Tpicos Especiais em Economia e Gesto da Sade

Tópicos Especiais em Economia e Gestão da Saúde Residente Esther Grizende Garcia Economista, pós-graduada em Gestão, Acreditação e Auditoria Hospitalar. Residência em Economia e Administração residecoadm. hu@ufjf. edu. br Tel. 4009 -5172

Aula de Hoje: 5) O Financiamento da Saúde 5. 1) Histórico do financiamento público da saúde 5. 2) Modelos de financiamento e gastos públicos e privados: panorama nacional e internacional 5. 3) A Emenda Constitucional nº 29 5. 4)Gastos públicos em saúde por esfera de governo no Brasil 5. 5) Fontes federais do SUS e distribuição dos gastos do Ministério da Saúde 5. 6) Mecanismos e critérios de transferência de recursos federais, estaduais e municipais

Desde a criação do SUS, garantir a universalidade e integralidade diante de um cenário de restrições orçamentárias e financeiras e alocar recursos de forma equânime em um país de tantas desigualdades sociais e regionais têm-se transformado em um grande desafio para os gestores. Assim, no Brasil, SAÚDE tem se mantido nos últimos anos como: » 1° problema mais importante enfrentado no cotidiano pela população (24, 2%), seguido por desemprego (22, 8%), situação financeira (15, 9%) e violência (14%); » 2° item de gasto federal (depois de previdência), excluídos os encargos da dívida; » 3° item do gasto agregado das três esferas de governo (depois de previdência e educação); » Equivalente a 8, 4% do PIB, incluindo gasto público e privado, a participação privada corresponde a 4, 91% do PIB.

O financiamento da saúde antes do SUS (1988) Fundo de Previdência e Assistência Social (FPAS): contribuição de empregados e empregadores sobre a folha de salário era a principal fonte dos recursos desse Fundo.

O financiamento da saúde antes do SUS (1988) A contribuição da União para o SINPAS (Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social), retirada do orçamento fiscal, era relativamente pouco expressiva com tendência de queda

Inovações da Constituição de 1988 A definição da Seguridade Social (previdência + saúde + assistência social) e seu orçamento: Previdência: contribuições individuais para aposentadoria. Saúde: integral e prestada pelo SUS. Assistência social: Sua função é manter uma política social destinada ao atendimento das necessidades básicas dos indivíduos, mais precisamente em prol da família, maternidade, infância, adolescência, velhice, o amparo às crianças e aos adolescentes carentes, promoção da integração ao mercado de trabalho, bem como a habilitação e reabilitação das pessoas portadoras de deficiência e a promoção de sua integração à vida comunitária.

Inovações da Constituição de 1988 Os recursos do Orçamento da Seguridade Social (OSS) são baseados em impostos, taxas e contribuições sociais

Principais fontes do Orçamento da Seguridade Social – OSS: 1995

Principais fontes do Orçamento da Seguridade Social – OSS: 2005

As crises do financiamento e a busca de novas fontes Previsão de gastos errada: 1950 (1% do PIB), 1980 (4, 5%) e atualmente (8, 4%); Esperava-se que um sistema de saúde universal, integral e gratuito pudesse ser financiado pelas fontes tradicionais e pelas novas contribuições sociais então criadas (faturamento, loterias, lucro das empresas).

Novos eventos, contudo, contribuiriam para comprometer o financiamento da saúde: Inflação; Baixo crescimento da economia; Eliminação da folha de salário como fonte da saúde (1993); Crescimento dos gastos com aposentadorias e pensões.

1) 2) 3) 4) Vários fatores têm contribuído para dar à questão do financiamento a importância política que tem atualmente: A assistência médico-hospitalar antes era restrita apenas à população previdenciária, agora é universal; A atenção médica na Previdência Social era condicionada à disponibilidade de recursos depois de atendidas as despesas com os compromissos securitários como pensões e aposentadorias. Hoje é prioritária; O envelhecimento da população e a incorporação de novas tecnologias avançavam de forma muito mais lenta no passado do que hoje; A judicialização da saúde.

PAÍSES SELECIONADOS COM SISTEMA DE SAÚDE UNIVERSAL (2007) PAÍSES Austrália Brasil Canadá Cuba Reino Unido Suécia % DO PIB Fonte: World Health Report, 2010. 8, 9 8, 4 10, 1 10, 4 8, 4 9, 1 PER CAPITA PÚBLICO 2. 266 348 2. 730 875 2. 446 2. 716 % DO GASTO PÚBLICO 67, 5 41, 6 70 95, 5 81, 7

Principais modelos de financiamento de sistemas de saúde: 1) Modelo contributivo ou de seguridade social: contribuições compulsórias patronais e de trabalhadores. (Início: Alemanha, 1883. Chegou ao Brasil em 1923); 2) Modelo anglo-saxão: impostos gerais. (Inglaterra: 1948; Depois vários países: Itália, Grécia, Portugal, Espanha, Suécia, Dinamarca, etc. Brasil só depois de 1988); 3) Modelo americano: Sob a ótica do financiamento, a origem é mista, pois envolve recursos federais, dos estados e dos beneficiários. Mas, a clientela é seletiva: • • • > 65 anos ou deficientes: Medicare Parte da pop. Baixa renda: Medicaid 46 milhões de pessoas não são contempladas!

A existência de fundos especiais com a finalidade de gerir os recursos financeiros destinados a ações e serviços de saúde nas três esferas de governo foi determinada pela Lei Orgânica da Saúde; ◦ Os recursos financeiros do SUS serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação e movimentados sob fiscalização dos respectivos conselhos de saúde (lei nº 8. 080/90 – art. 33) Os recursos financeiros do MS, administrados pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS), destinam-se prover: ◦ Despesas correntes e de capital do MS, seus órgãos e suas entidades integrantes do SUS; ◦ Transferências para a cobertura de ações e serviços de saúde a serem executadas de forma descentralizada pelos estados e municípios; ◦ Financiamentos destinados à melhoria da capacidade instalada de unidades e serviços de saúde do SUS.

Parcela destinada ao Fundo Nacional de Saúde - FNS Entre 1999 -2006 a média de repasse do OSS para o FNS foi de 16%; Além do repasse da OSS, o FNS conta com: Recursos da ONU provenientes de doações internacionais; Seguro obrigatório DPVAT Crédito de transações financeiras de instituições integrantes do SUS, etc. CSLL: Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (Pessoas Jurídicas) CPMF: Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira COFINS: Contribuição para Financiamento da Seguridade Social

O art. 55 da LDO (Lei de Diretrizes Orçamentárias -1990) destinava 30% do OSS para a Saúde. No entanto, na primeira metade da década de 90 não houve regularidade dos aportes de receita ao OSS; ◦ Alegação de restrições fiscais e de aumento das despesas da Previdência Social; ◦ O recurso passa a financiar principalmente a previdência social. A interrupção do aporte desses recursos para a Saúde gerou grande instabilidade, aumentando a dependência em relação a outros recursos; Além do recurso federal, a CF definiu o financiamento da Saúde nos três níveis de governo. Ou seja, estabeleceu um esquema tripartite de financiamento: OSS (federal) + recursos fiscais dos estados e municípios; Tem havido uma diminuição crescente da participação direta da União.

Programação Pactuada e Integrada à Saúde – PPI O repasse dos recursos federais para os estados e municípios são feitos por meio do estabelecimento do Piso Assistencial Básico (PAB); • Valor per capita nacional para o custeio de ações e procedimentos na atenção básica PPI é o instrumento para a alocação dos recursos destinados ao custeio das ações de média e alta complexidade; • Visa garantir o acesso da população de forma equânime, buscando a integralidade da atenção; • Garantir a transparência na distribuição dos recursos; • Subsidia o sistema de controle, acompanhamento, regulação e avaliação.

Fundo Estadual de Saúde (FES): São consideradas receitas desses fundos, a saber: ◦ As transferências oriundas do FNS; ◦ Os rendimentos e os juros provenientes de aplicações financeiras; ◦ O produto de convênios firmados com outras entidades financiadoras; ◦ O produto de arrecadação da taxa de fiscalização sanitária, multas e juros de mora por infrações ao código sanitário estadual; ◦ As parcelas do produto de arrecadação de outras receitas próprias oriundas atividades econômicas e de prestação de serviços; ◦ Doações, em espécies, feitas diretamente para o fundo.

Fundo Municipal de Saúde (FMS) As fontes de financiamento do FMS são as seguintes: ◦ Recursos do tesouro municipal: Provenientes da arrecadação de impostos e taxas municipais; Repasse de receita tributária dos outros níveis da federação. ◦ Repasses estaduais do FES ◦ Repasses federais do FNS: Baseados em valor per capita: Não depende do volume de prestação de serviços; Repasse global fixo. Baseados na remuneração de serviços prestados: Provém da remuneração de serviços hospitalares via emissão de AIH; Repasse variável.

Fundo Municipal de Saúde (FMS) Gerido pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS); Tem como finalidade permitir maior flexibilidade e autonomia da gestão dos recursos; Facilita os repasses de recursos entre esferas do governo; Garantia de que os recursos da saúde não sejam desviados para outros fins – facilita o controle social e lei de responsabilidade fiscal; A fiscalização é exercida pelo Conselho de Saúde e Tribunal de Contas.

◦ O SUS apresenta dificuldades em garantir recursos estáveis e suficientes para o seu financiamento; ◦ Ao longo dos 25 anos do SUS, houve três grandes iniciativas voltadas a garantir quantitativos razoáveis e fontes estáveis de financiamento: Art. 55 da CF que determina 30% do Orçamento da Seguridade Social para a Saúde; Criação da CPMF em 1997; Emenda Constitucional 29 em 2000.

A criação da CPMF Na segunda metade da década de 90, o MS encampa e lidera a luta pela criação de uma fonte específica de financiamento para a Saúde: Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF); ◦ Vigorou de 1º de janeiro de 1994 até 31 de dezembro de 1994; ◦ Tinha uma alíquota de 0, 25% sobre movimentações financeiras; ◦ Era aplicado integralmente na Saúde.

A criação da CPMF A Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF) substituiu o Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF) e passou a vigorar em janeiro de 1997; Definida como provisória, passa a ter caráter permanente; A CPMF funcionou como fonte substitutiva: a incorporação de seus recursos correspondeu, quase na mesma proporção, a diminuição de outras fontes.

A criação da CPMF Concebida como imposto integralmente vinculado a saúde, pouco tempo depois foi transformado em contribuição social; depois de algum tempo passou a ser partilhado com a Previdência Social e posteriormente com a Assistência Social. ◦ Até 1998, financiava integralmente a Saúde com alíquota de 0, 25%; ◦ Em 1999 a alíquota passa a ser 0, 30% e a Saúde perde exclusividade; 0, 20%: Saúde 0, 10%: Previdência ◦ Em 2001 a alíquota passa a ser 0, 38% 0, 20%: Saúde 0, 10%: Previdência 0. 08%: Assistência Social

1997 -1998: = 0, 25% 1999: ↑ 0, 30% Previdência 2001: ↑ 0, 38% Previdência Ass. Social 2007: Fim da CPMF Atualmente em discussão a Contribuição Social para a Saúde (CSS): 0, 18%: R$ 20 bilhões a mais para o SUS

Em 2000, por meio da Emenda Constitucional nº 29 o sistema de financiamento da Saúde ganhou maior estabilidade devido a definição dos seguintes pontos: ◦ A base de cálculo para a definição dos recursos a serem aplicados em saúde; ◦ Os percentuais mínimos a serem aplicados na saúde; ◦ As ações e serviços públicos de saúde; ◦ Os instrumentos de acompanhamento, fiscalização e controle.

Foram estabelecidos patamares mínimos de aplicação de recursos da União, dos estados e dos municípios no apoio ao SUS; ◦ União: montante empenhado em 1999 acrescido de 5% e, nos anos subsequentes, corrigido pela variação nominal do PIB; ◦ Estados: 12% de suas receitas próprias = impostos + transf. união – transf. municipais = y. 0, 12 ◦ Municípios: 15% de suas receitas próprias = impostos + transf. união e estado = y. 0, 15 OBS: Para Estados e Municípios, aumento gradual a partir do mínimo de 7% em 2000, até atingirem 12% e 15%, respectivamente, em 2004 (regra de transição).

Os objetivos da vinculação de receitas para ações e serviços de saúde, foram: ◦ Comprometer as três esferas de governo com o financiamento da saúde; ◦ Estabelecer fontes estáveis de financiamento, prevenindo crises ou situações de insolvência; ◦ Propiciar o planejamento necessário à sustentabilidade do SUS; ◦ Garantir a continuidade dos gastos do sistema com base no financiamento público e cobertura universal.

Resultados: Apesar das resistências por parte de alguns governos, a vinculação surtiu efeitos positivos: ◦ Produção ambulatorial média dos municípios em 2000 era de 89% e em 2003 passou para 94% ◦ Houve variação no percentual médio de recursos destinados à saúde: Em 2000: 13, 6% Em 2001: 14, 7% Em 2002: 16, 0% No entanto, está muito aquém de um financiamento ideal. . .

Conclusões: ◦ Não se materializaram as expectativas de um aumento substancial do gasto federal em Saúde; ◦ Teve o mérito de efetivamente comprometer as três esferas do governo com a universalização da Saúde. No entanto, tem havido dificuldades de alguns entes subnacionais sobretudo os mais endividados ◦ O SUS continua subfinanciado, representando menos de 17% do OSS e cerca de 5% da despesa efetiva do governo federal.

Devido a este quadro de subfinanciamento. . . Discute-se nova regulamentação da EC 29 por meio da recriação de um tributo sobre movimentações financeiras denominado Contribuição Social para a Saúde (CSS) Alíquota sugerida de 0, 18%; Repasse integral para a Saúde. A Câmara analisou o Projeto de Lei Complementar 32/11, que cria a Contribuição Social para a Saúde (CSS). Em janeiro de 2012, a presidente Dilma Rousseff vetou o retorno da CSS (Contribuição Social à Saúde), ao sancionar a lei que regulamenta a emenda 29, que fixa os gastos mínimos da União, dos estados e municípios com a saúde.

A Lei Complementar nº 141 foi sancionada pela presidenta em 16/01/12: Ficaram mantidos os percentuais mínimos de aplicação na Saúde nas três esferas do governo; São considerados gastos em saúde: a compra e distribuição de medicamentos, gestão do sistema público de saúde, desenvolvimento científico e tecnológico e controle de qualidade promovido por instituições do SUS, entre outros. Não são gastos em saúde: gastos em ações de saneamento básico, compra de merenda escolar, ações de assistência social, pagamento de aposentadorias e pensões.

09) Quais foram as três principais iniciativas voltadas para garantir fontes de recursos estáveis e suficiente financiamento do SUS? 10) O financiamento da saúde se baseia em quais princípios do SUS?

IMPORTANTE: : A lista de Exercícios deverá ser entregue até o dia 29/05/13. No dia 30/05 o gabarito da lista estará disponível na homepage do prof. Lourival para auxiliá-los nos estudos.

OBRIGADA!

BRASIL. Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. Financiamento da Saúde: novos desafios. Série E. Legislação de Saúde. Brasília/DF: Editora MS, 2007. BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O Financiamento da Saúde. Brasília : CONASS, 2011.