Traitement radiologique des voies biliaires Frank Pilleul Hpital

Traitement radiologique des voies biliaires Frank Pilleul Hôpital E. Herriot – Lyon Imagerie Digestive Diagnost. - Interventionnelle

Drainage des voies biliaires cholangiographie percutanée – Ponction directe des voies biliaires repérage radiologique repérage échographique +++ – aiguille 22 G 3. 5 à 7 – injection de contraste – incidences radiologiques +++

Choix de la voie d’abord Voie latérale dte : sgt VII - VIII RX / US Voie ant. gche : sgt III - II US Voie sous-costale dte : sgt V - VI US Opac. combinées : dtes + gauches (st. hilaires) Opac. sélectives +++ (selon localisation patho)

Repérage radiologique • • • Voies Biliaires Dtes Ligne axillaire En dessous cul-de-sac pleural En direction du col de la 11 e côte Injections tests au retrait de l ’aiguille

Repérage échographique • • Voies biliaires dtes-gches Ponction dirigée des VB Tip-écho Repérage sur la veine porte adjacente si VBIH non dilatées

Sémiologie cholangiographique • Images de sténoses – tumeur, sténose bénigne, . . . • Images lacunaires – calcul, hémobilie, sludge, . . . • Images d’addition – fistule, abcès, . . . Absence de spécificité des images

Image de sténose Cancer du pancréas Pancréatite chronique

Image de sténose Cavernome porte Sarcome radio-induit

Image lacunaire Calcul CHC

Image lacunaire Calcul Mirizzi

Image lacunaire Sludge Hémobilie

Image d’addition Abcès Biliome intra-hépatique

Image d’addition K hydat. communicant Fistule biliaire

Mise en pace du drain biliaire Drain externe • sténose non franchie • position instable • fuite de bile : 1 à 2 l / jour Drain interne-externe +++ • sténose franchie • clampé à J 1 si pas de problème

Drain externe

Drain interne-externe

Drainage biliaire Externe Internalisé

Drainage biliaire : résultats Succès drainage externe : internalisation : 97 -100 % 87 -96 % Complications infectieuses +++ hémorragiques / fuites biliaires retrait accidentel / décompensation

Sténoses malignes Métastases hépatiques compressives Cholangio. Kc convergence : T. Klatzkin Cholangio. Kc VBP Adeno. Kc pancréas Tumeurs ampullaires Tumeurs locorégionales infiltr. (estomac)

Objectif thérapeutique Palliatif pur (ictère) : endoprothèse • dr. endoscopique / percutané / mixte Palliatif agressif (survie) : silicone + tech II • dr. Percutané Curatif (guérison) : chirurgie • dr. percutané pré-opératoire

Sténoses malignes : drainage pré opératoire Objectif : diminution de la cholestase Indication : avt hépatectomie élargie morbidité, mortalité post-op Avantage : intubation per-op de l’anastomose contrôles post-opératoires ttmt des fistules anastomotiques Prérequis : drainer le foie restant !!

Sténoses malignes : Klatzkin • Importance du bilan de résécabilité biliaire : classification Bismuth parenchymateuse (volumes, méta) vasculaire (veine porte, artère hep) projet thérapeutique +++

Tumeurs de la convergence Bismuth I ou II : résection hépatocholédoque II I

Tumeurs de la convergence Bismuth III : hépatectomie élargie Bismuth IV : non chirurgical III IV

Cholangio. Ca Monchal

Stratégie Echo, TDM, IRM t. métastatique t. potentiellement résécable carcinose ext. vasculaire Prothèse cholangio + dr. trans-hépatique t. non résécable t. résécable mauvais Pc proth. rendez-vous bon Pc silicone chir.

Traitement des stén. malignes Cholangio. Kc VBP Adeno. Kc pancréas Ampullome - résécabilité (veine porte) : Doppler, TDM, IRM - métastases hep et GG : scanner, EE traitement palliatif = prothèse endosc.

CVIR. 1992. Metallic stents for the treatment of biliary obstruction: a report of 100 cases. Coons H. 57 men and 43 women, age range 17 -85 years. 44 benign obstruction / 46 malignant obstruction. Oclusion rate : 7 % stents in place for greater than 1 year, the occlusion rate was 13 -16 %.

MALIGNANT STENOSIS : METAL STENTING RANDOMIZED French STUDIES Metal vs Plastic (no change, systematic exchange): Prat, Boyer, Ponchon Patency duration: Metal > Plastic Metal: 12 mo patency duration Cost: Metal < Plastic (systematic exchange or not)

Prothèse métallique

Sténoses Bénignes Anastomose bilio-digestive ++++ Sténose post opératoire • 90% après cholécystectomie Cholangite sclérosante…

Sténose bénigne post-opér. 22

Anastomose bilio-digestive

Objectifs Diagnostiques Diagnostic différentiel sténose tumorale (biopsies) Thérapeutiques Traiter la cholestase et les compl infectieuses Calibrage des sténoses 14

Technique Drainage drain en silicone 15 F maintien de l'accès aux voies biliaires irrigations bi-hebdomadaires chgt de drains tous les 3 mois Techniques secondaires Cholangioscopie et biopsies Lithotritie endobiliaire Dilatation des sténoses 15

Options thérapeutiques • Chirurgie : 70 à 90% à 5/10 ans (Pitt 1989) méthode de référence résultats inférieurs lors de la 2 e réintervention • Endoscopie : 83% à 5 ans (David 1993) limites : sténose hilaires complexes anastomose Roux-en-Y • Voie percutané stent métallique dilatation simple dilatation + calibrage silicone

Dilatation pneumatique réalisation en un temps résultats variables Morrison 1990 40 à 90 % de succès

Stent métallique facilité de mise en place risque obstruct. < prothèse plastique situation complexe en cas d'obstruction redrainage transprothétique / intervention ? 26

Stent métallique Hausegger 1996 20 patients suivis (3 -78 mois) 50% d'obtruction tardive délai moyen d'obstruction : 31, 2 mois Tesdal 1997 12 patients suivis (18 -78 mois) 50% d'obstruction tardive délai moyen d'obstruction : 17, 6 mois

Dilatation-calibration

Contrôle à un an

JVIR 2008 Long term outcome of percutaneous transhepatic therapy for benign bilioenteric anastomotic strictures. L Glas, F Pilleul. Principe : Calibration anastomotique Bile duct patency : 70. 6 % at 34 months

Fistules biliaires • Lésions associées ? • Importance de la plaie biliaire ? plaie latérale, trans-section ou désunion • Mécanisme de la fistule ? • voie biliaire communicante / exclue

Bilan préliminaire Echo, TDM, angio, IRM, … • biliome • dilatation des voies biliaires • • hématome • • anomalies de perfusion hépatique • • pseudo-anévrysme • •

Bilan biliaire Cholangio-IRM – Teslascan +++ • type de lésion : plaie (et sténose ? ) • site lésionnel : Hile VBP cystique voie accessoire (variation anatomique) • anatomie des voies biliaires intrahépatiques décision thérapeutique adaptée

Bilan cholangio-IRM

Stratégie thérapeutique drainage percutané du biliome traitement de la fistule endoscopique : sphinctérotomie prothèse percutané : silicone (rendez-vous) sclérose chimique chirurgical : anastomose bil-dig

Fistule biliaire simple fuite cystique (migration de clip) : plaie latérale VBP : sphinctéro. ± drain NB prothèse endoscopique drainage percutané

Fistule biliaire • voie biliaire exclue : sclérothérapie

Voies biliaires exclues

Fistule biliaire complexe • section VBP : • désunion anastomotique : - drain silicone percutané (technique “rendez-vous” ) - chirurgie

Histoire clinique F. 58 ans Pas d’antécédent médico-chirurgical. 10/08/04 : Prise en charge en périphérie Syndrome douloureux épigastrique d’apparition brutale sans fièvre. • Biologie : normale. • Echographie abdominale : « grosse vésicule de 11 cm, présentant à son extrémité un écho lithiasique d’environ 17 mm, non mobilisable, l’aspect est typique d’une cholécystite par enclavement lithiasique » • Indication opératoire

Intervention Abord coelioscopique : Aspect d’hydrocholécyste. Réalisation d’une ponction première. Clip sur le canal cystique puis sur l’artère cystique. Décollement vésiculaire, issue de bile dont il n’est pas trouvé d’explication. Conversion (sous-costale droite) : Le présumé cystique est en fait le cholédoque. cholangiographie per-opératoire: opacification isolée d’un moignon cholédocien. Mise en place de points de PDS sur la voie biliaire. Drainage par lame et shirley.

Drainage biliaire J+15 Abord rétrograde

Drainage biliaire J+20 Abord percutané

Cholangiographie per-opératoire

Changement drain biliaire

Conclusion ° Prise en charge multidisciplinaire. ° Connaissance précise indispensable des lésions anatomiques non seulement biliaires mais aussi vasculaires.