Transplantation meets cancer Dres Natalia Allende Burgos Carmen

Transplantation meets cancer Dres. Natalia Allende Burgos, Carmen Toyos Ruiz, Jorge Ruiz Criado, Estrella Quintela Servicio de Nefrología Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

§ Varón 48 años procedente de Senegal § IRC 2º GN no biopsiada en HD (Feb 08 - Enero 2010) § Tx renal (Enero 2010) de donante cadáver de 59 a fallecido por ACVA (compartiendo 3 identidades HLA). Cr 2, 5 mg/dl al alta. INM: Tacrólimus + MMF + Prednisona § Complicaciones: – Rechazo agudo Ia (tratado con 6 bolos de esteroides de 500 mg) con buena respuesta (Cr 1, 8 mg/dl) – Dermatitis granulomatosa abscesificante en rodilla dcha por Pyrenochaeta romeroi ( reseccion qx + injerto ) – Dermatitis por Tricophiton rubrum – Otras: HTA, ITUs de repetición

Dermatitis por Pyrenochaeta romeroi

$Un año más tarde… § Ingresa por Sd. general, dolor abdominal y anemia (Refractaria$

Un año más tarde… § Ingresa por Sd. general, dolor abdominal y anemia (Refractaria a EPO). (Cr 1, 6 mg/dl) § Destacando en el estudio: – TAC abdominal: • Cabeza páncreas hiperdensa y aumentada de tamaño (4, 3 cm ) • Múltiples adenopatías aumentadas de tamaño a nivel retroperitoneal, rodeando los grandes vasos y en la raíz del mesenterio – Gammagrafía y PET: • Captación patológica muy intensa en cabeza de páncreas con importante afectación ganglionar retroperitoneal y peripancreática

PLAN… 1. BIOPSIA ABIERTA – AP: Sarcoma de Kaposi en raíz de mesenterio, g. linfáticos, masa retroperitoneal e I. delgado (resección intestinal por compromiso yeyunal) – Inmunohistoquímica para Virus Herpes 8: positiva.

PLAN… 1. BIOPSIA ABIERTA – AP: Sarcoma de Kaposi en raíz de mesenterio, g. linfáticos, masa retroperitoneal e I. delgado (resección intestinal por compromiso yeyunal) – Inmunohistoquímica para Virus Herpes 8: positiva. 2. Reajustamos pauta IS: Iniciamos SIROLIMUS a dosis de 4 mg/ 24 h (niveles 6 -8 mg/dl) Suspendemos tacrólimus y MMF

A los 3 meses… § § § Ingreso por infección respiratoria El paciente ya no refería dolor abdominal, sus cifras de Hb giraban en torno a 11 g/d. L y la función renal permanecía estable Solicitamos TAC de control: LA MASA ABDOMINAL HA DESAPARECIDO y sólo se observan pequeños ganglios retroperitoneales sin significación patológica

§ JULIO 2011 § OCTUBRE 2011

ESTUDIO SEROLÓGICO HHV-8 ( Ig G ) JULIO 10 1/40 JUNIO 11 1/160 AGOSTO 11 INICIO SIROLIMUS OCTUBRE 11 JUNIO 12 1/160 1/640 NO CORRELACIÓN CLÍNICO-SEROLÓGICA

DISCUSIÓN

Sarcoma de Kaposi § Tumor angioproliferativo multifocal ( 1872 ) § Afecta a la población inmunodeprimida ( Riesgo 500 veces mayor) • Muy frecuente en trasplantados renales varones (3: 1) § TRES causas: HHV-8 , inmunosupresión y yatrogenia § CUATRO tipos: Clásico, endémico, epidémico y yatrogénico § Clásica presentación cutánea en forma de lesiones angiomatosas con linfedema en EEII 10% localización extracutánea ( mucosas, pulmón, tracto GI) → Peor pronóstico §

Sarcoma de Kaposi § Tumor angioproliferativo multifocal ( 1872 ) § Afecta a la población inmunodeprimida ( Riesgo 500 veces mayor) • Muy frecuente en trasplantados renales varones (3: 1) § TRES causas: HHV-8 , inmunosupresión y yatrogenia § CUATRO tipos: Clásico, endémico, epidémico y yatrogénico § Clásica presentación cutánea en forma de lesiones angiomatosas con linfedema en EEII 10% localización extracutánea ( mucosas, pulmon, tracto GI) → Peor pronóstico § LOCALIZACIÓN VISCERAL POCO FRECUENTE EN TRASPLANTE RENAL (25 -30%)

Sarcoma de Kaposi

DEL TRASPLANTE AL CÁNCER Idéntico patrón de tumorogénesis que en la población general PERO en contexto de … ↓ ESTADO DE INMUNOSUPRESIÓN CRÓNICO ↓ Evasión del sistema inmune Infección por un virus oncogénico ( HHV 8) Activ. Prooncogénica propia de los CNI ↓ Lesión DNA y mec. de reparación, proliferación celular y angiogénica (VEGF), inactivación genes oncosupresores, bloqueo de apoptosis…

HHV 8 y Sarcoma de Kaposi § Virus DNA oncogénico § 2 mecanismos de infección: – Transmisión desde el donante – Reactivación en pacientes seropositivos para HHV-8 § Mecanismo de acción: – Genes oncogénicos desconocidos • • Sobreexpresión de receptor de VEGF Activación de vía m. TOR: ü Proliferación células endoteliales y angiogénesis ü Expresión de RTA ( proteína lítica viral de HHV-8)

HHV 8 y Sarcoma de Kaposi § Virus DNA oncogénico § 2 mecanismos de infección: – Transmisión desde el donante – Reactivación en ptes seropositivos para HHV-8 A TENER EN CUENTA: La infección previa o adquirida por HHV 8, puede no tener efectos sobre el Mecanismo de acción: paciente ni la supervivencia del injerto, lo que sugiere que los pacientes – Genes oncogénicos desconocidos seropositivos para HHV-8 no deberían ser excluidos automáticamente para el • Sobreexpresión de receptor de VEGF trasplante § • Activación de vía m. TOR: Francès, C. et al. Am. J. Transplant. 2009 ü Proliferación células endoteliales y angiogénesis ü Expresión de RTA ( proteína lítica viral de HHV-8)

HHV 8 y Sarcoma de Kaposi § Virus DNA oncogénico § 2 mecanismos de infección: – Transmisión desde el donante – Reactivación en ptes seropositivos para HHV-8 § Mecanismo de acción: – Genes oncogénicos desconocidos • • Sobreexpresión de receptor de VEGF Activación de vía m. TOR: ü Proliferación células endoteliales y angiogénesis ü Expresión de RTA ( proteína lítica viral de HHV-8)

HHV 8 y Sarcoma de Kaposi Infecta las células endoteliales ↓ La mayoría permanecen latentes ↓ Un pequeño porcentaje inicia la fase lítica ↓ Replicación viral ↓ Lisis celular ↓ Liberación de priones ↓ Infección de otras células

HHV 8 y Sarcoma de Kaposi Se pero Infecta las células endoteliales ↓ La mayoría permanecen latentes ↓ desconoce el oncogén Un peq porcentaje iniciaresponsable la fase litica del SK, los genes latentes ↓parecen no ser suficientes Replicacion viral para iniciar la sarcomagénesis ↓ Lisis celular ↓ Liberación de priones ↓ Infección de otras células

Posibles candidatos… § VARIOS… PERO NINGUNO DEMOSTRADO § QUIZÁS… v. GPCR ( KSHV G protein-coupled receptor): – Proteína lítica homóloga receptor IL-8 – Disregula la vía PI 3 K/Akt, favoreciendo: • La proliferación celular y angiogénesis SARCOMAGÉNESIS • La actividad de m. TOR (vía TSC/m. TOR)

Posibles candidatos… § VARIOS… PERO NINGUNO DEMOSTRADO § QUIZÁS… v. GPCR ( KSHV G protein-coupled receptor): PI 3 K/Akt es una vía – Proteína lítica homóloga receptor IL-8 comúnmente disregulada en – Disregula la vía PI 3 K/Akt, favoreciendo: tumores, siendo ’aprovechada’ tanto por oncogenes como por genes • La proliferación celular y angiogénesis supresores de tumores SARCOMAGÉNESIS • La actividad de m. TOR (vía TSC/m. TOR)

Posibles candidatos… § VARIOS… PERO NINGUNO DEMOSTRADO § QUIZÁS… v. GPCR ( KSHV G protein-coupled receptor): – Proteína lítica homóloga receptor IL-8 – Disregula la vía PI 3 K/Akt, favoreciendo: • La proliferación celular y angiogénesis SARCOMAGÉNESIS • La actividad de m. TOR (vía TSC/m. TOR)

Dado el claro papel de m. TOR en el SK, ¿es beneficioso el uso de SIROLIMUS? Varios estudios demostraron que el inicio de rapamicina y retirada de CNI y MMF, inhibía la progresión del SK cutáneo en trasplantados renales. Campistol JM Transplantation 2004 Stallone G JASN 2006 Pero, ¿por la rapamicina, la retirada de CNI o por ambos? La regresión tumoral solo se ha llegado a demostrar en un escaso nº de pacientes con retirada de inmunosupresión Sirólimus puede inducir regresión tumoral en pacientes que no recibían IS ( efecto antitumoral propio de origen desconocido ) Weening J. Sirolimus monotherapy for Kaposi´s sarcoma in an HIV- negative patient. Lancet oncol 2006

POR TANTO… § INHIBIDORES DE m. TOR: – Poseen un efecto antitumoral propio y por inhibición de vía Akt/TSC/Mtor y disminución de VEGF – Siendo eficaces en el tratamiento de SK tanto en trasplante renal y posiblemente en otras formas de SK (endémica, clásica, AIDs? ) – A la vez que proporcionan una efectiva inmunosupresión

EN RESUMEN… § El SK es una neoplasia vascular de patogénesis enigmática § Interviniendo oncogenes del virus HHV 8, no del todo conocidos § Que utilizan vías que con frecuencia son dianas de oncogenes y genes supresores de tumores, entre las que se incluye la m. TOR § Siendo de gran utilidad el uso de inhibidores de m. TOR § Y constituyendo el SIROLIMUS un tratamiento eficaz que frena y favorece la regresión del tumor, y proporciona a su vez, una efectiva inmunosupresión al trasplantado.

EN RESUMEN… § Estudios serológicos sin gran valor para el screening: – Quizás de utilidad en pacientes de alto riesgo ( zonas endémicas ) § Siendo la PCR el método ideal para el diagnóstico de infección activa y el screening ( pacientes de alto riesgo)

BIBLIOGRAFÍA § New concepts and best practices for management of preand post- transplantation cancer Campistol et al. Transplantation Reviews 26 (2012) § Malignancy after renal transplantation: the role of immunosuppression Rama, I. & Grinyó, J. M. Nat. Rev. Nephrol. 2010 § § Cáncer y trasplante ( Biblioteca de trasplantes siglo XXI) Human Herpes Virus 8 in Solid Organ Transplantation Ariza-Heredia, Ella J. ; Razonable, R Transplantation 2011