Tpicos Especiais em Economia e Gesto da Sade

Tópicos Especiais em Economia e Gestão da Saúde Residente Esther Grizende Garcia Economista, pós-graduada em Gestão, Acreditação e Auditoria Hospitalar. Residência em Economia e Administração residecoadm. hu@ufjf. edu. br Tel. 4009 -5172

4) Análise e Modelos Econômicos 4. 1) Demanda por Capital de Saúde: Modelo de Grossman 4. 2 ) Análise econômica 4. 2. 1) Análise de custo-benefício 4. 2. 2) Análise de custo-efetividade 4. 2. 3) Análise de custo-utilidade

Grossman (1972) usou a teoria do capital humano para explicar a demanda por saúde; Na teoria do capital humano os indivíduos investem em si mesmos através de educação, treinamento e saúde para aumentar a sua renda.

Pressupostos do modelo O consumidor não deseja tratamento médico, mas sim saúde (H). O tratamento médico é um insumo para produzir saúde; O consumidor produz saúde combinando insumos médicos com o seu tempo disponível; A saúde pode ser analisada como um bem de investimento e de consumo: Bem de consumo: a saúde é desejada porque dá satisfação ao consumidor; Bem de investimento: a saúde é desejada porque aumenta o número de dias saudáveis, aumentando o estoque de saúde (H) e, consequentemente, o nível de renda.

Investimento em capital em saúde:

Formalmente, a produção de saúde (H) pode ser expressa: H = H (TH, M, E, A) TH = Tempo gasto com a saúde M = Insumos de saúde (serviços médicos, medicamentos, etc. . ) E = Educação A = Idade O indivíduo, além de produzir saúde usa também o tempo (TB) para produzir outros bens e serviços (B): B = B (TB , X, E) TB = Tempo gasto na produção de outros bens e serviços X = fatores produtivos (serviços, matéria-prima…); A utilidade do indivíduo (U) resulta unicamente do consumo de outros bens (B) e do seu estoque de saúde (H): U = U (B, H)

Pressupostos do modelo O consumidor pode alocar seus recursos na compra de insumos à saúde (M) ou insumos para produção de bens domésticos (X); A saúde é um estoque (H), tendo duração de vários anos. O estoque de saúde está também sujeito a depreciação de cada período (a taxa de depreciação diferirá de pessoa para pessoa); Esta taxa de depreciação do estoque de saúde é crescente de acordo com a idade da pessoa.

Pressupostos do modelo Idade ◦ O modelo conclui que a taxa de depreciação evolui com a idade do indivíduo; ◦ Como o estoque de saúde se deprecia mais rapidamente, o investimento bruto realizado tenderá a ser maior (idosos compram um volume maior de serviços médicos). Salário ◦ Ganhos reais de renda levam a um aumento do estoque de saúde. O indivíduo agora poderá ter mais renda para investir mais na produção de saúde; ◦ Deve-se esperar que os indivíduos com maiores taxas de salários tenham maior estoque de saúde.

Pressupostos do modelo Educação ◦ A educação é vista como um fator que aumenta a eficiência com que um indivíduo produz investimentos em saúde e outros bens de consumo; ◦ Assim, um indivíduo com maior educação irá escolher um estoque de saúde mais elevado; ◦ Para igual taxa de depreciação do estoque de saúde, isto significa uma maior procura de cuidados médicos por parte de indivíduos com maior educação.

Nas suas escolhas, o indivíduo defronta com uma restrição: tempo disponível. Esse tempo total pode ser distribuído em várias atividades: ◦ Trabalho, para obter rendimento - TW; ◦ Tempo para produção de saúde - TH; ◦ Tempo de lazer (ou de produção de consumo de outros bens) - TB; ◦ Tempo perdido devido à falta de saúde – TL; T = TW + TH + TB + TL = 365 dias ou TW + TH + TB = 365 - TL

A saúde é um bem produtivo que gera um único produto: dias saudáveis; Se o indivíduo estiver doente, a sua dotação de dias de trabalho é menor; Quanto maior o estoque de saúde, maior o número de dias saudáveis, até o limite máximo de 365 dias; Se o estoque de saúde descer abaixo de um valor mínimo (Hmin), o indivíduo morre;

O MODELO pressupõe um conjunto de decisões simultâneas para o indivíduo: ◦ alocar o tempo entre trabalho e lazer; ◦ dividir o tempo restante de lazer na produção de saúde e de outros bens; ◦ dividir o rendimento gerado entre bens intermediários para a produção de saúde (medicamentos e serviços de saúde) e de outros bens;

O problema de escolha a ser resolvido pelo consumidor: Max U = U (B, H) sujeito a: B = B (TB , X, E) H = H (TH , M, E, A) TB + TH + TW + TL = T w. TW = p. X + M TL = f(H) Simplificando: Max U = U (B, H) sujeito a: B = B (TB , X, E) H = H (TH , M, E, A) w. T = w. f(H) + w TH + w TB + p. X +M As 3 restrições definem um conjunto de possibilidades de produção de outros bens de consumo (X) e de saúde (M)

Conjunto de possibilidades de produção de saúde e de consumo Variando H determina-se diversos pontos da fronteira de possibilidade de produção; É necessário que H > Hmín para que o indivíduo tenha capacidade de ganhar rendimento e tempo para produzir o bem de consumo;

Se H descer abaixo de Hmín não há dias saudáveis para produzir o bem de consumo; Quando o nível de saúde é ainda baixo (pouco acima de Hmín) temos um movimento em que o uso de mais tempo para produzir saúde permite obter: ◦ mais rendimento; ◦ menos dias de incapacidade, e logo mais renda para produzir (quer mais saúde, quer mais bem de consumo).

A partir de certa altura, para produzir mais saúde o custo em termos de tempo não é compensado pelo aumento de dias de saúde disponíveis para o trabalho, tornandose necessário sacrificar bens de consumo para obter saúde; Impondo preferências sobre este conjunto de possibilidades, determinase o ponto ótimo de produção de saúde, o que por sua vez determina a procura de cuidados médicos. (Gráficos a seguir)

Se a saúde for apenas um bem de investimento (só serve para garantir mais rendimentos ou ganhos), sem qualquer valor como bem de consumo, o ponto escolhido que maximiza o bem de consumo será o ponto A.

Se a saúde também tiver aspectos de bem de consumo, o indivíduo sacrifica algum consumo relativamente ao máximo possível, para obter saúde adicional.

Evidência Empírica Sickles e Yazbeck (1998): estimaram um modelo estrutural da produção de saúde que examina a demanda por lazer e a demanda por consumo de pessoas idosas do sexo masculino ◦ Resultados: tanto o consumo de assistência à saúde quanto o de lazer tendem a melhorar a saúde. Um aumento de 1% no consumo de insumos relacionado à saúde aumenta em 0, 03% a 0, 05% o estoque de saúde.

Considerações Finais O modelo é o referencial teórico mais significativo para a descrição da produção de saúde; A saúde é considerada como um bem produzido por cada indivíduo, usando tempo, bens e serviços adquiridos no mercado; O modelo coloca em evidência que a procura de cuidados médicos é uma procura derivada, em que o objetivo último é a procura de saúde.

Aspectos importantes a serem considerados a fim de permitir a adequada avaliação, interpretação, generalização e aplicabilidade de estudos de avaliação econômica: Indagação científica ◦ ◦ ◦ Qual o objetivo do estudo? Qual o tipo de análise econômica realizado? Quais as alternativas que estão sendo comparadas? Qual a hipótese do estudo? Qual a perspectiva da análise?

Validade Interna ◦ características da população em estudo; ◦ evidências da efetividade das intervenções; ◦ aspectos dos custos das alternativas e suas conseqüências; ◦ unidades utilizadas para medir efetividade e custo; ◦ aplicação de controle para diferenças no tempo, taxa de desconto. Inferência estatística ◦ Foi feita análise de estatística inferencial?

Validade Externa ◦ As estimativas da efetividade e dos custos das intervenções são semelhantes às observadas em outras populações? ◦ É esperado que a proporção relativa do custo e da efetividade entre as alternativas avaliadas seja mantida em outras circunstâncias? Aplicabilidade ◦ As intervenções estudadas são relevantes para outras realidades?

A avaliação das diversas intervenções em saúde, tanto sob a perspectiva clínico-assistencial quanto de políticas de saúde, pode ser descrita em etapas: ◦ Efetividade: capacidade de se promover resultados pretendidos; Conseguir fazer! ◦ Eficácia: relação entre os resultados obtidos e os objetivos traçados quando aplicados em condições ideais; Fazer de forma certa! ◦ Eficiência: relação entre resultados obtidos e os recursos empregados; Fazer de forma certa com os menores custos! Custo-efetividade; Custo-benefício; Custo-utilidade.

É a habilidade de obter o melhor resultado ao menor custo! “A eficiência econômica existe quando a economia aproveita todas as oportunidades para extrair o máximo de benefícios por meios voluntários. ” (FOLLAND; GOODMAN; STANO; 2008) As técnicas de avaliação econômica de programas na saúde para medir o nível de eficiência são: ◦ Análises de Custo-benefício; ◦ Custo-efetividade; ◦ Custo-utilidade. Característica comum: conceito de custo de oportunidade ◦ quanto maior for a escassez de recursos, maiores serão os custos de oportunidade de determinada decisão. ◦ o custo de cada linha de ação deve ser medido pelo sacrifício do uso alternativo mais próximo dos recursos reunidos.

Permitem avaliar o quanto a sociedade está disposta a pagar pelos benefícios de programas ou políticas de saúde; Têm por objetivo mostrar a relação entre os custos totais de cada programa e os benefícios diretos e indiretos gerados. Nas análises de custo-benefício, atribui-se aos benefícios ou impactos de uma ação em saúde um valor monetário. Os resultados destas análises são apresentados em benefícios líquidos (benefícios da intervenção menos os custos da intervenção); “É socialmente rentável investir no projeto x? ” e “dados os projetos x e y, qual é o mais rentável socialmente? ”.

Metodologia: ◦ Aplicação de questionário com cenários hipotéticos de saúde e terapias em questão; ◦ Os indivíduos devem escolher o valor máximo que estão dispostos a pagar pelo benefício oferecido ou aceitar pelo benefício removido. Dificuldades: transformação monetária do benefício clínico ◦ Quanto vale, em termos monetários, salvar uma vida? ◦ Qual é a inclinação/disposição da sociedade a pagar para reduzir a probabilidade de morte? ◦ A vida de uma pessoa idosa vale tanto quanto a vida de uma criança? ◦ É verdadeiro atribuir valores monetários diferentes a uma vida com limitações físicas e uma vida sem incapacidade?

Não se atribui valor monetário aos impactos das intervenções em saúde; ◦ Ao invés de valores monetários, os impactos são medidos considerando o efeito natural mais apropriado ou unidades físicas; ◦ Unidades de medição para estes estudos podem incluir número de doenças evitadas, internações prevenidas, casos detectados, número de vidas salvas ou anos de vida salvos; ◦ A unidade de medida selecionada deve ser aquela com o impacto mais relevante para a análise. Comparam duas (ou mais) estratégias alternativas; Escolha da melhor estratégia para atingir um determinado objetivo As alternativas competem entre si, não podem ser implementadas concomitantemente (estratégias excludentes)

Exemplo de razão de custo-efetividade

Curva de distribuição das razões de custo-efetividade (C/E)

Considera a medição de qualidade de vida relacionada com a saúde (aplicação para doenças crônicas); As análises de custo-utilidade constituem uma forma mais refinada das análise de custo-efetividade, nas quais esta última é expressa em termos de duração e da qualidade da sobrevida obtida pelos diversos tipos de intervenção médica; A unidade de medida da utilidade do paciente é a expectativa de vida ajustada para qualidade ou anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) ou QALYs do inglês quality -adjusted-life-year. ; Requerem a elaboração prévia de estudos específicos para identificar a quantidade de AVAQ’s correspondentes a cada tipo de tratamento em questão; ◦ O formulário utilizado no “Estudo de Desfechos Clínicos” conhecido como Short-Form (SF-36) avalia oito domínios (físico, mental, social, dor, energia e vitalidade, problemas físicos, problemas emocionais e percepção de saúde) e tem sido muito empregado em ensaios clínicos.

“Qual é a forma mais custo-efetiva para proporcionar melhor e mais longa sobrevida ao paciente? ”

7) Explique o papel da educação no modelo de Grossman. 8) Quais as diferenças entres os tipos de análises econômicas de eficiência (custo benefício, custo-efetividade e custo-utilidade)?

BRASIL. Ministério da Saúde. Avaliação de tecnologias em saúde: ferramentas para a gestão do SUS. Brasília, 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Avaliação econômica em saúde: desafios para gestão no SUS. Brasília, 2008. PIOLA, S. ; VIANNA, S. Economia da Saúde: conceito e contribuição para a gestão da saúde. Brasília, IPEA, 1995. (cap. IV e V). FOLLAND, S. ; GOODMAN, A. C. ; STANO, M. A economia da Saúde. 5ª Edição. Porto Alegre: Bookman, 2008.