equipamento compatível com RM, consistindo em ambu auto-inflável, laringoscópio com lâmina Miller 0 e 1 e tubo endotraqueal de 2, 5, 3, 0 e 3, 5 mm; 10. Kit composto por uma sonda de temperatura de fibra ótica, um cabo de extensão e um software instalado em um laptop para monitorização continua da temperatura durante a realização do exame; 11. Idealmente, uma proteção de cabeça ou uma incubadora compatível com RM que tenha uma proteção de cabeça de recém-nascido. Usar a de menor tamanho disponível.
§ Uma enfermeira deve acompanhar o RN desde a UTI e estar disponível na sala em que será realizada o exame para possíveis emergências; § Além disso, as crianças que estejam com suporte ventilatório devem ser acompanhadas por uma equipe de neonatologia, com enfermeira com experiência neonatal ou um neonatologista junto com um fisioterapêuta; § Além do técnico de RM, um radiologista deve estar disponível para revisar a qualidade da imagem antes de mover o bebê para fora do aparelho.
§ Para neonatos em estado grave (prematuros ou a termo): - Tempo necessário antes da saída da UTI: 1 hora; - O recém nascido é transferido para uma ventilador compatível com o da UTI neonatal e nele permanecer por pelo menos 45 minutos antes de sair para realizar a RM; - Deve-se colher uma gasometria 15 -20 minutos após este procedimento, para garantir que o bebê está adaptado ao ventilador de transporte.
- A quantidade de soluções intravenosas infundidas na criança deve ser reduzida; - Volumes maiores (20 ml) de substâncias que devem continuar sendo infundidas, devem ser realizados por infusões intravasculares, por exemplo nutrição parenteral total, inotrópicos, sedação etc. As medicações compatíveis com o uso na RM devem ser preparadas em bombas de infusão.
§ Se não houver disponíveis bombas de infusão compatíveis com a RM, tubos de extensão intravenosos (geralmente com cerca de 9 metros; ou 5 ou 6 cabos de extensão que podem variar com o tamanho da sala do exame), são usados para conectar as bombas intravenosas, que devem ser colocadas fora da sala de exame; § A criança é despida e fica só de fralda. Qualquer fio metálico de monitorização e qualquer item de vestuário é removido.
§ O oxímetro de pulso compatível com a RM é colocado no pé e é utilizado para monitorar a saturação de oxigênio e a frequência cardíaca durante o exame; § Aplicado na face lateral de cada um dos pés, cobertos por uma meia para prendê-lo no local § É necessário garantir um bom sinal do oxímetro antes que o bebê saia da UTI neonatal; § Deve-se colocar o oxímetro antes da saída do bebê da UTI, para que não haja perturbação para o mesmo 20 minutos antes da realização do exame, o que poderia despertá-lo.
§ Os cabos de ECG compatíveis com o exame são usados para monitorar a frequência cardíaca enquanto o RN realiza o exame, principalmente em prematuros (são mais propensos a episódios de apneia e bradicardia); § Deve-se adaptar a ponta da sonda de fibra óptica de medição de temperatura no abdome da criança. É importante também prendê-la com uma fita na coxa para garantir que está preso de forma adequada;
§ Coloque fones de ouvido sobre as orelhas do recém-nascido; § Enrole o bebê de forma confortável em um ou dois lençóis infantis. Envolva mantas firmemente na cabeça do recém nascido, deixando os dois lados bem protegidos; § O exame pode ser realizado com sucesso com ou sem um sistema de incubadora compatível.
Se a incubadora compatível com o exame não estiver disponível: - Use lençóis pré-aquecidos para embrulhar o bebê - Coloque o bebê no MVB ou na bolsa de proteção a vácuo (EQUIPAMENTO DE ESTABILIZAÇÃO DA CABEÇA); - Enrole firmemente a bolsa ao redor do tronco do bebê, confirmando que há material suficiente protegendo a cabeça. É importante que a bolsa cubra a parte de trás da cabeça e também em torno do pescoço para manter a cabeça parada; - Enquanto segura a bolsa, evacuar o ar; - Transferir a criança para uma incubadora de transporte regular.
§ Se uma incubadora compatível com o exame está disponível: - Repita os passos acima, envolvendo o bebê em um lençol único ou lençol com MVB. Coloque o bebê dentro da incubadora e coloque a proteção envolta da cabeça; - Coloque as tiras de velcro ao redor do bebê, fechando a tampa da incubadora.
§ Certifique-se de que a sala de RM está pronta para receber o bebê, diminuindo o tempo de espera fora da sala; § Transporte o paciente observando as precauções antes de entrar na sala; § Desligar as bombas e infusões que não são compatíveis com a RM antes da entrada na sala. Reinstale as bombas adequadas quando estiver na sala; § Conecte a oximetria de pulso e os cabos do ECG no monitor. Ajuste os alarmes e configurações.
§ Certifique-se dos sinais de monitorização; § Se o bebê estiver em um ventilador, desconecte o tubo do ventilador portátil e conecte a uma fonte na parede de oxigênio e ar comprimido; § Uma vez que a incubadora é tirada da base e transferida à mesa do exame, a fonte de alimentação é trocada para uma tomada de parede e o carrinho de base removido do local.
§ Conectar a sonda de fibra óptica de medição de temperatura no cabo de extensão, conectando ao monitor; § Conecte o monitor a um laptop para obter uma leitura continua da temperatura; § Ajuste o intervalo de aquisição para 5 minutos (300 s); § Posicione a proteção de forma central.
§ O neonatologista e o enfermeiro neonatal devem permanecer com o paciente na sala de RM durante o exame; § Os fones são recomendados para todos durante a digitalização.
§ Para os recém nascidos que não estão em estado grave (geralmente, prematuros quase a termo): - Tempo de preparo: 30 minutos - Certifique-se de que o bebê será alimentado 30 -45 minutos antes do exame - Coloque o oxímetro de pulso em um pé e a sonda de fibra óptica para monitorização de temperatura no abdômen - Encaixe o bebê em um ou dois lençóis infantis e coloque no MVB - Coloque a criança na incubadora de transporte. Veja o Procedimento na Figura a seguir
[Transport, monitoring, and successful brain MR imaging in unsedated neonates. Mathur AM, Neil JJ, Mc. Kinstry RC, Inder TE. Pediatr Radiol. 2008 Mar; 38(3): 260 -4]
§ O carro de reanimação, sucção e oxigênio são colocados imediatamente fora da sala § Se o exame precisar ser interrompido devido a algum evento, como apneia/bradicardia ou se o recém nascido precisar ser reanimado, o mesmo deve ser levado para fora da sala do exame § Embora todos os equipamentos de reanimação sejam seguros para o uso perto do aparelho do exame, o risco de algum acidente durante a reanimação é muito alto. (10)
§ A proteção para cabeça é aprovada pela FDA § Um bebê prematuro se encaixa bem com o MVB § Um bebê a termo com MVB pode ficar apertado nesta proteção § Neste caso, quando nem o MVB nem a bolsa de Vac. Fix não podem ser utilizados, foi obtido sucesso utilizando almofadas com a incubadora para estabilizar a cabeça do bebê, além de lençóis aquecidos para firmar o dorso § Em caso de proteções maiores para a cabeça, o MVB e o Vac. Fix são boas opções para estabilizar o bebê durante o exame.
§ Para evitar que a criança mova a cabeça com movimentos do pescoço, é importante colocar algumas mantas em baixo do pescoço e envolver outras sob o topo da cabeça; § É recomendado utilizar uma chupeta para crianças maiores, se necessário, embora a sucção possa ser um fator de movimento; § Se a criança acordar e chorar entre as sequências do exame, pode ser necessário levá-la para fora e balançá-la suavemente; § Ao término do exame, a superfície é movida para fora e deve-se realizar ventilação, monitorização e o acesso venoso.
§ Deve-se colocar de volta para o transporte, o oxigênio e ar comprimidos, oxímetro de pulso e bomba de infusão § É permitido ao pais acompanhar a criança no exame, caso desejem
§ A RM cerebral fornece informações valiosas para a avaliação neurológica do recém- nascido de risco § Identifica mais anormalidades, o que pode influenciar no cuidado do RN de muito baixo peso e nos custos da internação – intervenções precoces § Mais sensível para identificar: atraso motor grave, aprendizado cognitivo, comportamental e sinais precoce de autismo
§ Entretanto, a RM implica: § Transportar o bebê da UTIN para o aparelho, que é muitas vezes longe § Custos que muitas vezes podem ser desnecessários, menos sendo <1% do custo da internação, se não houver um objetivo prático para tal exame ao invés do USTF § A sedação acrescenta mais complexidade ao processo - quando intravenosa supervisionada por um anestesista oferece a vantagem de maior tempo para utilização do aparelho, mas o processo de sedação, monitorização e recuperação da sedação acabam fazendo com que essa vantagem seja suprimida
§ As questões de segurança da sedação em neonato foram revisadas por vários autores; (11 -13) § Alguns instituições relataram sucesso na realização do exame sem sedação, mas não detalharam o procedimento seguido; (14, 15) § Na instituição dos autores, foi realizado com sucesso os exames de RM em recém- nascidos nos últimos 14 anos § Primeiramente, o estudo foi realizado com bebês prematuros e de termo estáveis, nos seus protocolos de investigação, pois eles demandavam um tempo menor para realização do exame.
§ Como a clínica tornou-se uma referência em diagnóstico de recém-nascidos por RM, o número de exames solicitados aumentou; § Uma dificuldade encontrada foi a necessidade de ter o bebê dormindo por 1 hora para ter um resultado de exame eficiente; § Colaboração entre neonatologia, neuroradiologia e enfermagem resultou em diretrizes abrangentes para a realização de exames em recém nascidos não sadios.
§ Como parte do processo, foi conseguido estabelecer um transporte de 30 minutos da UTIN para o local de realização da RM § Os técnicos de RM avisam à UTIN se o procedimento estiver atrasado - a comunicação entre os profissionais envolvidos contribui com o sucesso do exame
§ Preparar o bebê de forma adequada antecipadamente (colocar o oxímetro de pulso no local correto, as derivações do ECG, enrolar o bebê e imobilizá-lo) economiza tempo na sala de exame § Mais importante que a economia do tempo, o preparo adequado leva a uma menor perturbação do bebê e consequentemente, uma maior probabilidade de sucesso no exame
§ Uma maior integração de novos equipamentos para neonatos submetidos a RM é importante para melhorar a segurança e a qualidade da imagem § É necessário que haja treinamento para a compreensão dos equipamentos utilizados
§ Identificar um núcleo de enfermagem e neonatologistas que se encaixem de forma adequada no processo tem sido a chave para o sucesso § No artigo foram identificados os fornecedores dos equipamentos. Apesar de também existirem outros fornecedores, estes foram mencionados com a intenção de refletir quais são os utilizados na unidade em questão § Não foi recebido compensação financeiras ou de qualquer outro tipo para mencionar os fornecedores dos equipamentos citados na revisão
§ Na opinião dos autores, depois da revisão, chegou-se a conclusão que tendo em conta equipamento, formação e pessoal adequados, os exames de RM de cérebro em neonatos podem ser realizados rotineiramente e com segurança sem qualquer sedação, de acordo com as diretrizes delineadas
RESUMO § A ressonância magnética (RM) cerebral neonatal é uma técnica sensível de avaliação de lesão cerebral na criança pré-termo e a termo; § Ela detecta de forma confiável não apenas o padrão da lesão cerebral, mas também fornece pistas sobre o momento da lesão; § Dentre os prematuros, a imagem da RM tem superado a do ultrassom (US) na detecção de lesão da substância branca, uma lesão comum nesta população.
RESUMO § Permanecem as preocupações acerca da segurança de neonatos sedados para a realização da RM em salas que geralmente são localizadas a certa distância das Unidades de Terapia Intensivas Neonatais (UTIN) § No artigo são apresentadas as experiências e diretrizes dos autores, utilizadas para otimizar o desempenho do exame de RM cerebral sem sedação ou anestesia.
NOTA DO EDITOR DO SITE, DR. PAULO R. MARGOTTO. CONSULTEM TAMBÉM! AQUI E AGORA! pmargotto@gmail. com
Impacto clínico da ressonância magnética equivalente a termo nas crianças de extremo baixo peso em uma UTI Neonatal Regional Melbourne L et al. Apresentação: Leandro Pereira, Paulo R. Margotto § Na realização da ressonância magnética(RNM) foram estabelecidos guidelines de agendamento, transporte e realização sem sedação. Entre 2006 e 2014, este procedimento passou de 17% a 76%! A RNM-ET (ressonância magnética equivante ao termo) detectou mais frequentemente lesões cerebelares (18% contra 6%, P=0. 04) e lesão na substância branca leve (12% contra 7%, P<0. 001) comparado com o ultrassom cerebral. Em 13% dos casos não detectou lesões identificadas no ultrassom cerebral (USC). Entre as limitações dados para idade corrigida de 12 meses estavam disponíveis em apenas 26/103 crianças. Citado pelos autores, Ho T et al (2015) em Escolhendo sabiamente na medicina neonatal: cinco oportunidades para aumentar o valor, a evidência é insuficiente de que o uso rotineiro de RNM termo-equivalente ou na alta melhora o resultado a longo prazo. Não é a sugestão do estudo trocar a USTF pela RNM no cuidado do RN de muito baixo peso. O USC tem importante papel no manuseio agudo de complicações da prematuridade como monitorização da extensão da hemorragia ou desenvolvimento de suas complicações como hidrocéfalo pós-hemorrágico. Segundo De Vries et al (links), os estudos que demonstram menor sensibilidade do USC na detecção de paralisia cerebral (PC) reallizaram APENAS 1 ou 2 USC nas duas primeiras semanas de vida. Com USC sequencial e na idade de 36 a 40 semanas de idade pós concepção, a PC pode ser identificada em quase 80% delas!Segundo Dammann e Leviton (links) somente um componente, a natureza e a extensão das anormalidades da substância branca requerem a ressonância magnética (a informação prognóstica deste achado permanece incerta e necessita de mais estudos). Uma ventriculomegalia persistente ou aumentando (sinal de lesão difusa da substância branca) poderia ser uma indicação de RNM-T. Os autores do presente artigo concluem que por enquanto estudos futuros são necessários para demonstrar a ligação entre RNM-ET de rotina e alteração da trajetória do neurodesenvolvimento psicomotor
§ CUSTOS: adiciona <1% ao custo da hospitalização (um pré-termo extremo custa 200 mil a 800 mil dólares!) § Custos: § Internação pré-termo: $200. 000 - $800. 000 § US trasnfontanelar: $515, porém, geralmente, são feitas na 1ª semana de vida, 14 dias de vida e com 4 -6 semanas de vida, podendo ser mais frequentes se encontrada hemorragia intraventricular ou outras anormalidades – total $ 1546 § RM: $1600 Quanto custo a hospitalização de um pré-termo extremo no Serviço Público (Brasília)? Não sabemos! Quanto custa a hospitalização de um pré-termo extremo no Serviço Particular (Brasília)? Temos respostas parciais (veja a seguir)
2004 Aspectos Polêmicos em Márcia Pimentel UTI Neonatal (Alto risco X Alto custo ) 50. 800 reais por 4 semanas!
Acadêmicos Walter, Camila, Ingrid e Marcos Paulo acompanhados do Dr. Paulo R. Margotto na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do HMIB.
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