Transitional care il ruolo del Geriatra Dott Soglia

Transitional care : il ruolo del Geriatra Dott. Soglia Tiziano U. O. Geriatria Ravenna

Cure intermedie: “Gamma di Servizi integrati volti a promuovere una più rapida guarigione, prevenire i ricoveri non necessari, fornire assistenza nei casi di dimissioni tempestive e favorire l’autosufficienza” DH, National Service Framework for older people Intermediate Care: Moving Forward. 2002 Servizi finalizzati a quei soggetti altrimenti necessitanti di lungo ricovero ospedaliero o a rischio di inappropriato ricovero ospedaliero o necessitanti di assistenza residenziale

Specificità metodologica e organizzativa: • Separatezza ambientale e funzionale dall’area di degenza ordinaria Spazi adeguati a consentire la mobilizzazione e garanzia di poter fruire dell’alzata dal letto quotidiana e di un tempo minimo di deambulazione assistita • Non obiettivi esclusivamente clinici, ma funzionali: forte tensione riabilitativa “Progetto struttura” • Modello assistenziale basato sul lavoro in team e sulla figura dell’infermiere case-manager: adozione del PAI. • Forti competenze rivolte al “processo dimissione” con addestramento Salsi A. , Calogero P. Le cure dei Care-givers intermedie Italian Journal of • Medicine (2010) 4, 57 -62

Transitional care : le basi teoriche -L’invecchiamento è di per se stesso una manifestazione della complessità essendo determinato da molteplici componenti causali. -La presa in carico clinica dell’anziano complesso richiede l’adozione dei principi della gestione dei sistemi complessi, cioè il riconoscimento dell’interconnessione e della non additività, la presenza di effetti indiretti e ritardati, l’impossibilità di implementare interventi con un singolo effetto, la non predicibilità dei risultati a partire dai singoli interventi Implementare approcci innovativi: Chronic Care Model Obiettivi: • Migliorare la qualità dell’assistenza • Ridurre ri-ospedalizzazioni • Contenere spesa sanitaria Oltrepassare le linee guida sviluppate per i singoli disturbi ed adottare un approccio olistico e personalizzato Lacas A, Rockwood K, BMC Med. 2012

Transitional care : definizione L’insieme di azioni volte ad assicurare la continuità dell’assistenza quando i pazienti vengono trasferiti da una sede ad un’altra o si spostano attraverso livelli di assistenza differenti all’interno dello stesso luogo Coleman EA, J Am Geriatr Soc. 2003 Tre tipi di continuità: • Continuità dell’informazione • Continuità della gestione • Continuità relazionale Haggerty JL, BMJ. 2003

Criticità del Transitional care Obiettivi dell’Ospedale: • sono orientati sulla malattia necessitano di dimissioni precoci, ridotte ri-ospedalizzazioni e ridotta durata di degenza • Obiettivi dell’Assistenza Territoriale: • promozione del benessere • recupero funzionale • superamento da parte del paziente del ruolo di malato

Attuali criticità del Transitional care • Scarsa comunicazione tra ospedale e servizi territoriali Mancata pianificazione delle dimissioni (scarsa discussione con paziente e Care Giver) • • Eccessivo affidamento sul supporto informale • Scarsa fornitura di servizi assistenziali ufficiali • Mancanza di attenzione ai bisogni dei soggetti più vulnerabili L’attuale lettera di dimissione di un anziano complesso è il più delle volte povera di informazioni e raccomandazioni per il follow-up Kergoat MJ, BMG Geriatr 2010

Misure di efficacia dei progetti di continuità assistenziale: Piani di gestione multi-componenti • Utilizzo di strumenti elettronici • Individuazione di Case-manager per coordinare il follow-up • Attivazione di una reale partecipazione da parte dei MMG: visite domiciliari, contatti telefonici riducono del 34% l’istituzionalizzazione • Stuck AE, JAMA. 2002 Anziani comorbidi, con > 5 farmaci, ridotta mobilità, deterioramento cognitivo, malattie croniche, scarso supporto sociale, frequenti re-ricoveri, se affidati a un Case Manager già a ricovero ospedaliero mostrano una riduzione significativa di re-ospedalizzazione, migliore qualità di vita e percezione soggettiva di salute • Wee SL, J Am Geriatr Soc. 2014

Chi può beneficiare di una riattivazione motoria La valutazione multidimensionale geriatrica come elemento cardine nel determinare la potenzialità di recupero di un paziente

Transitional care: criticità del nostro territorio (1) Condivisione del progetto di cura da parte del medico dimettente con le altre figure della continuità assistenziale • Competenza professionale nel definire gli obiettivi dopo la dimissione ospedaliera • Ruolo del Case Manager nell’assicurare lo scambio di informazioni tra setting di cura • Mancanza di supporti elettronici transizionali • Definizione oggettiva della componente sociale •

Transitional care: criticità del nostro territorio (2) Leadership delle risorse geriatriche presenti nei reparti medici • Coinvolgimento del Geriatra per la definizione di percorsi di cura per: • Anziani complessi con azione di convalida del setting individuato e visione prospettica Verifica del PAI dopo 30 giorni di ricovero in letti cerniera e facilitazione della dimissione a domicilio

Obiettivi del Transitional care Fornire risposte diversificate secondo i bisogni del paziente, con l’obbiettivo del rientro a domicilio • Riduzione dell’ ospedalizzazione • Riduzione ricorso ai servizi d’emergenza • Riduzione istituzionalizzazione Superamento della logica basata sulla malattia per proiettarsi verso: recupero funzionale, benessere e miglioramento della qualità della vita •