TRANSPLANTE CARDACO Marcelo Pandolfo Irmandade da Santa Casa

TRANSPLANTE CARDíACO Marcelo Pandolfo Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba

HISTÓRICO • Alex Carrel e Charles Guthrie – 1 o Tx heterotópico (cão) • 1958 – Goldberg, Berman e Akman – 1 os Tx ortotópicos (cães) • 1960 – Shumway e Lower – 1 a série de Tx ortotópicos com imunossupressão (cães)

HISTÓRICO • 1964 – James Hardy – 1 o xenotransplante cardíaco em humano • 1967 – Cristian Barnard – 1º alotransplante humano • 1968 – Zerbini – 1 o Tx cardíaco da América Latina • Década de 1970 – Stanford – Biópsia endomiocárdica + controle imunológico

HISTÓRICO • 1976 – Boerel e col – Ciclosporina

EPIDEMIOLOGIA • EUA – 24 Tx / milhão de habitantes • Brasil – < 1 Tx / milhão de habitantes / ano • Mundo – 4000 Tx / ano

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / RECEPTOR • • Gradiente de pressão transpulmonar Índice de resistência vascular pulmonar Tipagem sanguínea HLA PRA ( painel de anticorpos reativos) Bioquímica Sorologia – HIV, Hepatite B e C, Chagas, Sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, Epstein-Barr

SELEÇÃO DO RECEPTOR • Indicações absolutas – – VO 2 máx. < 10 ml/kg/min Isquemia grave e limitante sem indicação de RM TVS / FV refratárias + disfunção ventricular CF IV persistente • Indicações relativas – – VO 2 máx. < 14 ml/kg/min + FE < 30% AI recorrente sem indicação de RM Retenção hídrica grave CF III ou IV intermitente + NA ou catecolaminas ou TVNS

SELEÇÃO DO RECEPTOR • Ausência – Idade avançada – Doença periférica ou cerebrovascular grave – Disfunção orgânica avançada / irreversível • • Histórico de malignidade Não cooperação clínica Resistência vascular pulmonar (> 6 U Wood) Infecção sistêmica ativa

FATORES DE PROGNÓSTICO • • Ativação neuro-hormonal - Norepinefrina NA plasmático < 130 Arritmias – FC / segmento QT Etiologia Chagásica Elevação das enzimas hepáticas Diâmetro diastólico de VE > 80 mm Capacidade funcional - VO 2 máx.

SELEÇÃO DO DOADOR • Morte encefálica – Clínico + método gráfico – Lesão tecidual cardíaca • Idade < 55 anos • Ausência de doenças sistêmicas / neoplasias • Sorologias Hbs. AG, VHC e HIV negativas • Ausência de hipotensão ou hipoxemia prolongadas

SELEÇÃO DO DOADOR • Atinge critérios hemodinâmicos – PAM > 60 mm. Hg – PVC 8 -12 mm. Hg – Suporte inotrópico baixo • • ECG normal Ecocardiograma normal Angiografia cardíaca normal (Hx e idade) Sem histórico de trauma torácico ou doença cardíaca

COMPATIBILIDADE DOADOR - RECEPTOR • • • Compatibilidade ABO Histocompatibilidade do HLA Tamanho corporal ( diferença 20%) Cross Match negativo PRA (painel de anticorpos reativos)

ETIOLOGIA • • • Dilatada idiopática Isquêmica Chagásica Congênita Valvar Outras 44, 82% 24, 13% 17, 87% 14, 07% 4, 71% 5% INCOR - 330 PACIENTES

TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR • Exposição do coração • Inspeção – Tamanho – Contratilidade – Anomalias – Contusão – Coronárias

TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR • Dissecção – Veia cava superior (VCS) e inferior (VCI) – Aorta (Ao) e tronco pulmonar (TP) • • Heparinização total Clampeamento Ao Secção da VCI/ vvpp Infusão de solução protetora

TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR

TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR

TÉCNICA OPERATÓRIA - RECEPTOR • • Drenagem individual das veias cavas Heparinização Perfusão arterial pela Ao ascendente CEC / 28 o. C

TÉCNICA BIATRIAL • • Lower e Shumway Parede posterior do AE e AD in situ Anastomoses - AE AD AP Ao Complicações – Disfunção do nó sinusal – Insuficiência tricúspide (distorção do anel) – Arritmias atriais (excesso de volume) – Tromboses atriais

TÉCNICA BIATRIAL

TÉCNICA BIATRIAL

TÉCNICA BIATRIAL

TÉCNICA BICAVAL • • Técnica de Sievers et al, modificada Retirada completa do AD Parede posterior do AE in situ Anastomoses - AE VCI VCS AP Ao Prevenção da insuficiência tricúspide < risco de disfunção do nó sinusal Melhor posição anatômica > risco de estenose da VCS

TÉCNICA BICAVAL

TÉCNICA BICAVAL

IMUNOSSUPRESSÃO • Regimes inespecíficos – hiporreatividade • Regime de 3 drogas – Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus) – Inibidor da proliferação ou diferenciação dos linfócitos T (azatioprina, micofenolato mofetil ou sirolimus) – corticosteróides • Terapia de indução – Anticorpos policlonais – Anticorpos monoclonais (OKT 3, daclizumab e basiliximab)

IMUNOSSUPRESSÃO • Ciclosporina – 2 o dia pós Tx – Inibe a produção de linfócito T – Interações medicamentosas • BCC, corticóides, eritromicina, cetoconazol - níveis séricos • Anticonvulsivantes e rifampicina - níveis séricos • Aminoglicosídeos, anfotericina B, aciclovir, diuréticos, AINE - nefrotoxidade

IMUNOSSUPRESSÃO • Ciclosporina – Efeitos colaterais • Nefrotoxidade • • • HAS Tremores Convulsões Hirsutismo Hiperplasia gengival Alterações da ossificação da face Hiperlipidemia Litíase biliar Tumores

IMUNOSSUPRESSÃO • Azatioprina – Bloqueio da proliferação de linfócitos – Efeitos colaterais • Supressão da medula óssea • hepatotoxidade

IMUNOSSUPRESSÃO • Metilprednisolona – Indução terapêutica – Rejeição aguda / moderada a severa

IMUNOSSUPRESSÃO • Tacrolimus – Substituto à ciclosporina (rejeição crônica) – Efeitos colaterais • • • creatinina Hipercalemia Anemia DM Diarréia crônica

IMUNOSSUPRESSÃO • Micofenolato de mofetil – Inibição da síntese das purinas – Bloqueio seletivo da proliferação de linfócitos – Evita supressão não seletiva da medula óssea (azatioprina) – Prevenção e tratamento da rejeição crônica – Proteção da isquemia de reperfusão – Toxidade grastrointestinal

IMUNOSSUPRESSÃO • Anticorpos – Policlonais • Preparações antitimocíticas – Monoclonais • Preparações anticélulas T • OKT 3 • Daclizumab e basiliximab (bloqueio da interleucina 2) – Efeitos colaterais • Pré EAP • Predisposição à infecções

FISIOLOGIA DO CORAÇÃO TRANSPLANTADO • Denervação aferente / eferente • Adaptações atípicas ao débito cardíaco – Mecanismo de Frank-Starling ( retorno venoso) • tardio das catecolaminas • Ausência de angina pectoris

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Falência primária do coração – tempo de isquemia • Disfunção VD - resistência vascular pulmonar • Rejeição aguda celular – clínica, métodos diagnósticos • Doença coronariana

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Infecção – Infecções hospitalares – período imediato – Infecções oportunistas – período tardio • • • 60% bacterianas 18% citomegalovírus 13% virais 7% fungos 2% protozoários

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Outras – HAS – Nefrotoxidade – Tumor – Hiperlipidemia

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Rejeição hiperaguda – Ac doador específico pré-formados – Aloimunização humoral • Rejeição crônica – Doença vascular do enxerto (hiperplasia fibrointimal) • 35% - 3 anos • 50% - 5 anos – Angiopatia dilatada • 7%

DIAGNÓSTICO DA REJEIÇÃO • Clínica • Biópsia endomiocárdica do VD – Semanal – 1 o mês – Quinzenal – até o 3 o mês – Mensal/bimensal – até o 1 o ano – 2 / 3 meses – anos subsequentes • Ecocardiograma • Cintilografia

BIÓPSIA CARDÍACA

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA SEGUNDO A ISHLT Billigham (1981) Histopatologia Sem rejeição Sem infiltrado Discreta Infiltrado focal sem necrose 1 A Discreta Infiltrado focal com necrose 1 B Moderada - Focal Infiltrado unifocal com necrose Moderada Infiltrado multifocal com necrose 3 A Moderada - Severa Infiltrado difuso com necrose 3 B Severa Infiltrado difuso com necrose, edema e hemorragia 4 ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation Billigham (1991) 0 2

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