Tractament mdic de lhemorrgia postpart J M Lalla

Tractament mèdic de l´hemorràgia postpart J. M. Laïlla i Vicens Mª. Dolors Gómez Roig M. Borràs i Verdera Hospital Universitari Sant Joan de Déu de Barcelona

Índex ü INTRODUCCIÓ ü PREVENCIÓ HPP ü TRACTAMENT HPP ü PROTOCOL HSJD

Introducció DEFINICIÓ HPP ü > 500 ml part vaginal; >1000 ml cesària 1 ü Canvi hematòcrit >10% i/o necessitat transfusió 2 ü Signes/símptomes inestabilitat hemodinàmica 3 1. Pritchard, Am J Obstet Gynecol 1962 2. Combs, Obstet Gynecol 1991/ ACOG 1998 3. Schurmans, Journal SOGC, 2000

Introducció TIPUS HPP ü PRECOÇ: < 24 h. del part ü TARDANA: 24 h- 6 setm. postpart Cunningham, Williams Obstetrics 1993 Wainscott, e. Medicine 2003

Introducció ETIOLOGIA / FACTORS RISC TÒ Úter distès, fatiga, infecció, patologia anatòmica/funcional Atònia uterina (1ª) TEIXIT Restes, coàguls, pat. placentària TRAUMA Laceracions (2ª), rotura uterina, inversió uterina TROMBINA Coagulopatia, embaraç (PTI, tombocitopènia, EHE, CID)

Introducció T. MÈDIC- HISTÒRIA ü John Stearns (1822): ús ergòtics HPP ü Vincent Du Vigneaud (1953): identifica estructura occitocina i es pot sintetitzar hormona ü Sune Bergstrom (1970): descobreix PG F 2 alfa

Prevenció HPP ü Tractament actiu del tercer estadi del part, amb ajut farmacològic (deslliurament dirigit) implica una reducció risc HPP i necessitat transfusió sanguínea Prendiville, The Cochrane Library 2002

Prevenció HPP Occitocina: ü Occitocina disminueix 40% risc HPP 1 ü No augmenta risc retenció placenta o > temps 3 er estadi part ü 10 UI IM, EV, Bolus: no protocol millor 2 1. Prendiville, Br J Obstet Gynecol 1988 2. Prendiville, Oxford University Press 1989

Prevenció HPP Occitocina vs Sintometrina (occitocina i ergotamina): Mc Donald, 2001 • Occitocina 10 UI elecció • No diferències HPP > 1000 ml • Petita diferència HPP 500 ml- 1000 ml a favor de ergótics, però > vòmits i HTA

Prevenció HPP Efecte profilàctic PG 3 er estadi part: Gulmezoglu, 2002 Estudis: 1. Misoprostol / PG IM / placebo 2. Misoprostol / PG IM / Uterotònics (occitocina, sintometrina, ergotamina)

Prevenció HPP 1. PG IM / placebo • Disminució sagnat > 1000 ml 2. PG IM / uterotònis • Disminució sagnat i temps 3 er estadi part, però limitats per efectes secundaris Gulmezoglu, The Cochrane Library 2002

Prevenció HPP ü Heterogeinetat estadística en l´ús de diferents uterotònics i protocols d´actuació ü Misoprostol i PG iny. no preferibles al tractament convencional amb fàrmacs uterotònics (occitocina, ergótics) en el maneig actiu tercer estadi. Library part 2002 Gulmezoglu, The Cochrane

Prevenció HPP ü Encara que profilaxi ben feta, hi ha un 3 -4 % de dones que tenen pèrdua > 1000 ml i augment morbiditat obstètrica Gulmezoglu, The Cochrane Library 2001

Tractament HPP

Tractament HPP ABORDATGE INICIAL: Ràpid diagnóstic HPP , Reanimació, Etiologia, Test Laboratori TRACTAMENT DIRECTE: Tò Fracàs Tractament Teixit Trauma Trombina Ajut, control local, coagulació Cirurgia Journal SOGC, 2002

Medicació uterotònica ü METILERGOMETRINA MALEATO Dosi 0. 25 mg IM 0. 125 mg IV Repetir c 5 m. s/n Màx. 5 dosi Màx. 1. 25 mg Efectes secundaris Contraindicacions Vasoespasme perifèric Hipertensió Nàusees, vòmits Hipertensió Hipersensibilitat

Medicació uterotònica ü OCCITOCINA Dosi 10 U IM/IMM 5 U bolus IV 10 -20 U/l Efectes secundaris Normalment cap Contraccions doloroses Nàusees, vòmits Intoxicació aquosa Contraindicacions Hipersensibilitat

Medicació uterotònica ü CARBOPROST (15 -metil PGF 2 alfa) Dosi 0. 25 IM / IMM Repetir c 15 m. s/n Màx. 8 dosis Efectes secundaris Contraindicacions Rubor, diarrea, nàusees, vòmits broncoespasme agitació desaturació O 2 Cardiopatia mal. pulmonar renal, hepàtica Hipersensibilitat

Medicació uterotònica ü VASOPRESINA: Control lloc sagnat placentari cesàrea (placenta acreta)1 Dosi 20 U/100 ml s. s. (0. 2 U/ml) 1 ml IMM lloc sagnat (evitar IV) 1. Efectes secundaris HTA, broncoespasme nàusees, vòmitos angina, cefalea vertigen mort injecció IV Contraindicacions Malt. coronària Hipersensibilitat Lurie, Lancet 1997 / Lurie, Br J Obstet Gynecol 1996

Tact. HPP primària Misoprostol rectal / Sintometrina IM / Occitocina infusió Mousa HA, 2003 • Sudàfrica 2001 ( sagnat > 500 ml, n: 64) • Misoprostol millor control HPP i < medicació adicional • No diferències entre diferentes intervencions quirúrgiques (histerectomia, lligadura Iliaques, taponament uterí)

Tractament: protocol HSJD Sagnat massiu Ajut ABC Fluïds IV O 2 Transfusió Deslliurament placenta? No Si

Tractament: protocol HSJD Massatge uterí Occitocina 20 U/ 500 ml IV Úter ferm, sagnant Úter tou, sagnant Canal part Occitocina 10 U/ bolus IV

Tractament: protocol HSJD Úter tou, sagnant Massatge uterí Misoprostol 800 mcg rectal Metilergometrina 0, 2 mg bolus IV (0, 2 mg IM c / 2 - 4 h si precisa) Carboprost IM, IMM 250 mcg c/ 15 -90 min. Màx. 2 mg.

Conclusions ü Maneig actiu del tercer estadi del part, amb ajut farmacològic, implica reducció risc HPP ü Prevenció HPP: occitocina elecció ü Prevenció HPP: Misoprostol i PG iny. no preferibles al tractament farmacs uterotònicos

Conclusions ü Tractament HPP: Occitocina, metilergometrina, misoprostol, carboprost ü Tractament HPP: Misoprostol millor control HPP però es necessiten més estudis