Transfusionrelated Acute Lung Injury TRALI IVAN HEROLD ivan

Transfusion-related Acute Lung Injury (TRALI) IVAN HEROLD ivan. herold@onmb. cz ARO, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav ih BBr 2008

Brittingham TE: Immunologic studies on leukocytes Vox Sang 1957; 2: 242– 248 50 ml plazmy imunizovaného pacienta s aplastickou anemií vyvolala u příjemce do 45´ celkovou potransfuzní reakci – – – třesavka Plicní hypersensitivní reakce horečka Alergický plicní edém průjem Nekardiogenní plicní edém kolaps Plicní leukoaglutinační reakce 48 hod trvající dušnost a tachypnoe ih BBr 2008 2

Popovsky M, Moore S: Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion 1985, 25, 573 -577 Prospektivní výskyt ALI u transfundovaných pacientů 1: 5000 31/37 pacientů obdrželo krevní derivát během operace (EM nebo FFP) 89% krevních přípravků mělo antileukocytární protilát 72% antilymfocytární protilátky 72 % na umělé plicní ventilaci „under-reporting“ !! ih BBr 2008 – klinicky málo výrazné formy – komplikace základního onemocnění – záměna • s hemolytickou reakcí • oběhovým přetížením 3

Chybějící konsensus na definici TRALI do roku 2004 − výskyt je častější než odpovídá počtu hlášení − je známější mezi transfundology než mezi intenzivisty − na možnost TRALI se nemyslí − klinicky různě stupně závažnosti − maskování průběhu základním onemocněním ih BBr 2008 4

(National Heart, Blood and Lung Institute 2005) TRALI 1) nově vzniklý ALI (kriteria AECC) • akutní začátek, P/F < 300 mm. Hg nebo Sp. O 2 <90% na Fi. O 2 0, 21 • bilaterální infiltráty na předozadním snímku plic při vyloučení oběhového přetížení - absence známek hypertense v levé síni, PCWP 18 mm Hg) 2) vznik během 6 hodin po poslední transfuzi krve nebo krevních derivátů (zpravidla již během prvních dvou hodin) 3) pacient do té doby neměl projevy ALI 4) není časová koincidence s jinými etiologickými faktory ALI – Existuje-li ještě jiný spolupodílející se faktor, používá se označení „možné“ TRALI („possible“ TRALI) Kleinman S et al: Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel. Transfusion 2004, 44, 1774 -1789 ih BBr 2008 5

(National Heart, Blood and Lung Institute 2005) „možné“ TRALI • Absence ALI před transfuzí • Nástup do 6 hodin po transfuzi • Současně přítomné jiné vyvolávající faktory ALI ih BBr 2008 6

Histologie plicní tkáně pacienta zemřelého na TRALI v alveolech proteinové hmoty, erytrocyty a granulocyty Looney, M. R. et al. Chest 2004; 126: 249 -258 ih BBr 2008 7

0, 02 -0, 05% podaných transfuzních přípravků 0, 08 -0, 16% transfundovaných pacientů ih BBr 2008 Shander A, Popovsky M: Chest 2005, 128, 598 S-604 S 8

Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999, 340, 409 -417 Transfusion Requirements in Critical Care TRICC LIBERAL (10 -12) vs RESTRICTIVE ( 7 -9) TRANSFUSION TRESHOLD Restrictive Liberal Cardiac (%) 13. 2 21. 0 <0. 01 MI (%) 0. 7 2. 9 0. 02 Pulm edema (%) 5. 3 10. 7 <0. 01 ARDS (%) 7. 7 11. 4 0. 06 Septic shock (%) 9. 8 6. 9 0. 13 ih BBr 2008 P value 9

Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 1817– 1824 ih BBr 2008 10

Rizikové faktory vzniku VALI • • Vysoký VT Acidosa p. H < 7. 35 Restriktivní plicní on. Transfuse OR > 6 m. L/kg PBW 2. 0 3. 6 3. 11 (1. 73– 5. 86) p <. 001. 032. 044 p <. 001 Gajic O. , Crit Care Med 2004 Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 1817– 1824 ih BBr 2008 11

Transfusion-related ALI in the Critically Ill Prospective Nested Case-Control Study Gajic O, et al: AJRCCM 176, 2007, 886 -891 • TRALI/počet krev. derivátů 8% pacientů (74/901) 1: 89 (74/6558) TRALI non-TRALI p. 016. 006 – sepsis (%) – etylismus(%) 37 37 22 18 Dárkyně/dárci (OR) Počet těhotenství Antigranulocytární Ab 4, 85 Anti HLA II Lysofosfatidylcholin 5, 09 1, 19 1. 6 ih BBr 2008 3, 08 1, 69 12

Risk of Infection per Unit Transfused Adapted from Busch MP et al, JAMA 2003; 289: 959 -62. , Aubuchon JP, Transfusion 2004; 44: 1377 -1383. 1: 100 HIV HCV TRALI 1: 5, 000 HBV 1: 1000 Bacteria 1: 2, 000 1: 10, 000 Clerical 1: 12, 000 1: 100, 000 1: 1, 000 1: 10, 000 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Revised Donor HCV and HIV Deferral Criteria HIV Antibody Screening ih BBr 2008 Year Non-A, Non-B Hepatitis Surrogate Testing p 24 Antigen Nucleic Acid Testing HCV Antibody Screening 13

TRALI jako ostatní potransfuzní komplikace • FDA : 1. HEMOLYTICKÁ REAKCE 2. SEPSE 3. TRALI • Francie (2003) – 15% potransfuzních komplikací • Německo (2004) – 101/765 (13%) • ČR 1/2005 ih BBr 2008 14

www. shotuk. org ih BBr 2008 15

2003 SHOT REPORT ih BBr 2008 16

Dánsko (DART) 1993 -2003 n=9 – 4 x FFP – 2 x trombocyty – 3 x erytrocytární masa ( u 2 dárců zjištěny HLA protilátky) Norsko (TROLL) 2004 -2005 n=2 – 2 x erytrocytární masy (u l dárce antileukocytární protilátek) – celonárodní program ošetření plazmy detergenčním solvens (Octaplas, Octapharma, Norsko) – ročně hlášen 0 -1 případ TRALI ( jen v souvislosti s podáním erytrocytární masy nebo trombocytů) Švédsko 2004 n = 11 – 4 x FFP – 3 x erytrocytární masa – 3 x podání více krevních produktů Finsko − 2005 7 případů (4 x FFP, 3 x erytrocytární masa) − 2004 3 případy ( FFP) − 2003 4 případy ih BBr 2008 − 2002 2 případy 17

Diabetička (75) ICHDK, reoklusí periferního cévního štěpu a gangrenou nohy plánováná revize cévního štěpu, INR 2, 3 na Warfarinu 2200 -2400 2 FFP UNITS 0400 Plicní edém p. H 06. 00 18. 00 06. 00 ih BBr 2008 p. O 2 p. CO 2 7. 115 11. 37 7. 53 15. 64 7. 4 15. 02 7. 86 5. 95 5. 28 18

Protilátky dárce vs Ag příjemce (nezbytná, ale sama o sobě nedostatečná podmínka vzniku TRALI) ih BBr 2008 19

Imunogenní vs neimunogenní mechanizmus TRALI (komplement dependentní) Donor Ab vs Recipient Ag > 90% Recipient Ab vs Donor Ag <10% ih BBr 2008 20

KOMBINOVANÝ MODEL (Kopko 2004) ih BBr 2008 21 O. Gajic, B. Moore, Mayo Pro. Clin 2005

Wallis JP et al: Single hospital experience of TRALI Transfusion, 2003, 43, 1053 -1059 1: 7900 ih BBr 2008 22

Těhotenství a HLA protilátky Mc. Clennan, 2004 • 75% dárkyň má za sebou graviditu • 15% žen má antileukocytární protilátky proti leukocytům partnera – – nulipary 1 porod 2 porody 3 porody • HLA protilátky 1, 6% 10, 5% 15, 8% 25% 1/6 žen Wallis 2006 ih BBr 2008 23

Insunza A et al: Implementation of a strategy to prevent TRALI in a regional blood center. Transfusion Medicine 2004, 157 -164 • Vyloučení dárkyň po těhotenství • Pokles z 5 TRALI/25 měsíců na 0/15 měsíců ih BBr 2008 24

TRALI IMUNOGENNÍ • UPV (%) • MORTALITA (%) ih BBr 2008 72 6 NEIMUNOGENNÍ 3 1 25

TRALI vs ARDS odlišnosti • přechodný charakter hypoxemie ( 48 -96 hod) – persistence infiltrátů nad 7 dnů jen u 20% • nižší mortalita TRALI (5 -10%) než u ARDS – jen ojediněle je i u TRALI mortalita až 50% – jen 70% vyžaduje UPV • definici unikají – lehčí formy potransfuzní respirační insuficience – již před transfuzí splňoval kriteria ALI a transfuze vyvolala pouze jeho zhoršení • 6 hodinové okno – je považováno za dostatečné, jelikož jen 9% případů s TRALI má nástup symptomatologie až mezi 6. -24. hod ih BBr 2008 26

TRALI vs kardiogenní plicní edém • Klinika – EKG, ECHO, PCWP • Hypovolemie z úniku plazmy do intersticia • Vysoký obsah albuminu v tracheálním aspirátu (> 70% plazmy) • 3 H : hypotension + hypoxia+high albumin content ih BBr 2008 27

TERAPIE 1. 2. 3. 4. 5. O 2, CPAP, NIV, CMV HYPOVOLEMIE – CAVE DIURETIKA KORTIKOSTEROIDY ? ? ? ECMO (BJA, 2003, 91, 292 -294) PLASMAFERÉZA (Lancet 1998, 352, 1601) ih BBr 2008 28

Prevence Zpřísnění indikací krevních derivátů Snížení transfuzního prahu Předoperační suplementace Fe, erytropeotinu Prevence hypotermie Antifibrinolytika Koagulační faktory a trombocyty podle lab ih BBr 2008 29

Prevence -plazmatické přípravky • Eliminace žen a již transfundovaných dárců dárcovského programu – ztráta 50% dárců • Eliminace žen po opakovaných těhotenstvích – ztráta 30% dárců • Screening anti HLA protilátek – ztráta 8% dárců • Screening antigranulocytárních protilátek – ztráta < 1% dárců • Ošetření plazmy detergenčním solvens ih BBr 2008 30

Prevence - celulární přípravky • • Deleukotizace (leukodeplece) Čerstvé a promyté erytrocyty u rizikových pacientů Screening krevních konserv pro rizikové pacienty Zkrácení životnosti – 2 týdny u erytrocytů , 2 dny u trombocytů ih BBr 2008 31

I saw a black branch with blood that kept dripping…. Bob Dylan, Hard Rain´s A-Gonna Fall ih BBr 2008 www. hardrainproject. com 32