TRALI TransfusionRelated Acute Lung Injury JC RICHARD Service

TRALI Transfusion-Related Acute Lung Injury JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON

Cas clinique n Patiente âgée de 17 ans hospitalisée le 19/10 à 17 h 30 pour anémie fébrile n ATCD : ménorragies abondantes n Histoire clinique: n n Fièvre depuis 3 jours (40°C) Odynophagie Diarrhées, vomissements A l'examen aux urgences n n n Température = 38° TA basse (80/65 mm Hg), tachycardie à 120/min Examen neurologique et respiratoire RAS (Sp. O 2 en air = 100%)

Cas clinique Bilan biologique au SAU n Bilan biologique : n n n anémie hypochrome microcytaire : Hb =70 g/L, VGM = 59 fl, TCMH = 16, 5 pg GB = 8 G/L, plaquettes = 259 G/L, TP = 49%, TCA = 34 sec (témoin 28 sec) Syndrome inflammatoire : fibrinogène = 7, 78 g/L, CRP = 304 mg/L, PCT > 10 g/L n Ionogramme sanguin normal n Cytolyse hépatique : ASAT 55 UI/L, ALAT=54 UI/L n Dosage de HCG négatif

Cas clinique Prise en charge à l’UHCD 17 h 30 1 H 00 n n Remplissage vasculaire 2000 m. L de SSI 0, 9 % en 6 heures (33 m. L/kg) car persistance d'une PAS < 90 mm Hg diagnostic de choc septique et introduction de noradrénaline Antibiothérapie par ROCEPHINE + GENTALLINE après prélèvements bactériologiques Majoration de l'anémie par hémodilution (Hb=59 g/L) décision de transfusion 2 PGR à 23 H 30 Mutation en réanimation

Cas clinique Evolution vers la défaillance respiratoire 100% 15 15 97% 100% 98% 10 Sp. O 2 89% Débit d'O 2 90% 89% 85% 2 0 0 19/10/2009 23: 30: 00 20/10/2009 00: 00 5 2 80% 0 Transfusion 20/10/2009 01: 00 20/10/2009 02: 00 20/10/2009 04: 30 Débit d'O 2 (L/min) 95%

Cas clinique RP SAU 19/10/2009 19 h 00 Oxygénation normale Réanimation 20/10/2009 5 h 00 Intubation Pa. O 2/Fi. O 2 = 95 PEP 10, Fi. O 2 80%

Cas clinique TDM 20/10/2010

Cas clinique Hypothèses diagnostiques n OAP hydrostatique (myocardite septique, RV, TACO) n SDRA avec choc septique

Cas clinique Recherche étiologique n n L'ETT objective une bonne fonction systolique VG, et l'absence d'argument en faveur d'une POG élevée ALI Agression pulmonaire directe n LBA : n n n n ED négatif, culture bactérienne stérile (sous ATB) Cytologie : M 18%, 1%, PNN 81%, absence de germes intra. C culture virale & PCR : coronavirus (PCR grippe A <0) Examen mycologique <0 (Giemsa, Grocott , culture) Antigène urinaire légionnelle & pneumocoque <0 Sérologie légionnelle, chlamydia, mycoplasme <0 Agression pulmonaire indirecte n 2 hémocultures + à Fusobactérium necrophorum

Définition – 2 conférences de consensus Toy 2005 Transfusion NHLBIWG Kleinman 2004 Transfusion Toronto 2004 100% 80% Possible TRALI En réanimation 88% 60% 40% 71% 20% 0% 29% Rana (n=21) Gajic 38% 62% (n=74) 12% Vlaar (n=114)

Physiopathologie Mécanisme immunologique Ac anti-HLA I Ac anti HNA Mécanisme nonimmunologique Ac anti-HLA II BRM Lyso. PC? s. CD 40 L ROS Ag Duffy… Sachs 2011 Curr Opin Hematol

Physiopathologie Male Transfused Non-transfused 1. 7 Kopko 2002 JAMA 1 Triulzi 2009 Transfusion Female Donneur: femme de 54 ans 73 dons antérieurs en 2 ans (72 plasmaphérèses) 54 receveurs 6 complications légères à modérées 2 TRALI identifiés Ac anti HNA 5 b 36 dossiers disponibles 8 complications sévères 6 ALI non identifiés comme TRALI

Physiopathologie Double agression Silliman 2009 Blood Reviews

Physiopathologie Sachs 2011 Curr Opin Hematol

Que faire pour argumenter un Toy 2005 CCM diagnostic de TRALI? NHLBIWG n 1. recherche des signes biologiques évocateurs de TRALI n n n Leucopénie transitoire Recherche d'anticorps anti HLA et anti HNA potentiel de priming des PNN par les PSL (modificateurs de la réponse biologique = BRM) 2. Evaluation de la stabilité du patient avant transfusion 3. Lien chronologique entre nouvel ALI et transfusion 4. Incidence de l'ALI en fonction du facteur de risque extratransfusionnel

Diagnostic différentiel n Ratio protéines alvéolaire/protéines plasmatique > 0. 6 TRALI >>>>TACO (IOT+15 min) n BNP/NT pro. BNP : TACO >>>>TRALI 114 patients de réanimation avec DRA post transfusionnelle n Echographie cardiaque, KT droit Li 2009 Transfusion

Incidence Population générale transfusée n n n 1/1333 – 1/5000 unités transfusées Kleinman 2004 Transfusion 3, 5/100 000 unités transfusées au NL en 2007 Base de donnée STARE 1ère cause de mortalité post transfusionnelle 60% Fatalities( %) n 40% 20% 48% 52% 0% TRALI Other http: //www. fda. gov/Biologics. Blood. Vaccines/Safety. Availability/Reporta. Pro blem/Transfusion. Donation. Fatalities/ucm 254802. htm

Incidence en FRANCE Carlier 2011 Transfusion Clinique Et Biologique TRALI Tout effet indésirable AFSSAPS 2010 Rapport Annuel d'Hémovigilance

Incidence en réanimation n 8% des transfusions Gajic 2007 AJRCCM Etude prospective 901 pts Vlaar 2010 CCM Etude rétrospective 114 cas de TRALI n 5, 1% des transfusions n 40% des patients de réanimation sont transfusés Vincent 2002 JAMA TRALI en réanimation : 2 -3% des patients n TRALI en réanimation LARGEMENT sous diagnostiqué/déclaré n n Rana 2006 Transfusion 0% déclaré (0/27) 3% (3/114) diagnostiqué, 1% (1/114) déclaré Vlaar 2010 CCM

Incidence en réanimation Rôle de la VM Vlaar 2010 ICM

Incidence Influence du type de PSL Country FFP PLT RBC Germany 1/ 66 000 1/420 000 1/2 860 000 Denmark 1/ 66 667 UK 1/ 62 500 Sweden 1/ 24 390 Finland 1/ 11 363 US 1/202 673 1/320 572 1/2 527 437 France (2010) 1/ 47 619 1/ 23 256 1/55 556 n Flesland 2007 ICM Eder 2007 transfusion AFSSAPS 2010 Rapport Annuel d'Hémovigilance Risque lié à l'administration de PFC >>> CGR http: //www. fda. gov/Biologics. Blood. Vaccines/Safety. Availability/Reporta. Problem/Transfusion. Donation. Fatalities/ucm 254802. htm

Incidence Facteurs de risque liés au patients Sachs 2011 Curr Opin Hematol

Incidence Facteurs de risque transfusionnels Gajic 2007 AJRCCM

Pronostic n Mortalité du TRALI : n 5 -35% Shaz 2011 Blood n n n AFSSAPS 2010 Rapport Annuel d'Hémovigilance Mortalité fonction du mécanisme? n Immunologique : 23% (8/35) n Non immunologique : 0% (0/9) Keller-Stanislawski 2010 Vox Sanguinis Mortalité du TRALI en réanimation : n 41% (n=74) Gajic 2007 AJRCCM n n n 3% en France en 2010 67% (24 TRALI), 11% (125 contrôles appariés) Rana 2006 Transfusion 47% (114 TRALI), 27% (109 ALI appariés) Vlaar 2010 CCM Durée de VM : n n TRALI : 3, 6 j [1 -6 -7. 1] Gajic 2007 AJRCCM Rubenfeld 2005 NEJM ALI : 5 j[2 -10]

Enquête étiologique n n Déclaration d'incident transfusionnel Prélèvements à faire au décours de l'incident ou au pire dans les 24 -48 heures Recherche d'Ac anti HLA et anti HNA (donneur + receveur) Dans un 2ème temps n Détermination du groupe granulocytaire n n n Détermination du groupe HLA n n n Donneur si Ac + chez le receveur Receveur si Ac + chez le donneur Epreuves de compatibilité croisées (Cross match)

Shaz 2011 Blood Prévention n n n TRALI Death Exclusion des donneurs féminins Stratégies de limitation transfusionnelle Déleucocytation des PSL (obligatoire depuis 1998 en France) Ecartement des donneurs impliqués dans TRALI Plasma viro-atténué (aucun cas de TRALI déclaré à ce jour) Suspension des CP dans des solutions de conservation remplaçant le plasma Exclusions des donneuses non nullipares non nulligestes pour CPA

Traitement n Effet bénéfique expérimentalement n n n Ica Aspirine NADPH oxydase inhibitor Absence d'étude clinique Traitement symptomatique : VM protectrice

Cas clinique n 100% 95% 15 15 97% 98% TRALI possible 10 90% 89% 85% 89% 5 2 2 0 0 80% -2 0 0 2 Temps (h) Transfusion 4 6 Débit d'O 2 (L/min) n Critères d'ALI Facteurs de risque non transfusionnel d'ALI Lien chronologique fort avec la transfusion Sp. O 2 (%) n

Cas clinique n n n Critères d'ALI Facteurs de risque non transfusionnel d'ALI TRALI possible Lien chronologique fort avec la transfusion Paramètres biologiques évocateurs de TRALI n Leucopénie transitoire : non 10 8 GB (G/L) n 6 4 2 Transfusion 0 -7. 5 n n -2. 5 Recherche d'anticorps anti HLA et anti HNA négatifs chez donneur et receveur Potentiel de priming des PNN par les PSL non réalisé 2. 5 Temps (h) 7. 5 12. 5

Cas clinique n n n n Critères d'ALI Facteurs de risque non transfusionnel d'ALI TRALI possible Lien chronologique fort avec la transfusion Paramètres biologiques évocateurs de TRALI Absence d'ALI avant transfusion Stabilité du patient avant transfusion n Choc septique n Sp. O 2 stable de 17 H 30 23 h 30 Type de PSL impliqué Evolution

Evolution respiratoire Extubation 2 j de VM 410 400 355 80% Pa. O 2/Fi. O 2 350 300 50% 250 60% 223 200 40% 150 100 J 0 100% Fi. O 2 (%) 450 20% 95 50 21% 0 0% 0 J 1 1 2 Temps dévolution depuis l'ALI (h) 3 J 6

Conclusion n Cas clinique n n TRALI en réanimation n n Bactériémie à fusobacterium à point de départ ORL Anémie ferriprive sur ménorragie TRALI possible Particulièrement fréquent De diagnostic difficile (fréquence des FDR non transfusionnels d'ALI) FDR non transfusionnels d'ALI créent des conditions susceptibles de favoriser le TRALI Déclaration fondamentale pour améliorer la connaissance du syndrome et développer des stratégies de prévention