Transplantace a etika Transplantace orgn a tkn osnova

Transplantace a etika

Transplantace orgánů a tkání osnova Transplantace a právo n Příjemce n Dárce, odběr orgánů n Alokace n

Transplantace a odběr tkání n Problém – medicínský, etický, právní n Zákon č. 20/1966 Sb. , o péči o zdraví lidu Pro potřeby léčebně preventivní péče a vědecko-výzkumné práce organizují a provádějí zdravotnická zařízení odběr krve a odnímání tkání a orgánů ¨ odběry živým osobám mohou být provedeny jen s jejich souhlasem a nesmějí ohrožovat jejich zdravotní stav ¨ Dárcům se zabezpečuje zvýšená péče o jejich zdraví ¨ n Úmluva o lidských právech a biomedicíně ¨ n Zákon č. 285/2002 Sb. o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon) ¨ n Odebrání orgánu nebo živé tkáně pro účely transplantace je možné provádět v zájmu léčebného přínosu pro příjemce a pokud neexistuje žádný vhodný orgán nebo tkáň zemřelé osoby nebo jiná alternativní léčebná metoda srovnatelného účinku § 10 -16 + přílohy 1 a 2 upravují problematiku zemřelých dárců orgánů Vyhláška č. 434/2004 Sb o podrobnostech rozsahu a obsahu povinně uváděných dat do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů

Co je možné tranplantovat? n Orgány n Tkáně ¨ Ledviny ¨ Kostní dřeň ¨ Srdce ¨ Rohovku ¨ Játra ¨ Srdeční chlopně ¨ Plíce ¨ Kosti ¨ Slinivku břišní ¨ Chrupavky, meniskus ¨ Tenké střevo ¨ Vazy, šlachy, fascie ¨ Kůži

Transplantace a odběr tkání n Poučení pacienta podrobné, srozumitelné, vždy prováděné lékařem musí obsahovat informace o možných komplikacích, včetně nepřihojení transplantátu ¨ U nezletilých musí být vhodně a šetrně poučeni jak nezletilí, tak i rodiče, popř. zákonní zástupci ¨ ¨ n Souhlas pacienta Vždy formou písemného prohlášení – obsahuje poučení Vhodný i podpis svědka Za nezletilé rodiče, popř. zákonní zástupci Osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům– zákonní zástupci ¨ Právo kdykoliv souhlas odvolat ¨ ¨ ð ð Znovu poučit o následcích, které mohou nastat, nebude-li transplantace provedena negativní revers – uvedeno, že pacient byl poučen o následcích svého rozhodnutí a výkon i po poučení odmítá → podepíše pacient + 2 svědci

Transplantace tkání a orgánů n Odběr tkání k transplantaci Z právního hlediska = odběr lidských orgánů a tkání ¨ Tkáň = i kostní dřeň, periferní kmenové buňky, pupečníková krev ¨ Odběr tkání ≠ zárodečné buňky, embryonální tkáně, fetální tkáně a jejich složky za účelem léčení nebo pro vědecko-výzkumné účely ¨ Odběr + transplantace – výhradně ve specializovaných zdravotnických zařízeních k tomu oprávněných ¨ n Poučení dárce Vždy lékař + před svědkem – lékařem ¨ Lékař, který odběr provede musí znovu poučit ¨ Písemný záznam o poučení – součást informovaného souhlasu s odběrem tkáně nebo orgánu ¨

Transplantace tkání a orgánů živý dárce n Souhlas živého dárce s odběrem orgánu nebo tkání Písemné prohlášení – bez něj nelze provést n Váže-li dárce odběr na konkrétního příjemce – musí se respektovat, nelze odebrat pro jiného příjemce n

Odběr tkáně či orgánu nelze od živého dárce provést n Dárce mladší 18 let nebo osoba zbavená způsobilosti k právním úkonům ¨ Výjimka: dárcovství krvetvorných buněk mezi sourozenci, pokud nelze dosáhnout žádaného výsledku od jiného dárce n Odběr by dárce neúměrně zatížil nebo by mohl vést ke zhoršení jeho zdravotního stavu n Od osob ve vazbě, ve výkonu trestu odnětí svobody nebo v ochranném léčení n Od osob, u kterých je podezření, že trpí nemocí či stavem, kterým by mohli příjemce poškodit n Od osob, které nelze identifikovat

Transplantace tkání a orgánů zemřelí dárci A/ Předpokládaný nesouhlas opting in ¨ respektována autonomie rozhodnutí ¨ musí se vyjádřit dárce za svého života , pokud není toto vyjádření tak příbuzní dárce ¨ forma souhlasu n donor karty (řidič. průk. ) n různé „registry“ ¨ příbuzní nemusí být stejného názoru a přesvědčení ¨ rozhodnutí může záviset na jiných okolnostech (způsob komunikace lékařů)

Transplantace tkání a orgánů zemřelí dárci B/ předpokládaný souhlas, rutinní odběry, opting out ¨ ČR, Rakousko, Belgie ¨ pokud za svého života projevil písemně svůj nesouhlas s odběrem tkání po jeho smrti – nelze odebrat ¨ Informovat pozůstalé nebo vyžadovat jejich souhlas s odběrem = etický problém (př. oznamovat rodičům úmrtí dítěte a zároveň žádat jejich souhlas s odběrem orgánů? X mají pozůstalí právo být informování/být dotazování na souhlas s odběrem orgánů? ) n Nejednotný názor na odběr, pokud s ním pozůstalí nesouhlasí n Velice citlivě vnímán odběr tkání ze zemřelých mladistvích bez souhlasu rodičů n V ČR povinnost informovat o odběru, nikoliv povinnost žádat o souhlas

Transplantace tkání a orgánů Předpokládaný souhlas Názory: ð Většinou se má za to, že pozůstalí zemřelého, včetně rodičů dětí, nemají právo rozhodnout či lépe řečeno nemají právo zakázat odběr orgánu či tkáně z těla zemřelého (←právo disponovat s tělem má pouze jeho nositel, proto ani po smrti nemá nikdo z pozůstalých oprávnění disponovat s tělem zemřelého (? ) ð Záchrana života nebo zlepšení kvality života pacienta jistě kvalifikovaně i eticky zdůvodňuje odběr potřebné tkáně či orgánu ze zemřelého

Přepokládaný souhlas/nesouhlas v Evropě 1. 2. 3. 4. Předpokládaný nesouhlas: Norsko Předpokládaný souhlas s další podmínkou: Finsko (příbuzní), Itálie (státní dotazovací akce) Předpokládaný souhlas (pokud se nenalezne protestní prohlášení): Maďarsko, Polsko, Česká republika, Portugalsko Respektovaná vůle (ano, ne), případně souhlas příbuzných: Německo, Řecko, Švýcarsko, Dánsko, Francie, Anglie

Přepokládaný souhlas/nesouhlas v Evropě n Anglie ¨ respektován je vyjádřený souhlas (pro nebo proti) - nutný souhlas příbuzných (návod jak jim to ulehčit): n n n ve Spojeném království nelze odebrat orgány potenciálnímu dárci za účelem transplantace bez souhlasu příbuzných. „Tím, že budete u sebe nosit průkaz dárce nebo že se zaregistrujete v registru dárců orgánů, dáte všem najevo své přání a ulehčíte jim jejich rozhodování o souhlasu. Aby se napomohlo celému procesu, žádáme občany, aby sdělili svým rodinám, že chtějí být dárci orgánů. “ Dánsko ¨ respektován je vyjádřený souhlas (pro nebo proti), – nutný souhlas příbuzných (pokud nebyl vysloven jasný souhlas)

Odběr orgánů ze zemřelého n Pouze byla-li bezpečně prokázána smrt mozku = bylali bezpečně prokázána irreverzibilní zástava krevního oběhu nebo smrt mozku, kterou stanovil lékař, jenž se nepodílí na odběru tkání či orgánu ani na provádění transplatace ani nemá odpovědnost za poskytovanou péči příjemci (= není jeho přímý ošetřující lékař) ð Zajištění objektivity konstatování smrti budoucího dárce

Vyjádření nesouhlasu s posmrtným odběrem orgánů a tkání n Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů (www. nrod. cz) ¨ Úspěšný transplantační program ČR je založen na předpokládaném souhlasu s posmtrným odběrem tkání a orgánů za účelem transplantace. Registr umožňuje občanům využít svého práva a vyjádřit s tímto svůj nesouhlas. Registr takové občany eviduje a umožňuje tak zajistit, aby těmto občanům nebyly specifikované tkáně ani orgány odebrány.

Vyjádření nesouhlasu s posmrtným odběrem orgánů a tkání n Nesouhlas s posmrtným odběrem tkání a orgánů je možno vyjádřit: a) ve zdravotnickém zařízení, kdy je vyjádření nesouhlasu stvrzeno podpisem pacienta, ošetřujícího lékaře a svědka. Pokud se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav nemůže sám podepsat, potvrdí projev jeho vůle ještě další svědek. Pokud se jedná o nezletilou osobu, nebo osobu zbavenou způsobilosti, podepíše zápis její zákonný zástupce a ošetřující lékař. - Originál zápisu se ukládá do zdravotnické dokumentace pacienta. Kopie zápisu se zasílá nejpozději do 3 dnů od jejího sepsání na adresu Koordinačního střediska pro resortní zdravotnické informační systémy ke zpracování a zaevidování do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů.

Vyjádření nesouhlasu s posmrtným odběrem orgánů a tkání b) mimo zdravotnické zařízení, kdy je zápis vyjádření nesouhlasu stvrzen podpisem občana a jeho podpis je úředně ověřen. Pokud je vyjádření nesouhlasu vystavováno za nezletilou osobu, nebo osobu zbavenou způsobilosti k právním úkonům, podepíše zápis vyjádření nesouhlasu její zákonný zástupce. Úředně ověřený zápis vyjádření nesouhlasu se zasílá na adresu Koordinačního střediska pro resortní zdravotnické informační systémy ke zpracování a zaevidování do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů. n Přístup k datům uloženým v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů mají pouze vybraní a schválení pracovníci zdravotnických zařízení provádějící odběry tkání a orgánů za účelem transplantací

Co je to smrt?

Definice smrti n n velmi obtížná Názor: Smrt lze definovat jako irreverzibilní ztrátu toho, co je podstatně příznačné pro přirozenost lidské bytosti. = Smrt lze definovat jako irreverzibilní vyhasnutí všech mozkových funkcí. ¨ Bezvědomí, žádný sociální kontakt, žádné účelné pohyby, neschopnost účelných činností, nedýchá, nestabilní krevní oběh, porucha regulace a selhání ostatních orgánů. n V současnosti je většinou lékařů, právníků a filosofů akceptován názor, že smrt mozku je smrtí člověka

Smrt mozku n Kritéria mozkové smrti stanovena transplantačním zákonem (Příloha č. 2 k zákonu č. 285/2002 Sb. ): ¨ ¨ n Koma, je známa příčina komatu Nepřítomnost kmenových reflexů a apnoe Znovu zhodnocení stavu po 4 hodinách Potvrzovací vyšetření (mozková angiografie, mozková perfuzní scintigrafie, Doppler) A. Stav, na jehož základě lze uvažovat o diagnóze smrti mozku ¨ u pacienta není pochybnost o diagnóze strukturálního poškození mozku ani o jeho nevratnosti, a ¨ pacient je v hlubokém bezvědomí, na umělé plicní ventilaci a je vyloučeno, že se na bezvědomí v okamžiku vyšetření podílí n n intoxikace, tlumivé a relaxační účinky léčiv, metabolický nebo endokrinní rozvrat, nebo primární podchlazení.

Smrt mozku B. Klinické známky smrti mozku a vyšetření je prokazující n Klinickými známkami smrti mozku, na základě jejichž prokázání lze stanovit diagnózu smrti mozku, jsou : ¨ zornicová areflexie, ¨ korneální areflexie, ¨ vestibulookulární areflexie, ¨ absence jakékoli motorické reakce na bolestivý podnět aplikovaný v inervační oblasti hlavových nervů, ¨ absence kašlacího reflexu nebo jakékoli bezprostřední motorické reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání, ¨ trvalá zástava spontánního dýchání prokázaná apnoickým testem, ¨ hluboké bezvědomí.

Smrt mozku n Vyšetření za účelem prokázání klinických známek smrti mozku (dále jen „vyšetření klinických známek smrti mozku“) se provádí dvakrát, a to s odstupem nejméně 4 hodin ¨ U dětí do 1 roku života se vyšetření klinických známek smrti mozku provádí dvakrát v odstupu nejméně 48 hodin. ¨ Důvody, pro které nelze vyšetření klinických známek smrti mozku provést, zaznamená lékař provádějící vyšetření klinických známek smrti mozku do protokolu o zjištění smrti

Smrt mozku C. Vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku ¨ angiografie mozkových tepen nebo mozková perfuzní scintigrafie, ¨ u dětí do 1 roku života mozková perfuzní scintigrafie a transkraniální dopplerovská sonografie. ¨ U pacientů se ztrátovým poraněním kalvy nebo po kraniektomii, u nichž nelze z medicínských důvodů vyšetřeními uvedenými v bodu 1 písm. a) nevratnost smrti mozku potvrdit, se nevratnost smrti mozku potvrzuje vyšetřením sluchových kmenových evokovaných potenciálů. “.

Anonymita n Zdravotnická zařízení jsou povinna dodržovat mlčenlivost a zachovávat anonymitu dárce i příjemce ¨ ð Ochrana příjemce ¨ ð rodiny motivovány dát nečekané smrti příbuzného smysl prostřednictvím darováním orgánů Ochrana dárce ¨ n Možná výjimka: pokud dárce dá souhlas se zveřejněním svého jména příjemci nebo jinému představa, že orgány přenesou vlastnosti dárce , které v něm přežívají => důvod proč chtějí příjemci a rodina dárce získat informace o dárci a příjemci. v 50. a 60. letech pokusy o kontakty rodin dárců a příjemců - opuštěno pro nebezpečné vazby vznikající mezi rodinami dárců a příjemcem: vazba „dlužníka a věřitele“

Transplantace tkání a orgánů n Dárcům orgánů ani pozůstalým nepřísluší žádná finanční ani materiální úhrada (darování orgánu nebo tkáně = úkon v obecném zájmu) ¨ Zdravotnická zařízení, která provádí odběr od živého dárce, jsou však povinna uhradit náhradu nákladů s odběrem spojených, včetně ušlého zisku (pokud o to dárce požádá) n Odebrání tkáně či orgánu nesmí být předmětem obchodu (ani při mezinárodní výměně)

Obchod s orgány?

Obchod s orgány ? Ano n autonomní volba n zvýší se nabídka orgánů n n předčasné stanovení smrti n dobrovolnost sporná u chudých n deperzonalizace a degradace těla na zboží n není jistý efekt zvýšení nabídky orgánů metoda ¨ ¨ ¨ n Ne n vraždy kvůli orgánům „Zálohová“ platba příbuzným nemusí jít jen o peněžní platby oceněné darování ¨ např. zaplacení pohřbu

Alokace orgánů n základem jsou lékařská kriteria potřebnosti orgánu ¨ ¨ ¨ genetická shoda přidružené choroby čekací doba urgentnost věk ð snaha zajistit co nejdelší a největší zlepšení kvality života Etické otázky: ¨ ¨ ¨ ¨ je věk lékařské kriterium? může genetika diskriminovat? co retransplantace a mnohočetné transplantace? co urgentní transplantace - proč mají přednost? co černí pasažeři? sociální kriteria - lidé prospěšní pro společnost? má být spravedlivá bilance přijatých a odebraných orgánů mezi regiony?

Diskuse ? Opting in X opting out – plusy, mínusy ? Opting out – informovat rodinu X ptát se rodiny ? Obchod s orgány = je etické platit za orgány, tkáně?