TRAITONS LEURS SYMPTMES AVEC DU CANNABIS UTILISATION DU

TRAITONS LEURS SYMPTÔMES AVEC DU CANNABIS? UTILISATION DU CANNABIS EN FIBROMYALGIE Projet d’érudition 2018, recension des écrits. Catherine Drolet R 1, Médecine Familiale UMF Sud de Lanaudière Supervisé par Dre Valérie Charbonneau 01 ier juin 2018

Aucun conflit d’intérêt à déclarer

INTRODUCTION 2 -3% population canadienne atteinte de fibromyalgie 1 million de canadiens 1 4000 $/année/patient en investigations et traitements (Québec) Soit 30 % de plus comparé à d’autre type de maladie 2 Bienfaits des traitements standards sont modestes et effets secondaires nombreux. 1 Tylenol/AINS Antidépresseurs tricycliques (amitryptiline) Antidépresseurs (duloxétine) Gabapentin Agents dopaminergiques Prise en charge en 1 ière ligne! Bio-psycho-social

PROBLÉMATIQUE Opioïdes non recommandés en 1 ière ligne dans le traitement de la fibromyalgie. 1 • Tramadol et codéine (recommandés en essai pour douleur modérée à sévère résistant aux autres modalités de traitement) • Opioïdes fort (toxicogène) NON recommandés. 32 % de 457 patients utilisaient opioïdes selon une étude faite à Montréal 3 2/3 (73%) opioïdes forts, dose quotidienne de morphine (40 mg die) 3 Aucune étude n’ayant montré les bienfaits en fibromyalgie. 3

PROBLÉMATIQUE Consommation de cannabis médical: a triplé depuis 2014. 201 398 patients en 2017. 6 Volonté par le gouvernement Trudeau de légaliser le cannabis dès juillet 2018. Loi C-45. 4 Étude sur les habitudes de consommation chez patients avec fibromyalgie à Montréal: 5 - 13 % de tous les patients (457) consommaient du cannabis 24% sous prescription 80% cannabis naturel (herbe) 3% les deux - 19/25 avec une co-morbidité psychiatrique dx. - 17/25 ATCD d’abus de substance

PICO P: adultes diagnostiqués avec fibromyalgie I: prise de cannabis ou dérivés (cannabis médical) C: traitement standard ou placebo O: Primaire: amélioration des sx et/ou qualité de vie Secondaire: effets secondaires

MÉTHODE - Recherche dans la littérature: - Bases de données en ligne: Pubmed, Embase, Ovid, TRIP. - Google Scholar - Répertoire en ligne d’articles en lien avec cannabis: www. cannabis-med. org - Mots clés utilisés: - Fibromyalgia (MESH) + Cannabis (MESH) - Fibromyalgia + Cannabis (titre) - Maladie chronique + cannabis (titre) - Fibromyalgia (MESH) + Nabilone, cannabis médical, marijuana, marijuana médicale, cannabidiol - Fibromyalgia (titre) + plantes naturelles (titre)

MÉTHODE Critères d’inclusion: • Population adulte • Diagnostic validé de fibromyalgie 7 • Traitement avec cannabis (médical ou herbal) • tout mode de consommation, toute dose. Critères d’exclusion: • Patient avec cancer • Patient avec un diagnostic rhumatologique autre que fibromyalgie ou douleur chronique* • Article complet non disponible/ Résumé d’article seulement.

215 articles trouvés: Recherche bases de données, Google Scholar, répertoire en ligne 194 exclues par le titre/ article non complet disponible. 21 articles jugés pertinents par le titre. 8 articles retenus par pertinence de l’abstract/résumé. 5 articles retenus pour le projet Après lecture complète de l’article/ avant analyse. 13 ne répondaient pas aux critères d’inclusion selon l’abstract/résumé ou duplication. 2 articles retirés car Déjà inclus dans une revue systématique gardée pour le projet. 1 article ne répondant pas aux critères d’inclusion après lecture de l’article.

RÉSULTATS ÉTUDE 1 Weber & all ÉTUDE 2 Habib ÉTUDE 3 Walitt & all ÉTUDE 4 Schley & all ÉTUDE 5 Fitzcharles Année 2009 2018 2016 2006 2011 Population Allemagne, 172 Majorité femme 55 ans Allemagne, 4 patients, femmes (3: 1) Espagne, 56 participants, femmes, 50 ans, dx X 5 ans Provenance des patients Patients de spécialistes douleur chronique 1 département de gestion douleur Publicités association FM, clinique rhumatologie et association cannabis Israël, 26 patients 2 ECR du Canada Majorité femme 72 patients, femmes, 37 ans, dx depuis 26 -75 ans 4 ans dossiers hospitaliers 2 centres Clinique de la douleur et Centre de réadaptation

RÉSULTATS ÉTUDE 1 Weber & all ÉTUDE 2 Habib ÉTUDE 3 Walitt & all ÉTUDE 4 Schley & all ÉTUDE 5 Fitzcharles Critères inclusion Réfractaire, Neuropathie centrale chronique ou fibromyalgie Adulte, FM Pas autre dx rhumatologique FM réfractaire Excluant trouble psy actif, abus substance, maladie cardiaque FM, possible d’arrêt tout tx. Excluant trouble psy et condition cardiaque Sx modérés à sévères, résistance tx régulier Excluant troubles psy, abus substance, condition cardiaque Intervention Dronabinol vs tx standard Dose: 2, 5 mg bid Max: 15 mg/jour Consommation de cannabis médical vs tx standard Dose: <1 g/ jour Nabilone (0, 5 -1 mg Dronabinol vs Cannabis (fumer/manger) bid) vs placebo aucun tx vs traitement standard Nabilone (0, 5 -1 Dose: 2, 5 -15 Dose: 1 -2 joints die ou 1 mg/jour) vs mg / jour cuillère à table die. 6 amitryptiline (10 -20 mg die) Durée 217 jours moyenne 10 mois 4 sem et 6 sem 3 mois 2 ans (rétrospectif)

RÉSULTATS Issues primaires ÉTUDE 1 ÉTUDE 2 ÉTUDE 3 ÉTUDE 4 ÉTUDE 5 Douleur (avant et pendant tx) Efficacité et tolérabilité du tx pré- THC et tx THC humeur, qualité de vie, performance au travail. Nombre d’heures travaillées, retour au travail Qualité de vie Diminution de 50 % ou plus de la douleur Qualité de vie Tolérabilité Effets secondaires sérieux diminution de la douleur activation fibres nociceptives périphériques, qualité de vie Qualité de vie, Douleur* base et 2 h post cannabis Effets secondaires* * Groupe exposé seul --- Issues secondaires Effets secondaires*, diminution des autres traitements Changement du traitement Effets second. Sommeil, fatigue, dépression, anxiété. Échelles utilisées Échelle verbale (6 points, 010) Échelle numérique (0 -10) Medical Outcomes Short. Form (SF-12), Pain Disability Index (PDI), Quality of Life Impairment by Pain (QLIP), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) FIQR : Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire Patient Global Impression of Change (PGIC) Échelle visuelle (0 -10) West Haven-Yale Mutlidimensional Pain Inventory (MPI), Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) Medical outcome survey short form (MOS SF-36) Pain Disability FIQ Rando. NON OUI NON Aveugle NON OUI NON Questionnaires auto-remplis * Effets secondaires: bouche sèche, yeux rouges, somnolence, étourdissement, augmentation de l’appétit. Échelle visuelle (0100) SF-36 FIQ PSQI

RÉSULTATS ÉTUDE 1

DISCUSSION ÉTUDE 1 Limitations: 1 seul questionnaire au téléphone vs plusieurs entrevues en personne. Pas analyse séparé fibromyalgie et neuropathie en ce qui concerne qualité de vie. Peu de données démographiques

RÉSULTATS ÉTUDE 2

DISCUSSION ÉTUDE 2 Limitations: Score (FIQR) validé mais biais de genre Co-analgésie (variable d’un patient à l’autre) Pas de tests statistiques pour toutes les issues Peu de données démographiques Pas de perte au suivi (dose dépendant? )

RÉSULTATS ÉTUDE 3 Issues Primaires: Nabilone vs placebo Réduction douleur 50% : non rapportée PGIC : non rapporté Douleur : p-value = 0. 02 * Fatigue : non significatif Dépression : non significatif Anxiété : p value < 0. 01 * Health- related quality of life : p-value < 0. 01* Étude 2: non statistiquement significatif Nabilone ˃amitriptyline pour sommeil (-3. 25, 95% CI -5. 26 à -1. 24) Plus d’effets secondaires avec Nabilone que placebo ou Amitriptyline. (étourdissement, vertige, somnolence)

DISCUSSION ÉTUDE 3 Limitations: Pas toutes les issues souhaitées ont été rapportées Pas ‟Intention to treat” Courte durée (4 -6 sem), petit échantillonnage Effets adverses rapportées mais non mentionnés pour quels groupes Nombreux biais analysés: méthode d’analyse des articles adéquates (2 personnes indépendantes), méthode GRADE utilisée Meilleure méthodologie. Recherche d’une différence significative.

RÉSULTATS ÉTUDE 4 Pas de diminution de l’allodynie ou de l’hyperalgie induite avec le traitement dronabinol Pas effet sur le développement de l’activation des fibres nociceptives Aucun changement significatif de la qualité de vie.

RÉSULTATS ÉTUDE 4

DISCUSSION ÉTUDE 4 - Mesure quantitative intéressante - Effet dose dépendant Limitations: - Méthodologie douteuse - Aucune co-analgésie est particulier mais limite les facteurs de confusion - Faible échantillonnage - Nombreuses pertes au suivi dues aux effets secondaires - Très courte durée - Douleur induite représentative des symptômes de base?

RÉSULTATS ÉTUDE 5

RÉSULTATS ÉTUDE 5 Non significatif pour la qualité de vie: Score individuel pour fonctionnement physique: p =0. 53 FIQ (p=0. 36) Pittsburg Sleep Quality Index (p=0. 73)

DISCUSSION ÉTUDE 5 Limitations: Patients qui ont tenté le cannabis et ont cessé à cause d’effets secondaires ou d’un manque de bénéfice? Mesure des données au bout de 2 h Bonnes données démographiques présentées Dose très variable. Durée variable, fréquence variable, peu d’info donnée, concentration de THC?

LIMITATIONS DES ÉTUDES PRÉSENTÉES Patients presque toujours comparés à eux-mêmes (biais du souvenir) Patients VOLONTAIRES Petits échantillons limitant la représentativité Cas réfractaire seulement / référé en centre tertiaire = plus difficile à traiter Patients insatisfaits de leur traitement plus susceptible de voir une amélioration ?

LIMITATIONS DES ÉTUDES PRÉSENTÉES Moins d’effets secondaires documentés si ancien utilisateur de marijuana (récréative ou non). Plus grand effet positif rapporté? Aucune stratification. Variation possible entre produits, doses, voie d’administration. (Pas de différence marquée Nabilone et Dronabinol) Biais en lien avec la subjectivité des questionnaires auto-rapportés malgré échelles validées Implication des compagnies pharmaceutiques dans presque toutes les études pour le financement.

EN RÉSUMÉ ÉTUDE 1 ÉTUDE 2 ÉTUDE 3 ÉTUDE 4 ÉTUDE 5 Conclusion étude En faveur cannabis? oui NON oui Biais ++ ++ Facteurs confusion + + ++ ++ Validité externe Faible Bonne Faible* Bonne

RETOUR SUR LA PICO Effet du cannabis sur la qualité de vie et diminution des symptômes chez patients avec fibromyalgie? Conclusion: Aucune donnée non biaisée montrant un effet significatif. (qualité de la preuve limitée. Cliniquement: Potentiel effet positif sur l’amélioration des symptômes de douleur Potentiel effet positif sur la qualité de vie Toujours en co-analgésie AVEC physiothérapie et optimisation max du traitement. Mais… Plusieurs considérations

CONSIDÉRATIONS • Impact long terme de la consommation de cannabis (fumer vs médical)9 -10 • Risque de dépendance/ abus • Co-morbidités psychiatriques • Effets secondaires très importants chez certaines personnes • Stigmatisation

CONSIDÉRATIONS PRATIQUES • Dans votre bureau… • Références possible • Projet de recherche • Importance de DÉPISTER la prise de marijuana dans des buts thérapeutiques chez cette patientèle. • Importance de CONSEILLER son patient sur les risques et les bénéfices de la prise de cannabis s’il souhaite en consommer.

CONCLUSION Avenue de recherches futures: (facilitation potentielle des études avec la légalisation) • Essais cliniques randomisés (tx médical standard vs ajout cannabis, recherche meilleure co-analgésie) • Stratification pour ATCD de consommation cannabis et santé-mentale • Questionnaires standardisés ET mesures objectives (nombre d’heures travaillées, reprise temps-plein, douleur induite? ) • Durée dans le temps plus grande (mois, années) • Dose standardisée, mode de consommation variable

REMERCIEMENTS - Dre Valérie Charbonneau, UMF Sud de Lanaudière - Dr Daniel Cousineau - Technicienne de la bibliothèque de l’hôpital Pierre. Legardeur

RÉFÉRENCES Articles: 1) Tetrahydrocannabinol (Delta 9 -THC) Treatment in Chronic Central Neuropathic Pain and Fibromyalgia Patients: Results of a Multicenter Survey. WEBER & all, 2009. 2) Medical Cannabis for the Treatment of Fibromyalgia. HABIB, 2018, J. Clin Rheumatology. 3) Cannabinoids for Fibromyalgia. WALITT, Fitzcharles, Phillips & Hauser, 2016, Cochrane Library. Revue systématique de 2 ECR : -Nabilone for the Treatment of Pain in Fibromyalgia. SHRABEK & all, 2008, Journal of Pain. -The Effects of Nabilone on Sleep in Fibromyalgia: Results of a Randomized Controlled Trial. WARE, 2010, Anesthesia & analgesia 4) Delta-9 -THC Base Monotherapy in Fibromyalgia Patients on Experimentally Induced Pain, Axone Reflex Flare, and Pain Relief. SCHLEY & all, 2006. 5) Cannabis Use in Patients with Fibromyalgia: Effect on Symptoms Relief and Health. Related Quality of Life. FIZ & all, 2011, PLo. S One journal

RÉFÉRENCES Sources Power. Point: 1 - 2012 Canadian Guidelines for the Diagnosis and Management of Fibromyalgia Syndrome: Executive Summary. FITZCHARLES & all. Pain Res Manag 2013; 18(3): 119 -126. 2 - Clinical and Economic Characteristics of Patients with Fibromyalgia Syndrome. LACHAINE J, BEAUCHEMIN C, LANDRY P-A. Clin J Pain 2010; 26 : 284 -90. 3 -Opioid Use Misuse and Abuse in Patients Label as Fibromyalgia. FITZCHARLES M-A, STE-MARIE P. , GAMSA A. , WARE M. , SHIR Y. 2011, American Journal of Medicine. 4 - Gouvernement du Canada. https: //www. canada. ca/fr/services/sante/campagnes/depot-projet-loi-cannabisquestions-reponses. html. 5 - Association of Herbal Cannabis Use with Negative Psychosocial Parameters in Patients with Fibromyalgia. STE-MARIE P, FITZCHARLES M-A, GAMSA A, WARE M, SHIR Y. 2012, American College of Rheumatology, Arthritis Care & Research. 6 - Simplified Guideline for Prescribing Medical Cannabinoids in Primary Care. Allan M & All. 2018. Canadian Family Physician, volume 64, février 2018, p 111 -119.

RÉFÉRENCES 7 - American College of Rheumatology: Critères diagnostics de https: //www. rheumatology. org/Portals/0/Files/1990_Criteria_for_Classification_Fibro. pdf 1990 à 2010. 8 - Uptodate. com 9 - Long Term Effects of Cannabis on Brain Structure. BATTISTELLA G, FORNARI E, ANNONI JM, et all. Neuropsychopharmacology. 2014 ; 39: 2041 -2048. 10 - CMQ: http: //www. cmq. org/page/en/cannabis-a-des-fins-medicales. aspx 11 - Santé Canada: https: //www. canada. ca/en/health-canada/services/drugs-health-products/medicaluse-marijuana/information-medical-practitioners/information-health-care-professionals-cannabis-marihuanamarijuana-cannabinoids. html#chp 21 12 -Prevalence and Determinants of Cannabinoid Prescription for the Management of Chronic Non Cancer Pain : a Postal Survey of Physicians in the Abitiby-Témiscamingue Region of Quebec. ST-AMANT H, WARE MA, JULIEN N, LACASSE A. CMAJ, 2015. 13 - Cannabis in Medicine: a National Educational Need Assessment Among Canadian Physicians. ZIEMIANSKI D, CAPLER R, TEKANOFF R, LACASSE A, LUCONI F, WARE MA. BMC Med Educ, 2015.