Traitements antirtroviraux de ladulte DIU de prise en

Traitements antirétroviraux de l’adulte DIU de prise en charge multidisciplinaire des personnes vivant avec le VIH-SIDA dans la région des Grands Lac Promotion 11 – Session 3 Novembre 2017 Paramédicaux Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1 DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 1

Objectifs pédagogiques • Savoir proposer et surveiller un traitement ARV chez l’adulte – Connaître les indications de traitement – Connaître les ARV disponibles en Afrique centrale – Connaître les TTT ARV de 1ère ligne recommandés – Connaître les TTT ARV de 2 nde ligne recommandés et quand les proposer – Connaître les effets secondaires des traitements DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 2

QUELQUES RÉVISIONS DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 3

Comment agit le traitement ARV ? • Bloque la réplication du virus • Permet un maintien ou une restauration de l’immunité Le virus reste présent dans l’organisme même si le traitement est efficace : conséquence ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 4

Objectifs pratiques du traitement ARV • AMELIORER LA QUALITE DE VIE • Améliorer l’espérance de vie • Diminuer la transmission du VIH aux personnes séronégatives DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 5

Quelles classes de traitement connaissez vous ? • Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase (INRT) • Inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (INNRT) • Inhibiteurs de protéase (IP) • Inhibiteurs d’intégrases (II) DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 6

Quels éléments prendre en compte pour déterminer les traitements préférentiels ? • 7 éléments à prendre en compte: – Efficacité – Tolérance – Disponibilité – Conservation – Simplicité – Coût – Sans impacter sur le choix de deuxième ligne DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 7

Indications du traitement antiviral • A partir de quel niveau de CD 4 doit-on traiter ? • A partir de quels stades cliniques doit-on traiter DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 8

Nouvelles recommandations Burundi • TESTER et TRAITER – On ne se fie pas à la clinique – On ne se base pas sur les CD 4 – On ne se base pas sur l’âge ON TRAITE AVEC LES ARV ! DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 9

Qui traiter en priorité? • CD 4 < 500 • OMS stade 3 ou 4 • A débuter si – Co-infection hépatite virale B – Co-infection VIH-TB – Couples séro-différents – Femme enceinte ou allaitante – Enfant < 5 ans DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 10

POURQUOI UNE TRITHÉRAPIE ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 11

Charge virale Diminution faible Monothérapie Bithérapie (2 NUC) Diminution moyenne Diminution forte : Indétectable Combinaisons puissantes : trithérapie DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 temps 12

PARTICULARITÉS INDIVIDUELLES DES MOLÉCULES ARV DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 13

AZT : zidovudine (INTI) (300 mg matin et soir) • Principal effet secondaire – ANEMIE • Autres effets secondaires – Toxicité musculaire, maux de tête (céphalées) – Lipodystrophies • Moyens de surveillance : NFS, Clinique • Moyen de prévention – Ne pas donner d’AZT en cas d’anémie préexistante DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 14

ABC : abacavir (INTI) (600 mg une fois par jour) • Principal effet secondaire – Intolérance de type hypersensibilité (fièvre, frissons, altération de l’état général) survenant dans le premier mois de traitement • Moyen de surveillance – CLINIQUE • Moyen de prévention – Chez les blancs, recherche de l’HLA B 5701 : contre indication si le gène est présent DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 15

Abacavir (2) • Que faire en cas de survenue – Arrêt rapide de l’ABC, contre indication absolue à la réintroduction – Remplacement par un autre INTI (AZT, TDF) • Pas d’hypersensibilité « croisée » DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 16

3 TC et FTC : lamivudine et emtricitabine (INTI) - 300 mg (3 TC) ou 200 mg (FTC) une fois par jour - • Excellente tolérance • Très rare – Anémie, neutropénie • Moyen de surveillance – NFS • Attention : molécules quasi-identiques, ne jamais les donner en même temps DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 17

TDF (INTI) - 245 mg (Eq 300 mg) une fois par jour - • Principal effet secondaire – Altération rénale • Tubulopathie – Pas de symptômes – Détection compliqué dans les pays à ressources limitées • Insuffisance rénale – Altération osseuse • Pas de symptômes • Risque de fractures à très long terme ? • Moyen de surveillance : Créatininémie • Moyen de prévention – Ne pas donner en cas d’atteinte rénale préalable, ou bien adapter les doses à la fonction rénale DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 18

TDF (2) • Que faire en cas d’atteinte rénale ? – Arrêt du DTF, donner un autre INTI DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 19

EFV : efavirenz (INNTI) - 600 mg une fois par jour - • Principal effet secondaire – Atteinte neurologique • • Vertiges Troubles de l’humeur Troubles de la concentration Sensation d’ébriété • Autre effet plus rare – Allergie • Moyen de surveillance : CLINIQUE • Moyen de prévention – Donner le traitement au coucher, quelle que soit l’heure du coucher DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 20

NVP : névirapine (INNTI) - 200 puis 400 mg une fois par jour - • Principal effet secondaire : ALLERGIE – Cutanée – Hépatite immuno-allergique • Particularités – Survenue dans les 14 jours après l’introduction • Moyen de surveillance – Clinique – Transaminase • Moyen de prévention – Introduction à doses progressives DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 21

Nevirapine : doses progressives • Les 2 premières semaines : – AZT 300 + 3 TC 150 + NVP 200: 1 comprimé le matin – AZT 300 + 3 TC 150 : 1 comprimé le soir, • Après les 2 premières semaines en l’absence de réaction allergique : – AZT 300 + 3 TC 150 + NVP 200 1 comprimé le matin – AZT 300 + 3 TC 150 + NVP 200 1 comprimé le soir • Chez l’enfant : Les posologies dépendent du poids et de l’âge DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 22

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NVP : que faire en cas d’allergie (1/2) • E ruption allergique de grade 1 survenant sous NPV a 1/2 dose dans les 15 premiers jours – Maintenir la NVP a 1/2 dose (1 comprime ) jusqu’a ce que l’e ruption disparaisse, puis passer a pleine dose (1 comprime 2 fois par jour) en continuant la surveillance. • E ruption allergique de grade 1 survenant sous NVP a pleine dose apre s les 15 premiers jours – Repasser a la 1/2 dose jusqu’a ce que l’éruption disparaisse, puis reprendre le traitement a pleine dose en continuant la surveillance. DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 25

NVP : que faire en cas d’allergie (2/2) • Éruption allergique de grade 2 – Arrêter la NVP et la remplacer par l’EFV. Si une reprise de la NVP s’avérait indispensable par la suite, réintroduire le traitement a dose progressive sous surveillance rapprochée. • Éruption allergique de grade 3 – Arrêter la NVP et la remplacer par un IP. Si cela n’est pas possible, un changement pour l’EFV peut être envisage sous stricte surveillance hospitalière. Toute reprise de la NVP est contre-indique e. • Éruption allergique de grade 4, avec risque vital – La NVP doit être définitivement arrêtée et remplacée par un IP. L’EFV ne doit pas être utilise. DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 26

En résumé • Eruption minime de grade 1 : érythème peu intense, localisé ou peu étendu (± prurit), – On peut continuer la névirapine • Eruption plus importante de grade 2: érythème intense et diffus – On doit arrêter la NVP, mais on peut utiliser un autre INNTI: EFV • Eruption sévère de grade 3: érythème intense et diffus, vésicules et petits décollements bulleux – On doit arrêter la névirapine, remplacer par un IP, sauf si impossible, utiliser EFV sous surveillance stricte • Eruption très grave de grade 4 : Atteinte des muqueuses (conjonctives, lèvres et bouche, muqueuses génitales), bulles confluentes – Contre indication définitive aux INNTI DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 27

En très résumé En cas d’allergie cutanée à la nevirapine, on ne peut poursuivre la molécule que pour les éruptions de faible intensité (grade 1) Dans tous les autres cas, il faut changer DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 28

Lopinavir / ritonavir (Inhibiteur de protéase) - 200/50 mg deux fois par jour - • Principal effet secondaire – Troubles digestifs, nausées, diarrhées • Autre effets possibles – Hyperlipidémie, hyperglycémie, lipodystrophie • Moyen de surveillance – CLINIQUE, glycémie • Moyen de prévention – Donner le LPV-r pendant les repas DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 29

Atazanavir/ritonavir (Inhibiteur de protéase) - 300/100 mg une fois par jour - • Principal effet secondaire – Ictère (hyperbilirubinémie) • Autres effets secondaires – Coliques néphrétiques, lithiases hépatiques, insuffisance rénale – Troubles digestifs (< LPV-r) • Moyen de surveillance – CLINIQUE (ictère conjonctival) • Moyen de prévention – Aucun (génétique) DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 30

Raltégravir (inhibiteur d’intégrase) - 400 mg deux fois par jour ou 1200 mg une fois par jour - • Excellente tolérance • Moyen de surveillance – Clinique • Avantages – Compatibilité grossesse – Compatibilité Rifampicine (+/- doubler les doses de RLT) DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 31

Dolutégravir (inhibiteur d’intégrase) - 50 mg une fois par jour - • Principal effet secondaire – Excellente tolérance – Troubles neurologiques ( < EFV) • Moyen de surveillance – Clinique • Avantage par rapport au raltegravir – Un seul (petit) comprimé par jour DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 32

UN EFFET SECONDAIRE PARTICULIER : LA LIPODYSTROPHIE DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 33

Lipodystrophies Modification de la répartition des graisses: – impression de « corps qui change » – Lipo-atrophie: • Amaigrissement du visage +++ • perte des contours des fesses • veines des membres très apparentes (fonte graisseuse) – Lipo-hypertrophie • bosse de bison • accumulation de graisse abdominale DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 34

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• Physiopathologie : – « suicide » des cellules de stockage de la graisse en périphérie – « Surstockage » par les cellules du tronc et de l’abdomen • Dépend de la dose cumulée et de la durée d’exposition • Traitements en cause: tous – Mais surtout les INTI anciens : D 4 T, DDI, AZT – Moins le 3 TC et les plus récents – les IP DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 37

RÉSUMÉ EFFETS SECONDAIRES DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 38

• Certains effets secondaires – imposent l’arrêt immédiat : • neuropathie, acidose lactique, pancréatite clinique, allergie sévère, hépatite sévère – Contre-indiquent la réintroduction • ABC, NVP/EFZ si allergie sévère – S’améliorent ou disparaissent avec le temps • Troubles neuro-psy (EFZ) • Troubles digestifs (IP, +/- tous) DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 39

Schéma de la 1ère ligne 2 INTI + 1 INNTI En pratique, schéma préférentiel TDF + 3 TC ou FTC + EFV DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 40

Schéma de la 1ère ligne 2 INTI + 1 INNTI Si TDF ou EFV indisponible ou impossible: AZT + 3 TC ou FTC + NVP TDF + 3 TC ou FTC + NVP DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 41

Recommandations 2016 Burundi 1ère ligne 2ème ligne 3ème ligne Principe de traitement 2 INTI+ INNTI 2 INTI + IP/r IP/r + INIs+ 1 INTI Combinaison de 1 er choix TDF/3 TC/EFV ABC/3 TC + ATV/r DRV/r + DTG + AZT Combinaison alternative TDF/3 TC+ NVP ABC/3 TC + ATV/r* DRV/r + DTG + AZT/3 TC/NVP ABC/3 TC + ATZ/r* DRV/r + DTG + TDF * Alternative LPV/r mais 2 cps x 2/j DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 42

Les combinaisons existantes Lignes de Les formes combinées traitement 1ère ligne TDF (300 mg)/3 TC (300 mg)/EFV (600 mg) Posologie 1 cp / jour au coucher AZT (300 mg)/3 TC (150 mg)/NVP (200 mg)* 1 cp deux fois par jour 2ème ligne 3ème ligne ABC (600 mg)/3 TC (300 mg) ATZ (300 mg)/RTV (100 mg) 1 cp / jour LPV (200 mg)/RTV (50 mg) et ABC (600 mg)/3 TC (300 mg) 2 cp / 2 fois / jour 1 cp / jour DRV (600 mg)/RTV (100 mg) + DTG 1 cp / 2 fois / Jour 1 cp / jour * Débuter avec une forme à 200 mg/j DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 43

Et quand « ne pas débuter » ? • Si le patient n’est pas motivé • Sans information et conseil (pour observance) • Si le traitement ne peut pas être poursuivi • Si stade terminal, à discuter en équipe DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 44

Cas particulier du VIH-2 • VIH-2 n’est pas sensible aux INNTI • Donc TARV basé sur: – Association 2 INTI + IP DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 45

Gérard • Gérard vient d’être diagnostiqué séropositif. Au cours de la préparation au traitement, il vous dit qu’il boit tous les jours 2 à 3 Primus, et une dizaine les vendredis et samedis soirs Comment allez vous aborder la question de l’alcool avec Gérard DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 46

Albertine • Dépistée à l’âge de 23 ans, Albertine vient vous voir car le médecin lui a dit qu’il allait falloir débuter le traitement ARV – Quel traitement le médecin va proposer ? – Quel bilan allez-vous faire avant de débuter – Quelles seront les modalités de surveillance ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 47

Le médecin a prescrit Atripla • Albertine revient au bout de 10 jours car elle a beaucoup de vertiges • Que conseillez-vous ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 48

Théophile • Théophile avait débuté un traitement par Atripla, mais le médecin a changé à cause de troubles neurologiques trop importants après 3 mois de traitement : la nouvelle prescription est TDF-FTC-NVP • Comment allez-vous expliquer les modalités du nouveau traitement à Théophile DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 49

Théophile (2) • Théophile revient au bout de 21 jours car il a une éruption cutanée importante sur tout le corps, ça le gratte beaucoup • Que va t-on lui proposer ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 50

Pascaline • Pascaline est sous Atripla. Elle vous téléphone car elle va aller visiter de la famille dans un mois dans sa colline. Elle va rester là bas pendant un mois, et elle sait qu’elle ne pourra pas prendre son traitement ARV dans de bonnes conditions • Que proposez-vous à Albertine ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 51

Éric • Le médecin a prescrit à Éric un traitement par TDF-FTC-NVP. • Eric n’a pas osé en parler au médecin, mais à cause de son travail, il ne peut pas prendre le traitement à 7 h le matin tous les jours comme cela a été prescrit. • Que proposer à Éric ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 52

Hyppolite • Hyppolite vient faire son dépistage du VIH : le résultat est positif. Il tousse et crache, la recherche de TB est positive • • Quel traitement pour la tuberculose Quel traitement ARV Quelle prévention des IO Comment agencer cela dans le temps DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 53

Ernest • Ernest arrive à l’hôpital très malade. Il ne peut plus marcher, a de fortes céphalées, a perdu 10 kg. On diagnostique une cryptococcose méningée. Le traitement de l’IO est débuté • Que va-t-on proposer comme traitement ARV et quand ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 54

Amandine • Amandine, a 35 ans, elle vient de faire son test VIH qui est positif. • Le bilan pré traitement montre la positivité de l’Ag. HBS, des CD 4 à 630/mm 3. Les transaminases sont à 3 x. N • Elle débute un traitement par TDF-FTC-EFV. Les transaminases se normalisent, mais au bout de 3 ans elle est en échec virologique. Après analyse, on se rend compte qu’Amandine ne prenait pas bien son traitement et qu’elle arrêtait son traitement chaque fois que sa famille venait à la maison. Elle est maintenant prête à prendre tous les jours. Que lui proposer comme traitement ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 55

Conclusions • Début précoce des ARV – Pour tout patient ! • CD 4 pas indispensables pour initier les ARV • Trithérapie toujours – la base : 2 INTI + 1 INNTI • Important : prendre son traitement tous les jours – Les variations horaires ont peu d’importance LE TRAITEMENT DOIT S’ADAPTER AU PATIENT ET NON PAS LE CONTRAIRE DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 56

MURAKOZE… ET BON APPÉTIT ! DIU VIH-Sida des Grands Lacs - Nov 2017 57