TRAIETMENT ORAL DU DIABETE TYPE 02 ET STRATEGIE

TRAIETMENT ORAL DU DIABETE TYPE 02 ET STRATEGIE THERAPEUTIQUE Dr. ZAIOUA–A ENDOCRINOLOGIE/HMRUC ENDOCRINOLOGIE 5 EME ANNÉE 03/06/2018

Projections mondiales de la pandémie du diabète : 2007 -2025 EUR 53, 2 M 64, 1 M ↑ 20 % NA 28, 3 M 40, 5 M ↑ 43, 0 % Monde 2007=246 M 2025=380 M ↑ 54 % SACA 16, 2 M 32, 7 M ↑ 102 % SEA 46, 5 M 80, 3 M ↑ 73 % AFR 10, 4 M 18, 7 M ↑ 80 % WP 67, 0 M 99, 4 M ↑ 48 % 2007 2025 § M=million (million) ; AFR=Africa (Afrique) ; EMME=Eastern Mediterranean and Middle East (Méditerranée orientale et Moyen Orient) ; EUR=Europe (Europe); NA=North America (Amérique du Nord) ; SACA=South and Central America (Amériques du Sud et Centrale) ; SEA=South-East Asia (Asie du Sud-Est) ; WP=Western Pacific (Pacifique Occidental). Comité de Diabetes Atlas. 3 e éd. IDF. 2007

LE DIABETE TYPE 02: UNE MALADIE EVOLUTIVE

PHYSIOPATHOLOGIE

Diabète de type 2 : un trouble hétérogène Facteurs D’environnement Obésité Insulinoresistance Glucotoxicité Hyperglycémie (Diabète type 2) Glucotoxicité Déficit de l’insulinosecretion Prédisposition génétique

Des mécanismes multiples et évolutifs… Cellule des îlots de Langerhans Sécrétion d’insuline abaissée Augmentation d’HGP HGP=hepatic glucose production (production de glucose hépatique) Diminution du recaptage de glucose

Des mécanismes multiples et évolutifs… L’Octuor octal Cellule des îlots de Langerhans Sécrétion d’insuline abaissée Diminution de l’effet de l’incrétine Augmentation de la lipolyse, adipokines Cellule a des îlots de Langerhans Augmentation de la sécrétion de glucagon Augmentation de HGP Augmentation de la réabsorption de glucose Anomalies de la régulation de la prise alimentaire Diminution du recaptage de glucose

THERAPEUTIQUE

PRISE EN CHARGE v. Globale vmultifactorielle vévolutive vcomplexe

BUT DU TRAITEMENT Le traitement oral vise à normaliser les glycémies avec comme objectifs : Ø A court terme, de faire disparaître les symptômes cliniques du diabète et améliorer ainsi le confort de vie du malade. Ø A long terme, de prévenir ou à défaut de retarder l’apparition des complications dégénératives diabétiques

OPTIONS THERAPEUTIQUES (moyens) v modification du style de vie: ++++ alimentation saine; activité physique régulière; perte pondérale. v Interventions pharmacologiques: plusieurs classes, plusieurs sites d’action: ü Insulinosensibilisateurs: biguanides; glitazones; ü Insulinosecretagogues: sulfamides et glinides; la voie des incrétines (les anti DPP 4; analogues GLP 1) ü Limiter l’absorption intestinale des sucres: inhibiteurs des α glucosidases; ü inhibiteurs des SGLT 2 ü les insulines.

Histoire des Antidiabétiques… Dosage Hb. A 1 c Résultats UKPDS Analogues Insuline rapide Sulfamides Insuline Metformine 1921 1957 1956 Glitazones Analogues Progrès récents Insuline Inhibiteurs lente SGLT-2 Inhibiteurs α Glucosidase 1994 Inhibiteurs DPP-4 Glinides 1995 Agonistes GLP-1 2000 1997 2005 2006 2012

Cellule b ↑↑ de l’effet de l’incrétine ↑↑ de l'insulinosecrertion Sulfamides, glinides, incretines Analogues GLP 1; anti-DPP 4 ↘↘ de la lipolyse Insulines , glitazones , biguanides Cellule a ↘↘Apport alimentaire IαG, biguanides , incretines ↘↘ de la sécrétion de glucagon Incretines, analogue d’amyline Augmentation de la réabsorption de glucose SGLT 2 ↘↘de PHG ↑↑du recaptage de glucose Biguanides , glitazones , insulines ↘↘ de l’appétit incrétines

BIGUANIDES

BIGUANIDE RAPPEL Actuellement une seule molécule: La metformine (glucophage®) : utilisée dans plus de 90 pays depuis 1957 (USA : 1996) La phenformine et La buformine : retirées du marché dans les années 70 pour association reconnue avec l’acidose lactique C’est un anti hyperglycémiant, anti- diabétique vrai qui ne donne pas d’hypoglycémies. PHARMACOCINETIQUE § § Demi vie plasmatique: 5 H Pas de métabolisme hépatique Pas liaison aux protéines plasmatiques Elimination : 80% rein.

BIGUANIDE MECANISMES D’ACTION Ø Action sur la glycemie: -diminution de la PHG : par de la néoglucogenèse hépatique (à partir des lactates surtout), glycémie à jeun+++ (sans hypoglycémies). - augmente la sensibilité à l’insuline (augmente la captation du glucose au niveau du muscle et tissus adipeux). -Ralentissement de l’absorption intestinale du glucose : réduction de l’importance des pics glycémiques postprandiaux. Ø Action sur Fdr cardiovasculaires et l’hemostase : - Protecteurs vasculaires par son action sur l’hyperinsulinisme: ↓TG et LDL, ↓TA; ↓agrégalibilité plaquettaire… Ø Effets sur l’appétit et le poids : Les biguanides auraient un effet anorexigène et favoriseraient la perte du poids

BIGUANIDE DCI Chlorhydrate de métformine Glucophage Embonate de métformine Stagid Vidal 2002 Dorosz 2002 Dosage/ cp (mg) 500 850 1000 700 Elimination (p 100) Posologie Rénale 2000 3000 DT 2 2800

EFFETS SECONDAIRES ØTroubles digestifs: BIGUANIDE pesanteur épigastrique , ballonnement abdominal, nausées/vmsts , diarrhée, et inappétence. La prévention : l’augmentation très progressive de la posologie et la prise du médicament au milieu des repas. ØRéactions allergiques ØCarence en vit B 12 ØAcidose lactique : -rare -non respect des contre-indications+++ -rarement un surdosage. -pronostic très péjoratif.

BIGUANIDE CONTRE-INDICATIONS : -Cétose diabétique -grossesse -insuffisance rénale, respiratoire, hépatique ou cardiaque (devant tout état d’hypoxie ou d’anoxie) -chirurgie avec anesthésie -radio avec produit de contraste iodé: arrêt 48 à 72 h avant et après.

BIGUANIDE INDICATIONS : ØDiabète type 2 : -d’emblée en association avec les RHD(qq soit le poids). -En association avec les autres classes ou avec l’insuline. ØAutres indications: -Syndrome des OPK -syndrome métabolique……. -diabète type 01 (obèse ou pour↓ les besoins en insuline)

LES GLITAZONES (THIAZOLIDINEDIONES)

LES THIAZOLIDINEDIONES Ø les thiazolidinediones (TZD) constituent une nouvelle classe d’ADO qui améliorent la sensibilité périphérique à l’insuline. Ø Une seule molécule : Pioglitazone (non disponible en Algerie). PHARMACOCINÉTIQUE Pioglitazone (Actos®) Nombre d’administration par jour Dosage Métabolisme Voies d’élimination 1 15 à 30 mg/j Hépatique 70% à 80 biliaire 15 à 30 urinaire

MÉCANISME D’ACTION Ø Activateurs des récepteurs nucléaires PPAR γ. Ø Les récepteurs PPAR (Peroxysome Proliferator Activated Receptor) sont des facteurs de transcription. Ø 3 sous-types de PPAR (α, β, γ ). Expression différente dans les tissus. Ø Rôle: différenciation cellulaire et l’homéostasie glucidique. Ø GTZ agissent essentiellement sur le métabolisme lipidique: différenciation des pré-adipocytes en adipocytes matures, métaboliquement plus actifs et sensibles à l’insuline. Ø Ils baissent la glycémie en réduisant l’insulino-résistance au niveau du tissu adipeux, du muscle squelettique et du foie

MÉCANISME D’ACTION

LES EFFETS SECONDAIRES Ø oedemes des MI: leur fréquence est augmentée en cas d’association avec l’insuline , dû à la rétention hydro-sodée. Ø Prise de poids: de 0. 5 à 04 kg surtout les 06 premiers mois de TRT (rétention hydro-sodée , redistribution des graisses). Ø L’hypoglycémie: association avec les sulfamides , rare ou nulle si monothérapie ou association avec la metformine. Ø Toxicité hepatique: avec la troglitazone (retirée du marchée); surveillance du bilan hépatique avt et pds TRT. Ø Risque néoplasique? ? ? :

CONTRE INDICATIONS Ø Insuffisance hépatique (transaminases avt et pds le TRT). Ø Insuffisance cardiaque ou antecedents d’insuffisance cardiaque. Ø Ne pas utiliser en cas de grossesse ou d’allaitement. Ø En association avec l’insuline? ? ? (par precaution). Ø Polypose colique (par précaution).

INSULINOSECRETAGOGUES Les SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS Les GLINIDES Les MEDICAMENTS DE LA VOIE DES INCRETINES

RAPPEL-PHARMACOCINETIQUE Ø découvertes au cours de la 2ème guerre mondiale par Janbon et Loubatières (sulfamides antibacteriens). Ø possèdent toutes un groupement moléculaire commun : le « groupe sulfonylurée » qui confère à ces substances la plus grande partie de leur effet hypoglycémiant. Ø à prendre 15 min avant les repas (absorption complète) Ø Action sur la glycémie postprandiale ± la glycémie à jeun Ø Liaison aux protéines plasmatiques: FORTE: interactions médicamenteuses et effet rémanent. Ø Métabolisme : hépatique important (interactions mdmteuses) Ø Elimination : principalement rénale Ø Ils passent la barrière foeto -placentaire.

MECANISME D’ACTION Ø L’action pancréatique : Les SH : agissent sur la cellule du pancréas. - libération d’insuline préformée - aucun effet sur la synthèse proprement dite - inefficaces en cas d’insulinocarence - Il est inutile d’associer deux SH entre eux.

SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS: DCI Spécialité Présentation Posologie élimination 2 eme génération: Glibenclamide Daonil Glimepiride Amarel Gliclazide gliquidone 2. 5 mg-5 mg 1 - 3 cp Biliaire 60% 1 -2 -3 -4 mg 1 - 6 mg Bil-rénale Diamicron 80 mg 1 – 3 cp Rénale Diamicron LM 30 mg 1 - 4 cp Renale Glurenor 30 mg ½ cp – 3 cp

Effets secondaires Ø les hypoglycémies++++: graves, mortels dans 10 % des cas, prolongée→resucrage intense et prolongé , favorisé par : IH , IR, les erreurs diététiques , , l’alcool , médicaments. Ø réactions allergiques : prurit, éruptions cutanées variées. Ø hématologiques : leucopénie, thrombopénie, anémie. Ø prise de poids +++ : modérée liée à la sécrétion d’insuline. Ø digestifs : embarras gastro-intestinal , rare

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES Les interactions peuvent être de plusieurs types : Ø Potentialisation de l’action hypoglycémiante des SH: -Même mécanisme d’action : les sulf antibactériens (Bactrim®) -Modification de leurs métabolismes (inhibition enzymatique) : miconazole, fluconazole -Diminution de leur liaison aux protéines plasmatiques: AINS, Aspégic, phénylbutazone, dextropropoxyphène (Diantalvic®) -Diminution de leur élimination: médicaments entraînant une IRA -Amélioration de la tolérance au glucose: IEC, ARA 2 Ø Diminution de l’effet hypoglycémiant des SH: danazol (Danatrol®), chlorpromazine (Largactil®), corticoïdes et progestatifs macrodosés (effet diabétogènes), diurétiques thiazidiques, furosémide inhibent l’insulinosécrétion).

CONTRE INDICATIONS Ø contre indications temporaires : -diabète avec cétose ou hyperosmolarité - chirurgie majeure. -grossesse →insulinothérapie temporaire. Ø contre indications définitives : - allergie aux sulfamides. - insuffisance hépatique. - insuffisance rénale avancée. (préférer les SH à élimination biliaire) L’insulinothérapie est impérative et définitive. - diabète type 01 - complication dégénérative sévère (oculaire, rénale ou d’une neuropathie) l’insulinothérapie est préférée aux SH.

LES GLINIDES ØLes glinides sont des « sulfonylurées » amputées de leur grpmt sulfonylurée (apparentés aux SH). ØMême mécanisme d’action que celui des SH (site de liaison au récepteur ≠ des SH et action moins puissante et moins durable). Ø 1/2 vie: courte (1 H): action rapide et brève (risque hypog↓). Øélimination biliaire: 90% ØGlycémies postprandiales+++. ØEffets faible sur la GAJ: (associer un insulinosensibilisateur+++). ØSouplesse de prise : un repas =une prise Ø Répaglinide Novo. Norm® (0, 5, 1 et 2 mg) ØDose max : 4 X 4=16 mg

REPAGLINIDE (NOVONORM): Contre-indications Grossesse , allaitement Insuffisance hépatique Effets secondaires Hypoglycémie moindre Prise de poids (faible) Autres glinides : Natéglinide( starlix®)

LES INCTRETINES

Ø Le terme « incrétines » a été utilisé pour décrire des facteurs produits par la muqueuse intestinale stimulant la sécrétion d’insuline en réponse à l’ingestion de nutriments. Ø Et celui « effet incrétine » pour décrire l’observation selon laquelle une quantité de glucose administrée par voie orale entraîne une réponse insulino-sécrétrice plus grande que la même quantité administrée par voie intraveineuse. Ø La premiére incretine a eté isolée en 1973 Glucose dependent insulinotropic polypeptide (GIP). Ø La découverte en 1984 de la seconde incrétine dénommée Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) est issue du clonage et du séquençage du gène du proglucagon

EFFET INCRETINE HGPO & perfusion IV 200 Glucose (mg/d. L) Insulin (pmol/L) 400 Oral 150 300 100 200 50 100 0 -30 IV 0 0 30 60 90 120 150 180 210 Time (min) -30 0 30 60 90 120 150 180 210 Time (min) Cet effet représente environ 50 à 70 % de l’insuline sécrétée en situation d’absorption de nutriments

Le mot incrétine GIP IN. CRE. TIN. Intestine Secretion Insulin Hormones dont la sécrétion intestinale est stimulée par la prise alimentaire Potentialisent l’effet du glucose sur la sécrétion d’insuline GLP-1

L’effet incrétine est principalement lié au GLP-1 GIP

Effets physiologiques du GLP-1 Coeur ↘ PAS Amélioration de la fonction endothéliale

Effets des incrétines Ingestion d’aliment ↑↑ Insuline Glucose dépendante par les cellules β (GLP-1 et GIP) Tube digestif Libération des Pancréas incrétines par le TD captation et stockage de Glucose dans le muscle et le tissue adipeux Beta cells Alpha cells Contrôle du glucose plus stable GLP-1 ä Glucagon Glucose dépendante par les cellules (GLP -1) libération de Glucose dans le sang par le foie

Diabète de type 2 : altération de l’effet incrétine 20 à 35 % 50 à 70 % v. L’effet incrétine est diminué vla sécrétion de GLP-1 est diminuée, Mais son action est préservée. v. Donc intérêt particulier pour le GLP-1 Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986; 29: 46– 52

MAIS……. v. Le GLP-1 et le GIP ont une 1/2 vie de deux (02) minutes. v dégradés par une enzymes la dipeptidyl peptidase IV qui est une enzyme ubiquitaire. Repas Enzyme DPP-4 Libération de GLP-1 (7– 36) Actif Rapide inactivation (≤ 2 min) “Produit Inactif"

Repas Libération de GLP-1 (7– 36) Analogues GLP 1 Actif Résistant à la DPP-4 GLP-1 Enzyme Inhibiteur DPP-4 de la DPP-4 Rapide inactivation (≤ 2 min) “Produit Inactif"

AGONISTES GLP-1 § Administration sous-cutanée § Plusieurs molécules § Exenatide (Byetta®): 2/jour § Liraglutide (Victoza®): 1/jour (Disponible en Algérie) § Exenatide LAR 1 x/semaine § Semaglutide 1 x/semaine

Les anti-DPP IV (Gliptines)

GLIPTINES: VOIE ORALE Ø SITAGLIPTINE Commercialisée en Algérie avril 2014 N’est plus disponible? ? Januvia® Xelevia ® Dalvex ® : 100 mg/jour PO (Janumet® asssociation) : Ø VILDAGLIPTINE Galvus ® : 2 X 50 mg/jour PO disponible en Algerie (Eucreas® association) Ø Réduction moyenne de l’Hb. A 1 c de 0. 7% Ø Effet hypoglycémiant moindre que la metformine et les sulfamides/glinides Ø Pas d’hypoglycémies Ø Effet neutre sur le poids

INHIBITEURS DE DPP-4 DCI Nom commercial Posologie Nombre de prises/ jour Sitagliptine Januvia® 100 mg 1 x/jour Vildagliptine Galvus® 50 mg 1 à 2 x/jour Saxagliptine Onglyza® 5 mg 1 x/jour Linagliptine Trajenta® 5 mg 1 x/jour Alogliptine Vipidia® 6, 25 mg 12, 5 et 25 mg 1 x / jour

Agonistes R GLP-1 Vs Inhibiteurs DPP-4 Analogues GLP-1 Taux pharmacologique de GLP-1 Non limité par sécrétion endogène Meilleure efficacité glycémique : ↘ Hb. A 1 c 1 à 1, 75 % Perte pondérale Effets secondaires GI Injectable Moins de risque d’hypoglycémie Trimestre 31 000 DA Inhibiteurs DPP-4 GLP-1 physiologique Limité par sécrétion endogène Efficacité glycémique modeste : ↘ Hb. A 1 c 0, 6 à 1 % Neutralité pondérale Bonne tolérance Orale Moins de risque ’hypoglycémie 10 500 DA

INHIBITEURS DES ALPHAGLUCOSIDASES (IAG)

INTRODUCTION-HISTORIQUE v Son premier représentant, l’acarbose (ACAR) isolé en 1970 ; AMM en 1994. v Autres produits de la même classe: le miglitol (MIG), le voglibose (Japon). v Approche originale du traitement du diabète en retardant l’absorption des glucides alimentaires (effet sur la glycémie postprandiale+++). Nom commercial DCI Glucor diastabol laboratoire Acarbose Bayer pharma Miglitol Sanofi AMM 1994 1998 Posologie Dosage (cp) maximale 50 -100 50 -100 600 300

PHARMACOCINÉTIQUE Acarbose v Ce pseudotétrasaccharide n’est pratiquement pas absorbé. v L’élimination urinaire compte pour 14 % de la dose administrée. v Une très faible quantité est éliminée par voie respiratoire. Mécanisme d’action v Les IAG inhibent le dernier stade de la digestion des sucres

Indications v L’efficacité sur l’équilibre glycémique est significativement plus faible que les autres classes d’antidiabétiques oraux. v Hyperglycémies postprandiales+++++ v traitement peut être utilisé en association aux autres ADO, comme traitement d’appoint; même chez les patients sous insuline v Les IAG sont utilisés dans le traitement des hypoglycémies fonctionnelles, en particulier chez les gastrectomisés, et le dumping syndrome. Contre-indications v les affections chroniques du tube digestif et les gastroparésies. v l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 25 m. L /min). v la grossesse et la lactation v le diabète de l’enfant.

Effets indésirables Ø Troubles digestifs Météorisme, flatulences et diarrhées ce sont les effets indésirables plus fréquents des IAG. (fermentation colique des glucides non absorbés) Ces effets s’améliorent souvent avec le temps ( ↑ progressive des doses). Ø Hypoglycémies Les IAG administrés seuls ne provoquent pas d’hypoglycémies. Le risque existe en cas d’association aux SH ou à l’insuline. Ø Élévation des transaminases Elle a été rapportée uniquement avec les fortes doses d’acarbose. Ø Aucune interaction médicamenteuse n’est signalée pour l’acarbose.

LES INHIBITEURS DU SGLT -2

Le rein…Cible potentiel chez le diabétique rein Néoglucogenèse 15 à 55 g / jour Filtration + Réabsorption tubulaire du glucose ( 180 g sont filtrés Réabsorption totale)

Le rein…Cible potentiel chez le diabétique Anormale Marqueur classique de la maladie Glycosurie Moyen thérapeutique Normale

Traitement du glucose par le rein (180 L/jour) (900 mg/L)=162 g/jour Glucose SGLT 2 - Inhibiteurs du SGLT-2 Gliflozines Oral S 1 SGLT 1 90 % S 3 10 % Aucun Glucose

Effets des inhibiteurs du SGLT-2 chez le Diabétique de type 2 Un meilleur contrôle glycémique avec une Baisse de l’Hb. A 1 c ≈ 1 % Efficace même en association aux autres antidiabétiques Une perte pondérale ≈ 2 à 3 kg Une réduction de la PAS ≈ 3 à 5 mm. Hg Moins de risque d’hypoglycémie en dehors de l’association avec les SU ou l’insuline Réduction de la mortalité cvxaire (empa-reg)

Mais. . . Quels effets secondaires ? Infections du tractus urinaire Infections génitales (femmes +++) Cas d’acidocétoses Polyurie Déshydratation Hypotension orthostatique Inefficace sur la glycémie en cas d’IRC sévère Coût ?

INHIBITEURS DES SGLT 2 DCI Nom commercial Comp Posologie Canaglifozine Invokana® 100 mg 300 mg 100 à 300 mg une fois par jour Dapagliflozine Forxiga® 5 mg 10 mg 5 à 10 mg une fois par jour Empagliflozine Jardiance® 10 mg 25 mg 10 - 25 mg Une fois par jour

STARTEGIE THERAPEUTIQUE

EVOLUTION DES IDEES ET CONSENSUS ØESCALADE THERAPEUTIQUE (notion d’échec secondaire aux ADO) ØFRAPPER PLUS TÔT ET PLUS FORT (pour tous le monde!!? ) ØAPPROCHE CENTREE SUR LE PATIENT ++++ ØFUTUR : INDIVIDUALISATION DU TRAITEMENT (cibles moléculaires)

Une approche centrée sur le patient v l’individualisation du traitement est la pierre angulaire du succès v Il est important d’individualiser les cibles thérapeutiques. v Définir pour chaque patient le taux d’Hb. A 1 c cible v Meilleur compromis entre bénéfice et risques : § prévention des cpc vs accidents hypogly, prise de poids, qualité de vie… v Cette individualisation des cibles thérapeutiques repose sur plusieurs facteurs:

Objectifs de glycémie v Les documents de l’ADA –EASD recommandent une Hb. A 1 c ≤ 7% chez la plupart des patients pour réduire l’incidence de la micro angiopathie v Idealement la glycémie a jeun et préprandiale ≤ 1, 30 g/l(7, 2 mmol/L ) et la glycémie postprandiale ≤ 1, 80 g/l (10 mmol/L). v Des cibles d’Hb. A 1 c plus strictes ( 6, 0 a 6, 5 %) peuvent être envisagées chez certains patients sélectionnés (faible durée de diabète, longue espérance de vie, sans maladie cardiovasculaire significative, effets secondaires minimes…). v A l’inverse, des objectifs d’Hb. A 1 c moins stricts 7, 5 -8 % ou même légèrement plus élevés sont appropries pour des patients avec des ATCDs d’hypoglycémie sévère, espérance de vie limitée, co-morbidités cvxaires , ….

CI à la metformine Hb. A 1 c>10% dual-thérapy Triple thérapy Combination injectable therapy

Quand débuter l’insulinotherapie ? v D’emblée ü Insulinopénie: SPP, amaigrissement, cétose ü Au diagnostic: diabète très déséquilibré : Hb. A 1 c supérieur à 10 -12 %, plusieurs glycémies >3 g/l v. Durée d’évolution longue de la maladie

CAS PARTICULIERS v Les patients avec une Hb. A 1 c de base élevée ( > 9 %) : combinaison de 02 agents autres que l’insuline ou avec l’insuline elle-même. v Si symptômes et/ou avec des glycémies > 3 g/L ou Hb. A 1 c > 10– 12 %: un traitement par insuline devrait être envisagé d’emblée. Ce traitement est obligatoire lorsqu’il existe une cétonurie ( déficit en insuline profond). v Sauf en cas d’arguments pour un diabète de type 1, lorsque les symptômes ont été corrigés, la glucotoxicite corrigée, et l’état métabolique stabilisé, il peut être possible d’interrompre l’insuline partiellement ou entierement, et de passer a des agents anti-hyperglycemiants autres que l’insuline, ou en association.

CONCLUSION v Les objectifs de glycémie et de traitement doivent être individualisés en fonction des caractéristiques de chaque patient et de sa maladie. v L’alimentation, l’activité physique et l’éducation thérapeutique restent la base du traitement du DT 2. v La metformine est le traitement de première ligne en dehors de ses contreindications. v Apres la metformine, il y a peu de données pour nous guider. L’association a 1 ou 2 antidiabétiques oraux ou injectables, est raisonnable en évitant autant que possible les effets indésirables. v Favoriser les analogues GLP 1 ou les inhibiteurs SGLT 2 si risque CVX↑↑ v Une réduction globale du risque cardiovasculaire doit être l’objectif principal du traitement.