Traitement mdicamenteux dans les accidents vasculaires ischmiques Dr

Traitement médicamenteux dans les accidents vasculaires ischémiques Dr G Marc Unité neurovasculaire CHU Angers

Situation n° 1

• Monsieur X âgé de 50 ans, fumeur impénitent, vient consulter aujourd’hui car il a ressenti une baisse brutale de la vue de l’œil droit il y a 2 heures alors qu’il jardinait. Bien que ceci n’ait duré quelques minutes et que tout soit redevenu normal, il est inquiet. • Il a peur de devenir aveugle et souhaite voir un ophtalmologiste en urgence.

• Quel(s) élément(s) sémiologique(s) permettraient d’orienter la localisation et le diagnostic étiologique ? • Vous retenez le diagnostic d’AIT, que faitesvous ? (hospitalisation ? , quels examens, dans quel délai, quelle thérapeutique ? )

Situation n° 2

• Monsieur Jules D âgé de 70 ans vient aujourd’hui pour renouveler son traitement pour la tension. • Il est habituellement soigné pour HTA depuis 10 ans avec du perindopril 4 mg, et de temps en temps il a des épisodes de migraine avec aura. • Au décours de la discussion avant l’examen, il vous apprend que 8 jours auparavant, alors qu’il était au téléphone avec sa fille, il a eu d’un seul coup des difficultés à parler, ce qui a affolé sa fille, puis tout est redevenu normal en quelques minute ; en même temps il avait une grande faiblesse du membre supérieur droit.

• Quels sont les éléments évocateurs d’AIT, que manque t’il à l’interrogatoire pour préciser le diagnostic ? • Vous retenez le diagnostic d’AIT, que faitesvous ? (Hospitalisation? quels examens, dans quel délai, quelle thérapeutique ? )

Les Accidents ischémiques transitoires

Une « nouvelle » définition Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’ 1 heure, sans preuve d’infarctus aigu ANAES 2004, AHA 2009

En pratique • 2 situations : – Le patient est toujours déficitaire : • Objectif : limiter l’extension de l’infarctus – Le patient a récupérer : • Objectif : éviter la récidive sous la forme d’un infarctus cérébral

Un peu de clinique AIT probable AIT possible Territoire carotidien : - Cécité monoculaire - Troubles du langage - Déficit moteur et/ou sensitif unilatéraux touchant la face et/ou les membres Vertige Diplopie Dysarthrie Troubles de la déglutition Perte de l’équilibre Troubles sensitifs isolés ne touchant qu’une partie d’un membre ou d’une hémiface Drop-attack Territoire Vertebro-basilaire : - Troubles moteurs et/ou sensitifs bilatéraux ou à bascule touchant la face et/ou les membres - hémianopsie latérale homonyme ou cécité corticale

Un peu de clinique • Les symptômes suivants ne doivent pas faire évoquer une AIT (à priori) – – – Etourdissement isolé Confusion isolée Amnésie isolée Trouble de la vigilance isolé sans autre signe d’atteinte de la circulation vertébrobasilaire Activité tonique et/ou clonique Lipothymie Faiblesse généralisée Scotome scintillant Trouble aigu du comportement Progression des symptômes selon « une marche » prolongée intéressant plusieurs parties du corps Incontinence sphinctérienne urinaire et/ou anale

Déficit transitoire et imagerie Angiopathie amyloide cérébrale révélée par un déficit transtoire (pseudo-aura)

Situation n° 3

• Vous êtes appelé à votre cabinet pendant vos consultations par la femme de monsieur X âgé de 75 ans. Alors qu’ils jouaient au scrabble, brutalement en se levant il ne tient plus debout, ne peut plus marcher ni lever son bras gauche. • Monsieur X est hypertendu depuis 15 ans, dyslipidémique, ancien tabagique (40 PA) sevré depuis 20 ans. Il est traité habituellement par atorvastatine 20 mg et indapamide LP.

• Il est hospitalisé. • Il consulte 1 mois après sa sortie pour le renouvellement de son ordonnance. Il a retrouvé son autonomie. • Vous avez comme information (le CRH n’étant pas envoyé (!)) : – Infarctus sylvien droit, thrombolysé à 2 h 30 du déficit, d’origine athéromateuse sur sténose à 80% de la carotide interne droite. (Sténose à 70% de la carotide interne gauche). Endarteriéctomie de la carotide interne droite à J 10. Sortie à domicile. • Quel doit être le traitement de prévention secondaire chez ce patient ? Quelles classes thérapeutiques pour quel objectif ? • Que fait-on de la sténose carotidienne gauche asymptomatique ?

Situation n° 4

• Madame X 78 ans est hospitalisée pour la récidive d’un infarctus cérébral • ATCD : – Infarctus vertebro-basilaire en 2005 dont elle garde quelques troubles sensitifs dans la jambes gauche • Traitement : Kardegic 75 mg, Coversyl 5 mg et Fludex Lp • Elle est hospitalisée pour une hémiparésie droite et une aphasie

• Quelle étiologie peut-on évoquer à ce stade ? • Le bilan réalisé pendant l’hospitalisation est normal (écho Doppler des TSA (sténoses 30 des carotides droite et gauche, vertébrales normales, scope/ECG : sinusal normal, ETT normale, LDLc : 1, 3 g/l, Hb. A 1 c : 6%, PA : 135/90 mm. Hg) • Quel devrait être son traitement de sortie ?