Transfuso sangunea nos recmnascidos Paediatr Child Health 2014

Transfusão sanguínea nos recém-nascidos Paediatr Child Health 2014; 19: 213 -217 Apresentação: Débora Matias Coordenação: Marília Aires Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF www. paulomargotto. com. br Brasília, 26 de julho de 2015

Introdução • Cuidado Intensivo Neonatal, particularmente para o recémnascido (RN) de muito baixo peso caracteriza-se pelo uso frequente de hemoconcentrado. • O objetivo desse artigo, que substitui o documento da Sociedade Pediátrica Canadense anteriormente publicado em 20021, é fornecer recomendações baseadas em evidências para o uso de hemoconcentrado em RN. • As metas específicas de redução da exposição à transfusão, enquanto se evitam as consequências agudas e crônicas da depleção sanguínea, têm sido influenciada desde 2002 por achados em ensaios clínicos abrangentes 2, 5 e uma revisão Cochrane 3.

Introdução • As indicações mais frequentes para transfusão de sangue no RN são para o tratamento agudo de choque hemorrágico perinatal ou cirúrgico e para a correção periódica da anemia da prematuridade 7. 9. • O ambiente e a cultura de transfusão de sangue tem mudado significativamente desde o surgimento do HIVAIDS. • A literatura publicada sobre este tema entre 1976 e 2012 foi revisada usando MEDLINE, Cochrane Database of Systematic e Cochrane Controlled Trials Register. • Para as recomendações terapêuticas, foi dada a preferência às revisões Cochrane e atualizada sempre que necessário.

Terapia Transfusional • Produtos derivados do sangue para transfusão no Canadá são regulamentados pelo Ministério da Saúde do Canadá e emitidos por Hema-Quebec e os Serviços de Sangue do Canadá aos locais credenciados 10, 11. • Transfusão no Canadá é hoje universalmente componenteespecífico, de tal modo que após a coleta, hemácias são separadas dos outros componentes do sangue. • O método de produção buffy coat (fração de uma amostra de sangue anticoagulado após centrifugação em gradiente de densidade, que contém a maioria dos glóbulos brancos e plaqueta), com solução salina, adenina, glicose e solução de manitol aditivo para hemácias é atualmente utilizado pelo Canadian Blood Services.

Terapia Transfusional • Diferenças de coleta, técnicas de armazenamento e de distribuição podem afetar o hematócrito concentrado de hemácias e a disponibilidade de outros componentes do sangue. • Sangue total não é mais oferecido por serviços de transfusão; hemoconcentrados armazenados são seguros e úteis por até 42 dias 12.

Prevenção de Efeitos Adversos da hemotransfusão • Apesar dos recentes avanços na triagem e inativação de patógenos, a hemotransfusão é o transplante de tecido ativo e não é totalmente livre de risco. • Os riscos de transfusão podem ser classificados como 7 -9: • infecções transmitidas por transfusão (viral, bacteriana, parasitária ou por príons), • Os efeitos adversos dos leucócitos (incluindo imunomodulação, doença do enxerto versus hospedeiro; lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão e aloimunização), • Distúrbios de volume ou eletrolítico, • Incompatibilidades de grupo sanguíneo

Prevenção de Efeitos Adversos da hemotransfusão • Estes riscos são geralmente reduzidos pelos processos de seleção de doador, e ainda mais reduzido pelo rastreamento, prova cruzada e (se e quando aprovadas) práticas de inativação de patógenos conduzida pelos Serviços de Sangue do Canadá e Hema-Québec. • O risco combinado de contaminação do hemoconcentrado por vírus (por exemplo, hepatite A, B e C, o HIV) é da ordem de um em 1 a 1, 3 milhões 9. • Para transfusão de RN há considerações específicas para procedimentos de banco de sangue 13, 14. • Os RN, particularmente os de extremo baixo peso que estão mais expostos à transfusão, já estão imunologicamente comprometidos e com um neurodesenvolvimento vulnerável. • Todos as infecções transmitidas por transfusão colocam o RN em risco, mas a infecção pelo citomegalovírus (CMV) pode ter consequências graves.

Prevenção de Efeitos Adversos da hemotransfusão • O risco de infecção por CMV é reduzido pela leucorredução universal, praticada no Canadá desde 1998. • A maioria dos centros irradiam o sangue para desativar linfócitos e evitam a doença doador versus hospedeiro, que é rara em RN. • Reações transfusionais também são raras nos RN 15. • Isohemaglutinina materna é ocasionalmente presente nos dois primeiros meses de vida 16, mas aloanticorpos infantis raramente são formados antes dos seis meses de idade 15. • Lesão pulmonar aguda associada à transfusão é também rara, mas é avaliada nessa revisão 17.

Administração de hemoconcentrado em RN • Sangue para transfusão neonatal é muitas vezes emitido como grupo O compatível com tipo Rh do RN. • Em alternativa, RN não-grupo O podem receber nãogrupo O se não for detectado no soro ou no plasma do bebê anti-A ou anti-B materno. • Todos os centros obstétricos devem ser apoiados por serviços de transfusão preparados.

Administração de hemoconcentrado em RN • O hematócrito de concentrados de hemácias com a preparação de creme leucocitário é de aproximadamente 60%. • Testes pré-transfusionais é limitado aos grupos ABO e Rh com um screen de anticorpos de origem materna (testes de antiglobulina direto e indireto). • Prova cruzada desnecessária pode muitas vezes ser evitada com o cuidados das diretrizes do banco de sangue: se um screening de anticorpo inicial da criança é negativo, é geralmente desnecessário repetir o screening até quatro meses de idade 13.

Administração de hemoconcentrado em RN • Hemoconcentrados para neonatos são emitidos em bolsas ou seringas, e são administrados por bomba de infusão. • O reaquecimento é desnecessário e um limite de 4 h é aplicada a cada edição. • Os volumes de transfusão de 10 ml/kg a 20 m. L/kg é o convencional, embora volumes maiores possam aumentar o volume em 50% de hemácias e provocam grandes flutuações na hemoglobina e nos níveis de viscosidade. • Volumes de transfusão de 20 ml/kg realizado a 7 ml/kg/h pode ser tolerável para os RN 18, mas a avaliação desta prática é limitada; um máximo seria de 5 ml/kg/h.

Administração de hemoconcentrado em RN • Uma abordagem alternativa é a de calcular o volume de sangue transfundido através da seleção de hemoglobina alvo, o que tem sido convencionalmente 150 g/L no período neonatal precoce. • A tentativa de alcançar este objetivo mais tarde na vida (quando o limite de transfusão cai para 75 g/L) resulta em inaceitáveis grandes volumes de transfusão; uma meta mais baixa (por exemplo, 130 g/L) pode, portanto, ser utilizada. • Hemotransfusões menores e mais frequentes tornaram-se mais aceitáveis já que os riscos de exposição ao doador têm diminuído. • Dada a atual incerteza sobre a efeitos da anemia no desenvolvimento neurológico, pode ser preferível manter os níveis de hemoglobina relativamente constante.

Indicações de hemotransfusão em RN Choque Hemorrágico • A maioria dos choques hemorrágicos em RN ocorre no momento do nascimento. • A condição é às vezes o resultado de uma catástrofe ou perinatal ou, ocasionalmente, uma complicação cirúrgica. • Perdas de sangue oculto por hemorragia pré-parto ou hemorragia materna-fetal são difíceis de avaliar.

Choque Hemorrágico • Hemorragia neonatal e perinatal por hemorragia placentária, transfusão feto-fetal, hemorragia materna-fetal, inserção velamentosa do cordão ou ruptura de cordão diferem dos modelos adultos de choque hemorrágico. • Hemorragia traumática raramente é um colaborador permanente para a hipotensão. • Os recentes avanços em adultos têm identificado tanto a administração rápida e maciça de fluidos e a transfusão de hemácias como contribuintes para coagulopatia e mais hemorragias em uma hemorragia traumática não controlada 19.

Choque hemorrágico • A transfusão maciça, em que o sangue transfundido substitui o volume de sangue, múltiplas transfusões de componentes com volumes iguais de plasma, plaquetas e glóbulos vermelhos são eficazes em reduzir as coagulopatias atribuídas à perda desses componentes. • No entanto, existe pouca evidência para apoiar esta abordagem de tratamento como a melhor prática.

Choque hemorrágico • Choque hemorrágico perinatal deve ser reconhecido e tratado imediatamente. O tratamento emergencial inclui a restauração parcial da circulação com solução salina 10 m. L/kg a 20 ml/kg, enquanto se aguarda o fornecimento de hemoconcentrado do grupo O Rh-negativos, que deve ser administrado em volume semelhante. • O nível de hemoglobina só fornece orientação quando um sangramento crônico ocorreu. • A coleta do cordão ou de sangue pré-transfusional para tipagem é útil. • Grande volume de fluidos e sangue deve ser administrado com cautela e em estágios: inicialmente e rapidamente, para restaurar a circulação; em seguida, de forma prudente, para manter a circulação adequada e os níveis de hemoglobina no sangue.

Choque hemorrágico • A taxa de administração de uma transfusão de emergência depende do estado crítico da hemodinâmica, e pode variar de push de 20 m. L no primeiro minuto para uma estabilização posterior a 10 ml/kg/h, dependendo do estado de recuperação. • O risco de uma transfusão rápida e maciça é a hipercalemia. • Solução salina, adenina, glicose e manitol tem um teor de potássio de cerca de 1 mmol/L/dia e, por conseguinte, podem aproximar-se de 50 mmol/L em 42 dias.

Choque hemorrágico • Esta carga de potássio é rapidamente distribuída após a transfusão e subsequente captação pelas hemácias que pode até causar hipocalemia 20. • Um limiar do nível de hemoglobina ainda não foi determinado para posterior transfusão. Um mínimo teórico e não determinado é de 60 g/L 21. • O uso de sangue do cordão para a transfusão de emergência não foi avaliado 22.

Anemia • Hipoxia anêmica ocorre quando o nível de hemoglobina circulante é insuficiente para atender a demanda de oxigênio do tecido 23. • A capacidade de circulação para fornecer oxigênio ao tecido é uma função do fluxo de sangue, juntamente com a quantidade e capacidades funcionais da hemoglobina. • O nível de hemoglobina que leva a hipoxia anêmica pode depender da capacidade funcional da hemoglobina em aceitar, transportar e levar oxigênio aos tecidos, funções que são, por sua vez, afetados pela fisiologia das hemácias e a natureza da própria hemoglobina 24.

Anemia • As hemácias e hemoglobina do sangue armazenado são prejudicadas funcionalmente; algumas disfunções melhoram com o tempo na circulação do receptor 25. Assim, o ponto no qualquer criança é funcionalmente anêmica póstransfusão não pode ser definido facilmente pelo conteúdo de uma hemoglobina. • Em crianças saudáveis, a saturação de oxigênio no sangue venoso misto é alta (> 75%) e há uma abundância de reserva de oxigênio disponível no sangue. • Variações no conteúdo de oxigênio no sangue são facilmente acomodadas por mudanças na microcirculação, no fluxo sanguíneo e aumentos fracionários de consumo de oxigênio 26.

Anemia • Quando as necessidades dos tecidos são direcionadas por uma regulação local, a quantidade de hemoglobina pode ser considerada adequada. • Quando o conteúdo de oxigênio no sangue venoso misto é baixa, um ponto é alcançado quando o aumento do débito cardíaco e outras redistribuições compensatórias de fluxo de sangue ocorrem para garantir a entrega de oxigênio. • Este ponto, atualmente mal compreendido ou definido, pode ser considerado para caracterizar um nível de hemoglobina abaixo do qual uma criança tem uma anemia compensada. Mesmo menos bem definido é o ponto em que os resultados de anemia crônica levam a uma injúria a longo prazo.

Anemia da Prematuridade • Anemia da prematuridade é, em parte, uma exacerbação da anemia fisiológica do RN, associada a uma resposta pós-natal reduzida à eritropoietina, aumento da coleta de sangue, e rápido aumento do volume sanguíneo com crescimento do RN 27. • O rápido declínio na concentração de hemoglobina é mais grave nos RN de idade gestacional menor. • Mais de 90% dos RN de extremo baixo peso são transfundidos, e eles recebem uma média estimada de cinco transfusões cada 6.

Limite da hemoglobina • A maioria das hemotransfusões em RN são feitas para manter, embora mal definido, os níveis de hemoglobina. • Restritivo (Baixo) versus liberal (alto) têm apenas um leve impacto sobre a frequência de transfusão ou nos níveis de hemoglobina • Este resultado pode ser atribuído aos grandes volumes de transfusão (geralmente de 15 m. L/kg), o que pode resultar em uma sobreposição entre os níveis de hemoglobina comparados. • No entanto, o maior estudo (the Premature Infants in Need of Transfusion (PINT) study), que manteve diferentes níveis de transfusão , conseguiu gerar uma diferença de 11 g/L (IC 95% 8 g/L a 13 g/L) entre grupos com quatro semanas de idade e um nadir de hemoglobina de 101 g/l verus 112 g/l. • A tabela 1 sumariza os níveis de transfusão descritos na revisão da Cochrane 6 que reflete os achados do estudo PINT.

Resultados a curto prazo dos ensaios de transfusão • Dentro dos imites dos limiares de hemoglobina utilizados, o uso de medidas restritivas contra práticas liberais de transfusão não parece ter um impacto significativo sobre os resultados combinados de mortalidade ou grandes morbidades no momento da alta hospitalar: displasia broncopulmonar, sinais de lesão cerebral hemorrágica ou isquêmica, ou retinopatia da prematuridade grave (RR 1, 07 [95% IC 0, 96 -1, 20]). • Estes ensaios não avaliaram limiares de hemoglobina < 100 g/L na primeira semana de vida ou < 75 g/L em crianças mais velhas.

Resultados a curto prazo dos ensaios de transfusão • Não houve diferença relatada nas taxas de ganho de peso ou resultados relacionados com o crescimento. • Alguns achados experimentais estão em desacordo com estudos observacionais. Por exemplo, o aparecimento de enterocolite necrosante (ECN) parece estar associado a hemotransfusão recente, mas a ECN é mais comum com as práticas restritivas de transfusão (RR 1, 62 [95% IC 0, 83 -3, 13])6.

Resultados de follow-up dos ensaios de transfusão • Resultados de follow-up foram relatados por dois ensaios, mas são interpretáveis para apenas um 4. • Não houve diferença estatisticamente significativa nos resultados primários de morte ou sequelas relatados em 18 a 21 meses de idade gestacional corrigida (RR restritiva: liberal 1, 17 [IC 95% 0, 94 -1, 47]). • No entanto, uma interpretação posterior com uma definição menos grave do índice de desenvolvimento mental Bayley II (um corte a <85 contra <70) favoreceu o uso de limiares elevados de hemoglobina com efeito resultante sobre esse desfecho primário (RR 1, 21 [95% CI 1, 01 -1, 44]). • Até que novas informações estiverem disponíveis, seria prudente manter os níveis de hemoglobina acima dos limites descritos na Tabela 1.

Indicadores clínicos, sinais de anemia e terapia transfusional • Além de hemoglobina ou hematócrito, não há guias clínicos satisfatórios de laboratório para auxiliar a decisão de transfusão. • Nível de hemoglobina está diretamente relacionada com medidas funcionais tais como disponibilidade de oxigênio 29, extração fracionada de oxigênio 30 e transporte de hemácias 31, mas estes efeitos não demonstraram ser melhores indicadores para transfusão. • Compensações fisiológicas no transporte de oxigênio não foram adequadamente avaliados como preditores de bemestar neonatal.

Indicadores clínicos, sinais de anemia e terapia transfusional • Eventos de apnéia em prematuros monitorados foram reduzidos imediatamente por transfusão 33. No entanto, o efeito pode ser atribuído ao volume de expansão 29 e não foi observado em um estudo cuidadoso, restrito para RN prematuros anêmicos transfundidos devido à apnéia 34, como nos demais ensaios 6. • Nos RN mais anêmicos, hemotransfusão leva a reduções menores na frequência cardíaca e respiratória 35. Tais benefícios podem ser justificados numa base individual como uma indicação para transfusão de uma criança que é intolerante ao estresse cardiorrespiratório. • Dentro dos limites de hemoglobina sob estudo, não houve efeitos de transfusão sobre a taxa de ganho de peso do RN 6.

Eritropoietina • A administração precoce de eritropoietina para estimular a eritropoiese em prematuros reduz ligeiramente a necessidade de hemotransfusões e os volumes de transfusão. • No entanto, porque a maioria dos estudos participam crianças que já podem ter sido transfundidas, tais reduções são de limitada importância clínica. • Pode haver um aumento significativo no risco de retinopatia da prematuridade severa 36. • No momento, há pouco apoio para a utilização de eritropoietina, exceto para as famílias que recusam o seu consentimento para transfundir com produtos derivados do sangue.

Suporte hematínico • A suplementação de ferro a 2 mg/kg/dia de ferro elementar, introduzido entre quatro e seis semanas de idade no início da reticulocitose, resulta em níveis mais elevados de hemoglobina e estoques de ferro depois de seis meses de idade 37. • Doses mais altas não são úteis, mas o uso mais precoce pode resultar em níveis mais elevados de hemoglobina.

Consentimento • Transfusão de hemoderivados requer discussão de preferências e, exceto em situações de emergência, o consentimento dos pais ou responsável. • Membros de certas religiões, em particular as Testemunhas de Jeová, geralmente não concordam com a transfusão de sangue ou hemoderivados para membros da família, e um cuidado especial é necessário ao consultar os pais sobre opções de atendimento. • Uma abordagem individualizada para avaliar os potenciais riscos e benefícios da transfusão é necessária.

Consentimento • Recurso a alternativas ou estratégias de prevenção, tais como transfusão placentária, extração limitada de sangue, eritropoietina e otimização de ferro profilático pode tornar-se o foco nesses paciente. • No entanto, a eficácia limitada e os riscos e benefícios do atendimento fora do convencional devem ser cuidadosamente avaliados e apresentados às famílias.

Recomendações • Para os governantes: Produtos derivados de sangue para transfusão do RN devem ser fornecidos por uma agência regulamentada pela Saúde Pública Canadense. • Para os clínicos 39: • Sangue do grupo O negativo pode ser usado na emergência de transfusão de RN. Caso contrário, grupo O Rh-compatível ou grupo específico Rhcompatível deve ser utilizado. A partir de quatro meses de idade pós-natal, prova cruzada é necessária ao sangue do doador (Forte recomendação)

Recomendações • Em casos de hemorragia maciça, quando um grande volume de sangue pode ser necessário, deve-se tomar cuidado para evitar hipercalemia e diluição dos fatores de coagulação, utilizando substituição combinada com plasma congelado ou congelado fresco, quando necessário. (Forte Recomendação) • Transfusões devem ser usadas para manter a hemoglobina em níveis > 75 g/L em prematuros convalescentes. (Moderada recomendação)

Recomendações • Para as crianças na primeira e segunda semana de vida, os níveis mínimos de hemoglobina de 100 g/L e 85 g/L respectivamente, são recomendados. (Fraca Recomendação) • Os bebês que necessitam de suporte respiratório podem exigir transfusão em limiares mais elevados de hemoglobina. (Fraca Recomendação). Ver Tabela 1. • Crianças com cardiopatia cianótica ou alteração hemodinâmica podem exigir transfusão em limiar maior de hemoglobina. (Fraca Recomendação) • As transfusões não devem ser utilizadas para melhorar o ganho de peso ou para tratar a apnéia da prematuridade, quando os níveis de hemoglobina estão dentro do recomendado. (Fraca Recomendação) • Informações aos pais: quando uma criança necessita de transfusão, consultem: www. caringforkids. cps. ca

ABSTRACT

ABSTRACT

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! Aqui e Agora!Estudando juntos! Anemia da prematuridade (cálculo do O 2 disponível) Transfusão sanguínea restrita x liberal Transfusão sanguínea na apnéia da prematuridade Anemia da prematuridade: uso de eritropoietina Transfusão sanguínea e enterocolite necrosante Lesão pulmonar pela transfusão sanguínea Uso de concentrado de hemácias >7 dias Uso de furosemide antes ou depois da transfusão sanguínea Critérios usados na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF para a transfusão de hemoderivados

Anemia neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto, Fabiana Márcia de Alcântara Morais Anemia do pré-termo Anemia Precoce e Anemia Tardia • • Nos RN pré-termo a queda da Hb e Htc nas primeiras semanas de vida ocorre mais precocemente (Hb de 7 -10 mg% entre a 3ª e 7ª semana de vida). O nível mínimo de Hb será tanto mais baixo quanto menor tiver sido o peso ao nascer: nos lactentes que nascem com 1000 a 1500 g, o nível médio de Hb por volta de 2 meses é 9 g%. Estas alterações foram chamadas de "Anemia Fisiológica” do Pré-termo, apesar de que algumas crianças possam vir a ter sintomas. Quando se aborda a anemia do recém-nascido (RN) prematuro é preciso deixar claro a diferença entre a Anemia Precoce e a Anemia Tardia. A Anemia Precoce é aquela que ocorre nas duas primeiras semanas e está relacionada à perda sanguínea e caracteriza uma anemia não fisiológica (não prevista) que evolui para a necessidade de uma correção. A Anemia Tardia é aquela muito mais relacionada com a evolução fisiológica do RN, às condições de nascimento, devido a uma menor vida média das hemácias, falta de produção em conseqüência da prematuridade; muitas vezes esta anemia é só fisiológica e, portanto autolimitada, mas em algumas situações quando se associa a outras causas como excesso de coleta sanguínea, ou perda sanguínea, ela se torna não fisiológica.

• Quando se fala em Anemia Fisiológica é importante lembrar que ela é decorrente de uma mudança de oferta de O 2 nos tecidos em decorrência de mudanças de afinidade da hemoglobina ao oxigênio. Durante os três primeiros meses de vida, a curva de dissociação da hemoglobina se desvia gradualmente para a direita, facilitando a entrega de oxigênio aos tecidos em um menor nível de hemoglobina. A anemia fisiológica do RN corresponde à queda dos níveis de hemoglobina, hematócrito, eritropoetina e reticulócitos, atingindo níveis mínimos entre 8 -12 semanas no RN a termo e entre 6 -8 semanas no RN pré-termo e isto ocorre em função dos processos de adaptação perinatal. Quanto menor a idade gestacional terá menor nível de hemoglobina, tendendo a chegar a torno de 7 g% em RN < 1000 g.

INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO • • • Não se basear apenas na Hb; raciocinar com todas as variáveis envolvidas. Em condições estáveis, não transfundir. Clínica: Os achados clínicos refletem as conseqüências da liberação inadequada de O 2 aos tecidos, com sinais e sintomas inespecíficos que refletem modificações na função cardiorrespiratória, perfusão e taxa metabólica (pressão venosa central de O 2< 25 mm. Hg). Como este cálculo é complexo, adotamos o cálculo do oxigênio disponível < 7 ml de O 2/100 ml de sangue nos RN com menos de 32 semanas de gestação: na maioria das vezes está associado a sinais e sintomas de anemia. O 2 disponível = (0, 54 + 0, 005 x semanas a partir da concepção) x Hb. (RN com I. Gest. < 32 sem. , não transfundidos) taquicardia persistente - FC > 160 bpm taquipnéia persistente - FR > 60/min (sem pneumopatia) sonolência - na ausência de afecções do SNC ou distúrbio metabólicos fadiga fácil após mamadas aumento insatisfatório do peso (25 g/dia) recusa alimentar não há evidência para indicar a transfusão no recém-nascido pré-termo com apnéia

Estudo randomizado e controlado de transfusão restritiva versus liberal nos recém-nascidos de extremo baixo peso Autor(es): Kirpalani H et al. Apresentação: Giselle Maria Araujo Felix, Paulo César Montalvão de Albuquerque, Paulo R. Margotto 223 RN foram alocados no grupo restrito e 228 RN no grupo liberal. Os dois grupos eram semelhantes<<1000 g/<31 semana<<48 h vida Estudo PINT: Premature Infants in Need of Transfusion

Resultados • Sem diferenças entre os grupos quanto à mortalidade, displasia broncopulmonar, retinopatia da prematuridade e lesão cerebral detectada pelo ultrassom. • Assim, nos pré-termos extremos, manter níveis maiores de Hemoglobina resulta em maior número de transfusões e confere poucos efeitos benéficos

Estudo randomizado de protocolos liberais versus restritos para a transfusão de hemácias em recém-nascidos prétermos Autor(es): Bell EF, et al. Apresentação: Virgínia Lira 51 RN no grupo liberal e 49 RN no grupo restrito Peso ao nascer: 500 -1300 g; aos 7 dias de vida Estudo Iwoa

Resultados MAIOR TENDÊNCIA a desenvolver hemorragia intraventricular e leucomalácia no grupo restrito; segundo Kirpalani et al, esses achados discrepantes podem ser atribuídos ao acaso, a diferenças de protocolos de alocação ou medidas de resultados. Outros estudos com pacientes mais estáveis, também não evidenciaram diferenças significativas entre os grupos.

Limiar de Transfusão para RN Pré-Termo: Até onde devemos ir ? Autor(es): Edward F. Bell. Apresentação: Mariana Regis Jansen, Mathias Palácio John, Paulo R. Margotto • • • Este Editorial compara ambos estudos anteriores e conclui: Devido aos menores riscos na transfusão na medicina atual (métodos mais eficazes dos bancos de sangue), deve-se “frear” o movimento contra a transfusão (grupo restritivo); Esforços para restrição da transfusão se baseiam nos riscos das mesmas, incluindo infecção de doador para receptor. Cuidados na seleção dos doadores e leucorredução ou radiação do sangue devem reduzir esse risco para um nível muito baixo; Adoção de Programas de Doador-único devem ser a norma para RNMBP e, provavelmente para todos os pacientes em UTIs neonatal; limitando a exposição a apenas 1 doador; Decisões sobre transfusão devem se basear em guidelines e no estado clínico do paciente. O risco da transfusão per si é muito baixo e deve ter um peso menor na decisão.

• • • Este Editorial compara ambos estudos anteriores e conclui: Devido aos menores riscos na transfusão na medicina atual (métodos mais eficazes dos bancos de sangue), deve-se “frear” o movimento contra a transfusão (grupo restritivo); Esforços para restrição da transfusão se baseiam nos riscos das mesmas, incluindo infecção de doador para receptor. Cuidados na seleção dos doadores e leucorredução ou radiação do sangue devem reduzir esse risco para um nível muito baixo; Adoção de Programas de Doador-único devem ser a norma para RNMBP e, provavelmente para todos os pacientes em UTIs neonatal; limitando a exposição a apenas 1 doador; Decisões sobre transfusão devem se basear em guidelines e no estado clínico do paciente. O risco da transfusão per si é muito baixo e deve ter um peso menor na decisão. Esforços para eliminar a transfusão (tolerância a anemia) devem ser revistos, em virtude dos mínimos benefícios da não-transfusão, evidenciados nesses dois Estudos, e do potencial maior benefício da transfusão liberal no Estudo Iowa; As vantagens de se transfundir menos é menor do que o potencial benefício da transfusão liberal na proteção cerebral. A questão permanece: Até onde devemos suportar a anemia no RNPT?

Anemia, apnéia da prematuridade Zagol K, Lake DE, Vergales B et e transfusão sanguínea al. Apresentação: Ciglinda Martins Gomes Lino, Helyda Crystina Rodrigues Dias, Kate Lívia Alves Lima, Paulo R. Margotto • Demonstrou-se ainda que a probabilidade de apnéia futura está inversamente relacionada com hematócrito no recém-nascido de muito baixo peso (que fornece evidência adicional de que a diminuição da capacidade de transportar oxigênio, em vez de volume isoladamente, pode desempenhar um papel significativo em apnéia da prematuridade). • Conclui-se que há uma correlação entre as transfusões e uma diminuição na freqüência de apnéia, e que a probabilidade de apnéia futura é inversamente proporcional com o hematócrito.

Anemia da prematuridade: uso da eritropoietina Autor(es): Cléa R. Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto Uma dose cumulativa de 6 semanas de eritropoietina foi associada com um risco aumentado para a progressão da retinopatia da prematuridade (Odds ratio de 1, 27 por 500 unidades/kg -IC a 95% de 1, 04 -1, 55 -p=0, 02). É uma situação de gravidade Todo o esforço deve ser feito para que a anemia fisiológica passe a ser não fisiológica. Critério de transfusão: a idéia é ficar no grupo moderadamente restrito. É importante ter critérios para a transfusão. A transfusão sanguínea é um fator que bloqueia ainda mais a produção da eritropoietina, o que vai fazer com que o nível de hemoglobina seja ainda menor mais tarde. Iniciamos ferro a partir da segunda semana de vida (2 -4 mg/kg). O uso da eritropoetina deve ser repensado. O uso de eritropoietina na rotina de prematuros extremos é altamente questionado.

• A última revisão da Cochrane (Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants) envolveu 23 estudos (2074 crianças prematuras de 18 países) mostrou que o uso precoce de EPO (antes de 8 dias) e tardia (8 -28 dias) não interferiu no número de transfusão sanguínea, aumentando o risco de retinopatia da prematuridade grau III (RR; 1. 71 (95% CI 1. 15, 2. 54) e não se justificam mais estudos comparando o uso precoce e tardio de EPO. Devido aos limitados benefícios e ao aumento da retinopatia da prematuridade, a administração precoce de EPO não é recomendada.

TRANSFUSÃO SANGUÍNEA E ENTEROCOLITE NECROSANTE Transfusão de concentrado de hemácias não está associada com o aumento de risco de enterocolite necrosante nos recém -nascidos pré-termos Autor(es): Sharma R, Kraemer DF, Torrazza RM, Mai V, Neu J, Shuster JJ, Hudak ML. Apresentação: Brennda Dolis, Marcos Vinícius, Mayara Arruda, Paulo R. Margotto

TRANSFUSÃO SANGUÍNEA ALIMENTAÇÃO E ENTEROCOLITE NECROSANTE Transfusão de células eritrocitárias, alimentação e enterocolite necrosante em crianças pré-termos Autor(es): El-Dib M, Narang S, Massaro AN, Aly H. Apresentação: Diana Silva Fernandes, Marx Paulo Wogel Cambraia, Paulo R. Margotto El-Dib(2011): suspendendo a dieta durante a hemotransfusão sanguínea, houve diminuição significativa de ECN associada a transfusão No entanto, em 2014. . . Nutrição enteral do pré-termo durante a transfusão de hemácias associa-se com a queda da oxigenação mesentérica Autor(es): Terri Marin, Cassandra D. Josephson, , Niki Kosmetatos, Melinda Higgins and James E. Moore. Apresentação: Amand. A Rocha, Joyce Braun, Ludmila G. Santos, Paulo R. Margotto

Portanto, quanto à transfusão sanguínea e enterocolite necrosante. . • Vários estudos de coorte restrospectiva e de caso-controle nos últimos anos têm apresentado evidências para apoiar uma associação temporal entre transfusão de sangue com concentrado de hemácias e enterocolite necrosante (ECN). Sharma R et al, em um estudo caso-controle (42 casos e seus controles) demonstraram não haver associação entre transfusão sanguínea e ECN, adicionando modelos para avaliar variáveis como potenciais fatores de confusão (tipo de alimentação enteral, tipo de leite, sexo), sendo inclusive demonstrado que o sexo feminino e o aumento do número de transfusões sanguíneas mostraram-se como protetores! A transfusão sanguínea para o agravamento da anemia pode ocorrer antes do diagnóstico clínico da ECN e levar à errônea conclusão de que a transfusão sanguínea causou ECN. O estudo de Marin et al avaliou a resposta da oxigenação do tecido mesentérico em recém-nascidos prematuros que receberam nutrição enteral e os que não receberam, durante a transfusão de concentrado de hemácias, através da espectroscopia infravermelha (NIRS). Interessante que as crianças alimentadas durante a transfusão mostraram diminuição dos valores de valores da saturação de O 2 da região mesentérica (r. SO 2), enquanto as crianças não alimentadas mostraram aumento dos valores de r. SO 2 e este fato durou por 15 horas! Ou seja demonstraram haver declínio da oxigenação dos tecidos intestinais pós-prandial após a transfusão de hemácias em lactentes alimentados durante o procedimento, principalmente nos recém-nascidos de menores idades gestacionais. Portanto, a alimentação durante a transfusão sanguínea pode aumentar o risco de isquemia mesentérica e o desenvolvimento de ECN relacionada a transfusão sanguínea.

Lesão pulmonar pós-transfusional na população neonatal N Rashid, F Al-Sufayan, MMK Seshia and RJ Baier. Apresentação: Rafael Pacelli , Samy Sardinha, Victor Ribeiro Cabral, Paulo R. Margotto Lesão pulmonar pós-transfusional na população neonatal, conhecida como TRALI (transfusion related acute lung injury) Há poucas informações na literatura sobre a ocorrência desta condição no recém-nascido (várias condições como infecção, asfixia perinatal, doença cardiopulmonar ou doença pulmonar induzida por ventilação mascaram o diagnóstico). Os autores canadenses examinaram mudanças no nível de suporte respiratório nos recém -nascidos (RN) que receberam transfusão sanguínea, enquanto em Unidade de Cuidados Intensivos e Intermediários. Os autores relataram aumento significativo na pressão média das vias aéreas e Fi. O 2 nos RN que apresentaram esta condição, além de piores desfechos (enterocolite necrosante, necessidade de corticóide e morte). Quando ocorre uma piora radiológica no RN que vinha estável após uma transfusão, pensar em TRALI (lesão aguda pulmonar relacionada à transfusão ou edema pulmonar agudo não cardiogênico)-Muitas vezes pensamos em infecção (pneumonia !).

Monografia-2011(Apresentação): Associação do tempo de armazenagem do concentrado de hemácias transfundidas em UTI Pediátrica e evolução das crianças. Autor(es): Marcela dos Santos Amorim, Alexandre Peixoto Serafim • Não houve diferença estatisticamente significativa entre o tempo de internação do grupo de crianças transfundidas com hemácias com 7 dias ou menos de armazenamento comparado com o grupo transfundido com as hemácias com mais de 7 dias de armazenamento(11 dias vs 12 dias, p= 0, 603, Mann -Whitney) • Não houve diferença na mortalidade entre os grupos transfundidos com hemácias jovens (≤ 7 dias ou antigas (>7 dias) (20% vs 25%, p = 0, 655) Obs: artigo aceito para publicação pela Revista Brasília Médica (da Un. B) com os Autores Serafim AP, Amorim MS e Margotto PR, no dia 20/6/2015

Furosemida na transfusão de concentrados de hemácias nos recém-nascidos pré-termos: ensaio controlado e randomizado Autor(es): Kiran Kumar Balegar V and Martin Kluckow. Realizado por Paulo R. Margotto • Em termos de tempo de administração de furosemida em relação a hemotransfusão, há uma variação na prática; algum usam furosemide antes do início, outros, no meio (política anterior da Unidade dos autores) e outros ao término da transfusão. Os presentes autores escolheream para administrar furosemida no início da transfusão com base no conhecimento da farmacocinética da furosemida. O tempo para efeito máximo da furosemida administrada endovenosa é de 1 a 3 horas. Assim, administração de furosemida no início da transfusão propicia a manifestação do pico máximo da droga no mesmo tempo em que o sistema cardiovascular é exposto a qualquer sobrecarga de volume.

• Outra indicação comum para a administração de furosemida na UTI Neonatal é para tratar edema ou prevenir ganho de peso após a hemotransfusão. No presente estudo, foi demonstrado que o grupo placebo teve um ganho de peso de 4%, equivalente a 50 gramas, que é pouco provável que seja de importância clínica. Da mesma forma, a 0, 8% de diminuição do sódio sérico no grupo tratado com furosemida é clinicamente insignificante. No entanto, os RN prematuros recebem múltiplas hemotransfusões e podem receber furosemida em cada ocasião, além de várias outras indicações para seu uso. Múltiplas doses pode aumentar o risco de depleção crônica de sódio em bebês prematuros que já estão em estado precário de de equilíbrio sódio.

• A administração de uma dose única de furosemida antes da transfusão em recém-nascidos prematuros hemodinamicamente estáveis impediu pequeno aumento, mas estatisticamente significativa na Fi. O 2 e ganho de peso, produziu pequena diminuição, porém significativa, no sódio sérico e não teve efeito sobre varáveis ventilatórias, hemodinâmicas, ecocardiográficas, eletrolíticas e clínicas por 24 horas após a transfusão. • Os pequenos benefícios clínicos do uso rotineiro de furosemida no momento da transfusão eletiva precisam ser equilibrados com os efeitos potencialmente adversos.

Portanto, devemos usar furosemide antes ou depois da transfusão sanguínea? • O efeito de uma dose única de furosemida, ap ós a hemotransfusão em bebês de 2 semanas de idade ou mais jovens não alterou variáveis clínica ou pulmonar , quando comparado com placebo durante o período de 4 horas de transfusão. • Este estudo, usando furosemide antes da transfusão sanguínea demonstrou que em um grupo de prematuros hemodinamicamente estáveis e transfundidos de forma eletiva, além da primeira semana de vida, o uso da furosemida teve benefício clínico mínimo. Os pequenos benefícios clínicos do uso rotineiro de furosemida no momento da transfusão eletiva precisam ser equilibrados com os efeitos potencialmente adversos O uso de furosemide antes ou depois da hemotransfusão não faz parte do Protocolo de Transfusão do nosso Serviço

Estudo da Rede de Pesquisa Neonatal Brasileira A transfusão sanguínea associou-se com maior óbito

• • • • • • Hemoderivados (critérios) Autor(es): Samiro Assreuy Critério para hemotransfusão Hematócrito (Htc ≤ 40%) Doença cardíaca severa com cianose ou insuficiência cardíaca congestiva. Se Fi. O 2 > 35% no HOOD. Se em CPAP ou ventilação mecânica com pressão média das vias aéreas (MAP: mean air pressure) > 6 cm H 2 O. Enterocolite necrosante. Htc ≤ 30% Se em Fi. O 2 > 21% sob qualquer forma. Em CPAP ou ventilação mecânica (com MAP < 6 cm de H 2 O). Se apnéia significante e bradicardia (> 6 episódios em 12 horas ou 2 em 24 horas, requerendo uso de ventilação pulmonar positiva) na vigência de doses terapêuticas de teofilina. Se freqüência cardíaca > 180 batimentos por minuto em freqüência respiratória > 80 rpm persistente por 24 horas. Se ganho ponderal < 10 g/dia por mais que 4 dias com ingesta > 100 cal/kg/dia. Se for submetido à cirurgia (considerar estabilidade clínica do RN e natureza da intervenção cirúrgica). Htc ≤ 25% Todos. Não Transfundir Para repor sangue removido para exames de laboratório, a não ser que ultrapasse 10% da volemia em 1 semana no RN < 1000 g, na 1º semana. Pelo simples motivo de que o hematócrito está baixo. O concentrado de hemácias lavadas (produto obtido por meio de lavagens sucessivas com soro fisiológico a 0. 9%, a uma temperatura de 40 C, removendo-se assim proteínas plasmáticas e a quase totalidade das plaquetas e leucócitos, com importante diminuição de antígenos plaquetários, plasmáticos, leucocitários e do sistema HLA). Esta indicada nas seguintes situações: 10 ml/Kg -na forma anêmica da incompatibilidade sanguínea materno-fetal Rh e ABO -Hb <=12 g% e reticulócitos >= 0. 5 g% nos primeiros dias de vida -Hb <11 g% e reticulócitos >= 0. 5% até o final do primeiro mês de vida

OBRIGADO! “O risco da transfusão demanda cuidadosa razão da transfusão”