Traitement des symptmes du cholangiocarcinome COILLY Audrey DES

Traitement des symptômes du cholangiocarcinome COILLY Audrey DES Hépato-gastro-entérologie 7 décembre 2007 Responsable: Pascal Hammel 1

Introduction Concerne la plus grande majorité des patients que la prise en charge soit palliative ou non - Pour la plupart, liés à l’obstruction des voies biliaires: Ictère Prurit Complications infectieuses Carence en vitamines liposolubles Dénutrition Douleur 2

Drainage Biliaire n Endoscopique n Radiologique n Chirurgical 3

Objectifs du drainage biliaire Brugge WR. J Clin Oncol 2005; 23: 4561 -5 - Régression de l’ictère: environ 2 semaines en moyenne Le drainage de 30% du parenchyme hépatique suffit à atteindre cet objectif Amélioration du prurit Amélioration de l’appétit Proposition d’une chimiothérapie 4

Endoscopie Interventionnelle Abord rétrograde de la VBP n Bismuth I: 1 seule prothèse n Bismuth II: 2 prothèses placées en parallèle n Geste difficile à réaliser pour les autres stades n 5

Conditionnement du patient n Sous AG, patient intubé et ventilé n Antibiothérapie probabiliste à large spectre (Quinolone ou Céphalosporine si drainage incomplet) n Supplémentation en vitamine K 6

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n Possibilité de réaliser des prélèvements à visée diagnostique: n Brossage des VB n Aspiration de bile n Biopsies endocanalaires n N’opacifier que des secteurs dont le drainage efficace pourra être obtenu avec une quasi-certitude 8

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Prothèse plastique: n Durée de vie de 3 mois n Faible coût n Non définitive n Pose plus douloureuse (calibre 12 French) Prothèse métallique: n Plus longtemps perméable n Plus cher n Définitive n Calibre 7 à 9 French 10

Choix de la prothèse: Plastique n n n Drainage dans le cadre d’une endoscopie préopératoire Traitement endocanalaire complémentaire est envisagé Drainage endoscopique partiel et drainage percutané envisagé Espérance de vie < 3 mois Désobstruction de prothèse métallique 11

Choix de la prothèse: Métallique n Drainage bilatéral et espérance de vie > 6 mois De Palma GD. Gastrointest Endosc 2001; 53: 547 -53 Wen-Hsiung C. Gastrointest Endosc 1998; 47: 354 -62 12

Métallique: couverte ou non n Couverte: perméabilité plus longue ou fistule n Réservée au Bismuth I n Risque augmenté de cholécystite et pancréatite Isayama H. Gut 2004; 53: 729 -34 Costamagna G. Gastrointest Endosc 2000; 51: 8 -11 Tringali A. Endoscopy 2003; 35: 992 -7 13

Traitements locaux n Radiothérapie décevants endocavitaire: résultats Bowling TE. Gut 1996; 39: 852 -5 n Ultrasons de forte intensité par voie endoluminale: une publication pilote Prat F. Gastrointest Endosc 2002; 56: 909 -15 14

Photothérapie dynamique Photosensibilisation par le porfimère sodique à la dose de 2 mg/kg n Nécrose tumorale locale par laser colorant n n Possible utilisation en néo-adjuvant 15

Radiologie interventionnelle n Drainage percutané transhépatique des voies biliaires n Sous sédation analgésie n Antibioprophylaxie par Amoxicilline + Acide clavulanique, administrée une heure avant le geste 16

n Contre-indications: n Troubles de la coagulation n Phase terminale n Obstruction intrahépatique n Ascite 17

Technique n Cholangiographie percutanée à l’aiguille fine n Sous contrôle fluoroscopique ou échographique n Abord intercostal latéral droit ou épigastrique n Opacification sous faible pression pour remplissage progressif des voies bilaires 18

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Mise en place du ou des drains n Drainage biliaire interne-externe n Terminaison dans le duodénum après franchissement de l’ostacle 20

n Drainage biliaire externe n Si la sténose est infranchissable 21

n Succès dans presque 100% des cas Complications <5%: - Saignement - Infection - Rarement: pneumothorax, fistule biliopleurale, biliopéritonéale, pancréatite Taux de mortalité précoce à 30 j: 25% prothèses plastiques 10% prothèses métalliques n Lammer J. Radiology 1996; 201: 167 -72 22

Drainage chirurgical n Anastomose cholédoco-duodénale ou cholédoco-jéjunale + cholecystectomie n Mortalité : n Malades non sélectionnés : 15 -20% n Malades avec état général conservé et sans métastase : <1% n Récidive ictère ou angiocholite : 10% 23

Drainage biliaire: TDM +/- cholangio-IRM 1ère intention: Endoscopie Surtout Bismuth I ou II 2ème intention: Drainage percutanée Place des traitements locaux à définir 24