Transferverpleegkundigen UMCG en Transmurale samenwerking Datum 18 mei

  • Slides: 33
Download presentation
Transferverpleegkundigen UMCG en Transmurale samenwerking Datum: 18 mei 2020

Transferverpleegkundigen UMCG en Transmurale samenwerking Datum: 18 mei 2020

Doelstelling transferverpleegkundigen Kwaliteit van zorg aan de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis door

Doelstelling transferverpleegkundigen Kwaliteit van zorg aan de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis door de juiste zorg op de juiste plaats en de juiste tijd door de juiste zorgaanbieder. • verbetering kwaliteit zorg(keten) • verbetering organisatie van uitstroom patiënten • reductie ligduur • reductie verkeerde bed problematiek • Innovatie qua zorgaanbod

Team transferverpleegkundigen Totale formatie transferverpleegkundigen: 13, 26 Fte Aantal transferverpleegkundigen: 22 Werkzaam op alle

Team transferverpleegkundigen Totale formatie transferverpleegkundigen: 13, 26 Fte Aantal transferverpleegkundigen: 22 Werkzaam op alle verpleegafdelingen, IC’s, dagcentrum, poliklinieken, SEH, Centrum voor Revalidatie(Cv. R) en de Psychiatrie(UCP)

Functie transferverpleegkundigen Coördinatie en vaststellen van thuiszorg Terminale zorg thuis, hospice of verpleeghuis Coördinatie

Functie transferverpleegkundigen Coördinatie en vaststellen van thuiszorg Terminale zorg thuis, hospice of verpleeghuis Coördinatie en indicatie verpleeghuis of woonzorgcentrum, Geestelijke Gezondheids Zorg(GGZ) en Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO gemeente) Aanvragen en indicatie revalidatie in verpleeghuizen Aanvragen medische hulpmiddelen Aanvragen hulpmiddelen Voorlichting over (mogelijkheden) bovenstaande

Betrokken bij de nazorg Wie zijn er allemaal bij betrokken: Patiënt Afdelingsarts Regieverpleegkundige Afdelingsverpleegkundige/

Betrokken bij de nazorg Wie zijn er allemaal bij betrokken: Patiënt Afdelingsarts Regieverpleegkundige Afdelingsverpleegkundige/ poli Transferverpleegkundige Familie Zorgna. Zorg (Zn. Z) Overige disciplines

De afdelingsarts Bespreekt verwachte ontslagdatum (VOD) tijdens dagelijkse visite Bespreekt met de patiënt de

De afdelingsarts Bespreekt verwachte ontslagdatum (VOD) tijdens dagelijkse visite Bespreekt met de patiënt de nazorg als verwacht wordt dat hij/zij niet (direct) terug naar huis kan of thuiszorg nodig heeft Bespreekt dit zo nodig met de familie Meldt aan afdelingsverpleegkundige wanneer patiënt medisch ‘klaar’ is

De regieverpleegkundige Inventariseert bij de afdelingsverpleegkundigen welke nazorg nodig is Overlegt dagelijks met de

De regieverpleegkundige Inventariseert bij de afdelingsverpleegkundigen welke nazorg nodig is Overlegt dagelijks met de transferverpleegkundige op een vast tijdstip Bespreekt datum ontslagvaardig (OSV) met de transferverpleegkundige

De afdelingsverpleegkundige Heeft anamnese gesprek met de patiënt Inventariseert of nazorg te verwachten is

De afdelingsverpleegkundige Heeft anamnese gesprek met de patiënt Inventariseert of nazorg te verwachten is Is verantwoordelijk voor juiste nazorg-order en doorgeven wijzigingen via regieverpleegkundige aan de transferverpleegkundige Schrijft overdracht naar thuiszorg (TZ), verzorgings- of verpleeghuis

De transferverpleegkundige Overlegt elke werkdag met de regieverpleegkundige op de verpleegafdeling over de stand

De transferverpleegkundige Overlegt elke werkdag met de regieverpleegkundige op de verpleegafdeling over de stand van zaken ten aanzien van het ontslag Inventariseert de zorgvraag Bezoekt de patiënt Belt/overleg met familie, arts en andere disciplines Doet aanvraag bij Thuiszorg, CIZ(Centrum Indicatiestelling Zorg) of Zorgna. Zorg Informeert afdeling over ontslag en noteert dit in EPIC

Verschillende vormen van nazorg Thuiszorg/ terminale zorg Tijdelijke zorg in woonzorgcentrum met Eerste. Lijns.

Verschillende vormen van nazorg Thuiszorg/ terminale zorg Tijdelijke zorg in woonzorgcentrum met Eerste. Lijns. Verblijf laag(ELV laag) Tijdelijke zorg in verpleeghuis met Eerste. Lijns. Verblijf hoog(ELV hoog) Terminale zorg in verpleeghuis met Eerste. Lijns. Verblijf(ELV palliatief) Revalidatie in verpleeghuis. Geriatrische Revalidatiezorg(GRZ) Wonen in woonzorgcentrum/verpleeghuis. Longstay = Wet Langdurige Zorg(WLZ) Wet Maatschappelijke Ondersteuning(WMO) Klinische revalidatie (Beatrixoord o. a. ) door revalidatie -arts

Thuiszorg Zorg(leef)plan = indicatie door wijkverpleegkundige Goede informatie (verpleegkundig en medisch)aanleveren Belangrijk: waarom kan

Thuiszorg Zorg(leef)plan = indicatie door wijkverpleegkundige Goede informatie (verpleegkundig en medisch)aanleveren Belangrijk: waarom kan patiënt en/of mantelzorger zorg zelf niet Persoonlijke verzorging krijg je niet: - als je een gezonde partner hebt - werk van de partner is geen reden - uit voorzorg/is wel even makkelijk leveren? - boodschappen en huishoudelijke hulp wordt niet door een verzorgende/verpleegkundige van de thuiszorg gedaan. Aanvraag voor huishoudelijke hulp loopt via de WMO van de gemeente

Terminale zorg Levensverwachting van de patiënt is korter dan 3 maanden. Behandelend arts moet

Terminale zorg Levensverwachting van de patiënt is korter dan 3 maanden. Behandelend arts moet dit met de patiënt en/of familie bespreken. Naar huis met zorgmomenten Naar huis met 24 -uurs zorg Naar hospice Naar verpleeghuis

Opname in woonzorgcentrum ELV Laag Aandoening is somatisch, er is binnen 12 weken zodanig

Opname in woonzorgcentrum ELV Laag Aandoening is somatisch, er is binnen 12 weken zodanig herstel te verwachten dat de patiënt naar de thuissituatie kan terugkeren Patiënt heeft geen partner of partner met objectiveerbare beperkingen waardoor hij/zij de noodzakelijke hulp en toezicht niet kan bieden Alleen als er sprake is van niet planbare zorg en zorg in de directe nabijheid, bv niet alleen naar toilet kunnen/transfers maken Huisarts is eindverantwoordelijke voor deze zorg

Opname in verpleeghuis ELV Hoog Gericht op terugkeer naar huis Er is sprake van

Opname in verpleeghuis ELV Hoog Gericht op terugkeer naar huis Er is sprake van meervoudige problematiek zonder specifieke behandeldoelen van meerdere disciplines (= dus geen revalidatie) Patiënt heeft veel (verpleegkundige) zorg nodig en moet met 2 personen uit bed/met transfers geholpen worden. Specialist ouderengeneeskunde is eindverantwoordelijke voor deze zorg

Opname in een verpleeghuis Geriatrische Revalidatie. Zorg(GRZ) Revalidatie in het verpleeghuis Tvpk doet de

Opname in een verpleeghuis Geriatrische Revalidatie. Zorg(GRZ) Revalidatie in het verpleeghuis Tvpk doet de triage Bij aanmelding: wat is het doel van de revalidatie, belastbaarheid vd patiënt, geschatte duur behandeling, is patiënt leer- en trainbaar Specialist ouderen geneeskunde van het verpleeghuis opent DBC

Voorwaarden GRZ Multidisciplinaire revalidatiezorg Aansluitend aan ziekenhuisopname of binnen 1 week na ziekenhuisopname (spijtoptanten)

Voorwaarden GRZ Multidisciplinaire revalidatiezorg Aansluitend aan ziekenhuisopname of binnen 1 week na ziekenhuisopname (spijtoptanten) GRZ vanuit thuissituatie: beoordeling door Specialist Ouderen Geneeskunde Terugkeer naar huis na de revalidatie Trainbaar/leerbaar Maximale duur is 6 maanden

Wet Langdurige Zorg Blijvend 24 -uurs zorg in nabijheid en/of permanent toezicht (langdurend) nodig

Wet Langdurige Zorg Blijvend 24 -uurs zorg in nabijheid en/of permanent toezicht (langdurend) nodig Vanuit ziekenhuis vraagt de transferverpleegkundige de indicatie aan bij het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) voor langdurig verblijf (wonen) in woonzorgcentrum of verpleeghuis. CIZ stelt de juiste indicatie en bepaalt of iemand daarvoor in aanmerking komt

Wet Maatschappelijke ondersteuning(WMO) Extramurale ondersteuning, verzorging verstandelijke of zintuiglijke beperking, psychiatrisch ziektebeeld Beschermd wonen

Wet Maatschappelijke ondersteuning(WMO) Extramurale ondersteuning, verzorging verstandelijke of zintuiglijke beperking, psychiatrisch ziektebeeld Beschermd wonen psychiatrische stoornis Begeleiding, dagbesteding Huishoudelijke hulp(zeer beperkt) Jeugdwet Blijvende Hulpmiddelen Transferverpleegkundige stelt zorgvraag vast Gemeente zet zorg door naar aanbieder en gevraagde zorg wordt ingezet Gemeente indiceert in de thuissituatie

Medische hulpmiddelen Wanneer een patiënt naar huis gaat met infuustherapie, zuurstof, sondevoeding, negatieve druktherapie(bv

Medische hulpmiddelen Wanneer een patiënt naar huis gaat met infuustherapie, zuurstof, sondevoeding, negatieve druktherapie(bv VACsysteem), TPV dan coördineert de transferverpleegkundige de aanvraag van de medische hulpmiddelen die nodig zijn Aanvraag voor sondevoeding gebeurt in afstemming met de diëtist Aanvraag voor TPV gebeurt in afstemming van het voedingsteam

Hulpmiddelen Wanneer een patiënt thuis bv een hoog/laag bed, rolstoel of andere hulpmiddelen nodig

Hulpmiddelen Wanneer een patiënt thuis bv een hoog/laag bed, rolstoel of andere hulpmiddelen nodig heeft regelt de transferverpleegkundige dit. Kosten zijn voor de zorgverzekeraar Wanneer een patiënt krukken, rollator of een looprekje nodig heeft kan de transferverpleegkundige dit regelen echter de kosten moeten door de patiënt zelf betaald worden

Goed om te weten (DO’s and Don’t) Doe geen toezeggingen of beloftes naar patiënt

Goed om te weten (DO’s and Don’t) Doe geen toezeggingen of beloftes naar patiënt m. b. t. de nazorg Patiënt met delier kan in de acute fase moeilijk uitgeplaatst worden We doen ons uiterste best iedereen op geplande ontslagdatum met ontslag te laten gaan. We zijn echter afhankelijk van de aanmeldingen, externe partijen zoals CIZ, wachtlijsten, de Sprong, thuiszorg etc.

Transmurale samenwerking Samenwerking tussen zorgaanbieders in de keten in het belang van de patiënt

Transmurale samenwerking Samenwerking tussen zorgaanbieders in de keten in het belang van de patiënt waardoor hij/zij de juiste zorg, op de juiste plaats door de juiste zorgaanbieder en de juiste tijd krijgt Korte lijntjes en elkaar kennen zijn belangrijk Meerdere netwerken in de regio Zorgna. Zorg Geriatrische Revalidatie. Zorg (GRZ) Transmurale verpleegkundige samenwerking

Zorgna. Zorg Coöperatie in Noord Nederland Samenwerking tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen met als doel:

Zorgna. Zorg Coöperatie in Noord Nederland Samenwerking tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen met als doel: Verhogen kwaliteit van zorg voor de patiënt door het verbeteren van logistieke processen tussen zorgaanbieders door op een efficiënte wijze de juiste zorg op de juiste plaats te organiseren. Hierdoor is het verblijf in het ziekenhuis niet langer dan medisch noodzakelijk en de vervolgbehandeling kan zo snel mogelijk beginnen rekening houdend met de voorkeuren van de patiënt. www. zorgnazorg. nl

Zorgna. Zorg Leden zijn ziekenhuizen(UMCG, Martini ziekenhuis, Ommelander ziekenhuis Groningen en Treant)en 24 zorginstellingen

Zorgna. Zorg Leden zijn ziekenhuizen(UMCG, Martini ziekenhuis, Ommelander ziekenhuis Groningen en Treant)en 24 zorginstellingen met 143 locaties De frontoffice van Zorgna. Zorg organiseert de nazorg voor patiënten die na verblijf in het ziekenhuis naar een verpleeghuis gaan. Dit gebeurt op basis van afspraken die binnen de coöperatie zijn gemaakt Daarnaast is de frontoffice van Zorgna. Zorg het coördinatiepunt voor het organiseren van (spoed) opnames in het verpleeghuis voor huisartsen. Zorgna. Zorg maakt gebruik van een Zorgmonitor die een actueel beeld geeft van beschikbare capaciteit in de deelnemende zorginstellingen.

GRZ netwerk Deelnemers: Specialisten ouderen geneeskunde, geriaters, revalidatieartsen, transferverpleegkundigen, beleidsadviseurs transmurale zorg, Zorgna. Zorg,

GRZ netwerk Deelnemers: Specialisten ouderen geneeskunde, geriaters, revalidatieartsen, transferverpleegkundigen, beleidsadviseurs transmurale zorg, Zorgna. Zorg, Menzis, teamleiders/managers zorginstellingen 4 keer per jaar overleg Gezamenlijk bespreken wat goed loopt, waar lopen we tegen problemen aan en hoe kunnen we daar iets aan doen

Transmurale verpleegkundige samenwerking Deelnemers: vertegenwoordigers van ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties uit de provincies Groningen en

Transmurale verpleegkundige samenwerking Deelnemers: vertegenwoordigers van ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties uit de provincies Groningen en Drenthe 4 keer per jaar overleg Doel: Hoe verbeteren we de overdracht van patiënten in de keten Aanleiding was de transmurale zorgbrug. In het UMCG zijn onderdelen hiervan geïmplementeerd.

Transmurale zorgbrug Het doel van de transmurale zorgbrug is behoud van het functioneren van

Transmurale zorgbrug Het doel van de transmurale zorgbrug is behoud van het functioneren van de acuut in het ziekenhuis opgenomen oudere door: Pro-actieve ziekenhuiszorg Begeleide “warme” overgang naar huis door een wijkverpleegkundige Structurele nazorg in de thuissituatie.

Proactieve Ziekenhuiszorg VMS score bepalen binnen 24 uur na opname Bepalen en sturing op

Proactieve Ziekenhuiszorg VMS score bepalen binnen 24 uur na opname Bepalen en sturing op ontslagdatum Comprehensive Geriatric Assessment(CGA) Zorgbehandelplan en prioritering zorgvragen met patiënt Familiegesprek 48 uur voor ontslag informatie naar thuiszorg door transferverpleegkundige en uitnodigen wijkverpleegkundige Plannen ontslaggesprek 1 dag voor ontslag

Warme overdracht Wijkverpleegkundige komt 1 dag voor ontslag in het ziekenhuis Ontslaggesprek met behandelend

Warme overdracht Wijkverpleegkundige komt 1 dag voor ontslag in het ziekenhuis Ontslaggesprek met behandelend arts, verpleegkundige, wijkverpleegkundige, patiënt en familie Overdracht verpleegkundige naar wijkverpleegkundige Huisartsenbrief

Structurele Nazorg Uitgangspunt zorgbehandelplan Zelfde wijkverpleegkundige bezoekt binnen 48 uur de patiënt thuis Huisbezoek

Structurele Nazorg Uitgangspunt zorgbehandelplan Zelfde wijkverpleegkundige bezoekt binnen 48 uur de patiënt thuis Huisbezoek na 2 weken Huisbezoek na 6 weken Huisbezoek zo nodig na 12 weken Huisbezoek zo nodig na 24 weken Informeert huisarts

Resultaten uit landelijke pilots 40% reductie in sterfte in groep die wijkverpleegkundige als interventie

Resultaten uit landelijke pilots 40% reductie in sterfte in groep die wijkverpleegkundige als interventie ontvangt Afdelingsverpleegkundige signaleert gezondheidsrisico's bewuster: betere overdracht naar wijkverpleegkundige Laagdrempelig contact ziekenhuis door gezamenlijke overdracht 'Gat' tussen opname en thuiskomst wordt overbrugd waardoor betere afstemming zorg Wijkverpleegkundige vormt zich een completer beeld van de cliënt Nieuwe of heropnames ziekenhuis worden beter voorkomen door goede overdracht en betrokkenheid wijkverpleegkundige

Resultaten 1 aanspreekpunt thuis wordt als zeer prettig ervaren cliënt stelt hierdoor makkelijker vragen

Resultaten 1 aanspreekpunt thuis wordt als zeer prettig ervaren cliënt stelt hierdoor makkelijker vragen zorg en communicatie tussen ziekenhuis en wijkverpleegkundige verloopt goed voelt zich veiliger na thuiskomst voelen zich eerder en beter zelfstandig i. c. m. begeleiding door wijkverpleegkundige

Nog vragen? ? ? Mail gerust met de transferverpleegkundigen Emailadres transferverpleegkundigen: transferverpleegkundigen@sectora. umcg. nl

Nog vragen? ? ? Mail gerust met de transferverpleegkundigen Emailadres transferverpleegkundigen: transferverpleegkundigen@sectora. umcg. nl