TRAITEMENT DE LA DPRESSION CHEZ LADULTE Max Michalon

TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION CHEZ L’ADULTE Max Michalon CSPQ, FRCPC Ancien professeur de psychiatrie: Canada France/Martinique

Classification selon le DSM-IV T. dépressifs Dépression majeure T. dépressifs non spécifiés Dysthymie T. Dépressif secondaire Trouble dépressif secondaire à un/des T. organique(s) et abus de substance(s)

Max Michalon Dépression du sujet âgé : particularités • Sous-diagnostiquée (non diagnostiquée dans 40 % des cas) et insuffisamment traitée (80 % des cas sont mal traités !) • Risque de rechute et de récurrence plus importante et fréquente (dépression résistante) • Risque suicidaire important (x 5 par rapport adulte jeune) • +++ plus le sujet est âgé: • plus il reçoit de médicaments de toutes sortes • plus il/elle est portée à abuser d’alcool et/ou des benzodiazépines (anxiolytiques)

Impacts de la dépression (non traitée) sur la grossesse • Dépression non traitée durant la grossesse: • 15% de tentatives suicidaires • 50% à 60% de dépressions persistantes en post-partum

Impacts de la dépression (non traitée) sur la grossesse (2) • Dépression & santé maternelle: • fréquence des visites obstétricales • alcool, cigarettes et cocaïne (auto-thérapie) • Mauvaise alimentation et soins généraux • Après l’accouchement: • +++ Attachement mère-enfant

IRS et autres ↑ sérotonine: « Poor Neonatal Adaptation syndrome » PNA • Risque absolu = 30% • Aucune mort de signalée de nos jours (manifestations transitoires) • Le PNA est un « lesser evil » qui ne justifie pas l’arrêt du traitement antidépresseur, mais exige une surveillance accrue des n-nés

Hypertension pulmonaire du nouveau-né Case control study (HPP): (E. Wooltorton Canadian Medical Journal May 2006 Vol. 174, 11) • Cette étude récente que parfois, certains nouveau-nés de mères soumises à un traitement par IRS ont un risque accru d’hypertension pulmonaire persistante (HPP)

Quel antidépresseur en cas de grossesse ? • Surtout IRS, ou IRNS, oméga-3 ? • Surtout la sertraline (zoloft) et en partie le citalopram (séropram) sont retenus dans la littérature (éviter prozac et déroxat) • Toujours joindre une psychothérapie

Quel antidépresseur ? (2) • Sertraline (zoloft) Vs. Fluoxétine (prozac) • Les concentrations sériques dans le cordon ombilical sont de façon significative plus faibles pour le zoloft que pour le prozac et semblent poser moins de risque à l’approche de l’accouchement (Hendrick V. et al, AJP 2003) • Allaitement: • Antidépresseurs: préférer la venlafaxine (effexor) et la sertraline (zoloft) • On estime que 10% des concentrations sériques quotidiennes de la mère passent dans le lait

Quel antidépresseur ? Paroxétine !? • Deroxat® (paroxétine): • Mars 2006, lettre de Glaxo. Smith. Kline: • Qqs études épidémiologiques suggèrent une augmentation du risque de malformation cardiovasculaire (communication intracardiaque, surtout intrerauriculaire) chez l’enfant de mère traitée par le déroxat pendant le 1 er trimestre de grossesse • Population générale = 1% • Mères exposées au déroxat ≥ 2% • Le déroxat passe dans le lait maternel = déconseiller l’allaitement

Troubles bipolaires et grossesse: généralités • Durant la grossesse le risque de récidive est élevé: 67% • Malgré le maintien du traitement le risque de récidive est de 30% • La majorité des récidives se font durant les premiers mois de grossesse • L’arrêt brutal du traitement → des récidives fréquentes et rapides

Troubles bipolaires et grossesse: Anticonvulsivants (Antiepileptic drugs: AED) • AED → des retards de développement cognitifs et comportementaux, qui diffèrent d’un médicament à l’autre • AED passent le placenta et → des malformations fœtales (4 -6% Vs 2 -3% pour la population générale)

Troubles bipolaires et grossesse: Dépakote (Valproic Ac. ) • Dépakote = le pire des AED en grossesse • Étude de l’American Academy of Neurology, mars 2005): • Étude dépakote: 149 femmes sous AED durant le 1 er trimestre de gestation: • 3 fois plus d’anomalies de grossesse que les autres AED, et 7 fois plus qu’en population générale sans AED • 6% d’anomalies du tube neural • Anomalies craniofaciales, des membres et génito-urinaires • Enfants entre 6 et 16 ans: • Baisse significative du quotient verbal • QI dans limite inférieure de la normale

Troubles bipolaires et grossesse: lamotrigene (lamictal) • Pourrait avoir un meilleur profil de risque, et serait plus efficace en prophylaxie des dépressions bipolaires: • Introduction en 1990 • 11 ans de surveillance par le « international Lamotrigen pregnancy registry » • 600 grossesses, risque de 2, 9% de tératogénicité Vs 2 -4% pour la population générale • Risque de 12, 5% si le lamotrigène est associé au dépakote durant le 1 er trimestre.

Max Michalon Avancées modernes: plasticité neuronale • Perte de neuroplasticité de l’hippocampe (le cortisol influence son volume et sa reconstitution) • Les antidépresseurs aident à reconstituer le volume de l’hippocampe (rôle neuroprotecteur)

Max Michalon Traiter la dépression est une entreprise de longue haleine

Max Michalon Antidépresseurs: première génération • AT: • ++++ clomipramine (anafranil): mixte • ++amitriptyline (laroxyl): sédatif • imipramine (tofranil): stimulant • +++ desipramine (pertofran): stimulant • trimipramine (surmontil): sédatif • doxepine (quitaxon): sédatif • amoxapine (defanyl)!? à éviter • prothiaden (dolsulepine) • Tétracyclique • +++ maprotiline (ludiomil) ± stimulant

Max Michalon Antidépresseurs: 2èmme génération: les IRS et IRNS • Les IRS: • sertraline (zoloft) • citaloprame (seropam) • floxyfral (fluvoxamine) • prozac (fluoxetine) • deroxate (paroxetine) • seroplex (escitaloprame) • Les 5 -HT/NA (IRNS) • velafaxine (effexor) • mirtazapine (norset) • milnacipram (ixel) • duloxétine (cymbalta)…

Agomelatine • Agomelatine: the first melatonergic antidepressant. • Its primary molecular targets in vivo are the melatonin MT(1) and MT(2) receptors, where it acts as a potent agonist, and the 5 -HT(2 C) receptors • Its antidepressant efficacy at a dose of 25 mg/day. • No side-effects typical of SRI or SRNI • No sexual side-effects as compared to SRI or SRNI

Agomelatine • Abrupt cessation of treatment demonstrated the absence of discontinuation symptoms • Ability of agomélatine to relieve sleep complaints with no sedative effects is a key advantage • Shown to positively influence disturbed circadian rhythms in depressed patients by significantly improving all phases of disturbed sleep and the overall quality of sleep

Agomélatine et dépression : méta-analyse Int J Neuropsychopharmacol. 2011 Aug 23: 1 -12. ØNine trials involving, 3943 severe cases of depression on agomelatine (n=2390) and either placebo (n=689) or antidepressants: paroxetine, fluoxetine, sertraline, venlafaxine (n=864). ØAgomelatine (n=1274) stood superior to placebo (n=689) by a small margin (SMD -0. 26, p=3. 48× 10 -11) and the superiority of agomelatine (n=834, dose � 25 mg/d) over antidepressants (paroxetine, fluoxetine, sertraline, venlafaxine; n=864) was even smaller (SMD -0. 11, p=0. 02). ØConclusion: ± equal positive effects as compared to SRI or SRNI Ø+++ est sur la liste des médicaments sous surveillance renforcée de l’Afssaps !?

Norset (mirtazapine) q. Antagoniste α 2 présynaptique → ↑ NA 5 HT q. Antagoniste H 1/sédatif → sédation q. Bloque 5 HT 1, 5 HT 2, 5 HT 3 q. Très peu d'effet anticholinergique q. Cp: 15 sec. , sol buvable (15 mg par ml) q. Dose d’entretien: 30 mg (maxi: 45 mg) q. Effets secondaires: q. Gain pondéral important (loin d’être idéal pour un cardiaque) q. Somnolence, bouche sèche, hypo. TA, éruptions cutanées… q+++ avec cimétide ↑ norset de 50% q+++ avec carbamazépine ↓ norset de 50% • Pas d’effet majeur sur le P 450 2 D 6.

Duloxétine/cymbalta ØNA/5 HT ØIndications principales ØDépression majeure ØTAG (anxiété généralisée) ØDouleurs surtout type neuropathique (diabète) ØPrésentation: gélule de 30 mg et 60 mg Ø 60 mg posologie d’entretien habituelle (rarement 90 ou 120 mg) ØAttention en cas d’HTA, T. bipolaire, glaucome angle fermé ØÉviter si prise de millepertuis ØAttention: risque d’akathisie (NA), insomnie Ø+++ est sur la liste des médicaments sous surveillance renforcée de l’Afssaps !?

La milnacipran (ixel) • Cp 25 – 50 mg (posologie: 100 mg/j, 1 cp matin et soir) • Inhibiteur double de la 5 -HT et NA • Pas d’effet sur les récepteurs: • H 1 • alpha 1 adrénergiques et cholinergiques • D 1 & D 2 • Métabolisme: essentiellement par glucuroconjugaison, demi-vie d’élimination 8 h, élimination 90% par voie urinaire en 2 à 3 jours • Liaison aux protéines plastiques est faible: 13%

Antidépresseurs: alternatives aux IRS/IRNS • tianeptine (stablon) • Cp de 12, 5 mg (dosage: 1 cp 3 fois/j) • Mode d’action original: • ↑ la recapture de la 5 -HT des neurones du cortex et de l’hippocampe • Pas d’effet sur le sommeil, sur le système cardiovasculaire • Pas d’effet anticholinergique • Pas d’effet toxicomanogène

Antidépresseurs: alternatives aux IRS/IRNS • tianeptine (stablon) • Cp de 12, 5 mg (dosage: 1 cp 3 fois/j) • Mode d’action original: • ↑ la recapture de la 5 -HT des neurones du cortex et de l’hippocampe • Pas d’effet sur le sommeil, sur le système cardiovasculaire • Pas d’effet anticholinergique • Pas d’effet toxicomanogène

Recommandations canadiennes récentes (2010) q Après un essai thérapeutique bien conduit (dosage et durée), en l’absence de réponse ou en présence d’une réponse incomplète: q. Faire nouvel essai thérapeutique q. Premier choix q. Escitalopram (seroplex) niveau 1 q. Sertraline (zoloft) q. Venlafaxine (effexor) q. Minacipram (ixel) niveau 2 q. Mirtazapine (norset) niveau 2 q. Ou augmenter avec: q. Aripriprazole (abilify) niveau 1 q. Lithium niveau 1 q. Olanzapine (zyprexa) niveau 1 q. Risperidone (risperdal) niveau 2

Recommandations canadiennes récentes (2010) (2) q. Deuxième choix: q. Augmenter avec: q. Mirtazapine ( norset) niveau 2 q. Quétiapine (xéroquel) niveau 2 q. Triiodothyrosine niveau 1 ou 2

Max Michalon Les psychothérapies • TCC, IPT, Mindfulness • Thérapies brèves • Thérapie de groupe • Remédiation cognitive • T. d’inspiration analytique • Psychanalyse !? • …