TOXOPLASMOSIS CONGNITA Dra Ximena Norero Pediatra Infectloga xnorerogmail

TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA Dra. Ximena Norero Pediatra Infectóloga xnorero@gmail. com

OBJETIVOS

MECANISMO DE INFECCIÓN

EPIDEMIOLOGÌA • Zoonosis parasitaria más difundida en el mundo • Incidencia en embarazadas: 1 -8 por 1000 embarazos. • Altas tasas de infección en Europa, América central , Brazil y Àfrica central • Prevalencia de toxoplasmosis congénita: • 1 -1000 nacidos vivos en América Latina • 1 -10000 nacidos vivos en Estados Unidos • 3 -6/ 1000 nacidos vivos en Colombia(Guías de atención de la asociación colombiana de infectologìa 2010)

EPIDEMIOLOGÌA • La seroprevalencia de Toxoplasma en Panamá es una de las más altas en América Latina • Sousa et al. En 1988 publicó una seroprevalencia en Panamá de: -25% en personas de 5 años de edad -50% en personas de 10 -30 años de edad -90% en personas de 60 años de edad (Sousa et al. , 1988)

• Tasa de transmisión perinatal de 3040% • Incidencia estimada de toxoplasmosis congénita 1. 4/1000 nacidos vivos (1. 21. 6/1000) • Extrapolando esta cifra a la población del país (aproximadamente 70000 nacimientos por año), debemos esperar entre 84 y 112 recién nacidos anuales con toxoplasmosis congénita. • Alta exposiciòn y circulaciòn del paràsito

INFECCIÒN EN LA EMBARAZADA • Asintomática • Ocasionalmente cuadro inespecífico de malestar general, febrìcula y adenopatìas generalizadas • Diagnòstico definitivo de infecciòn materna , seroconversiòn de la Ig. G durante el embarazo • Correcta interpretaciòn de la serologìa materna disminuye: • Tratamiento inadecuado • Interrupciones de gestaciòn • Secuelas en el feto

Cribado en la embarazada: PREVENCIÓN PRIMARIA DURANTE EL EMBARAZO • Países de baja prevalencia ( Estados Unidos, Canadá, Reino unido ) no cribado sistemático • Países de alta prevalencia se recomienda el cribado rutinario y sistemático Realizar serologìa Ig. G e Ig. M en el primer control prenatal

SEGUIMIENTO SEROLÒGICO • Embarazada seronegativa( Ig. G Negativa) • Objetivo primario de los programas de tamizaje en embarazadas • Francia ( mensual)* • Austria ( trimestral) • *Revisiones sistemáticas de cohortes observacionales concluyen que el mayor beneficio de tratamiento prenatal para reducir la transmisión se obtiene antes de la semana 4 de seroconversión

PREVENCIÒN SECUNDARIA • Detectar los casos para disminuir la transmisiòn de la infecciòn y daños severos en el feto y el recièn nacido • Ensayos clìnicos controlados demuestran beneficio del tratamiento prenatal con espiramicina( idealmente antes de las 4 semanas de la seroconversiòn) • En caso de confirmaciòn de transmisiòn fetal se recomienda cambio a Pirimetamina + sulfadiazina+ àcido folìnico( 18 semanas)

INFECCIÒN NEONATAL • Infecciòn fetal es directamente proporcional al trimestre en que se produce la infecciòn materna • Secuelas y su gravedad son inversamente proporcinales a la edad gestacional • Relaciòn entre la gravedad de lesiones ecogràficas y el pronòstico neonatal Lancet 2007

INFECCIÓN NEONATAL Infección subclínica (7090%) • Hallazgos LCR, oftalmología y estudios de imagen • Escaras retinales maculares, calcificaciones IC Enfermedad severa neonatal(30%) • • • Coriorretinitis Anormalidades en LCR Anemia Convulsiones Calcificaciones IC Microcefalia Ictericia Hepatoesplenomegalia Linfadenopatìas Enfermedad moderada o severa en los primeros meses de vida • Secuelas oculares • Disfunción motora o cerebelar • Retraso mental • Pérdida auditiva • Convulsiones

INFECCIÒN NEONATAL • Evaluación del recién nacido • Sospecha clínica • Hijos de madre con evidencia de infección durante el embarazo • Hijos de madre con inmunosupresión con serología positiva • RN con características clínicas sugestivas • RN con Ig. M positivo al nacimiento

TRATAMIENTO • Eficacia de tratamiento( pirimetamina+sulfadiazina) • El tratamiento por 12 meses en RN con toxoplasmosis congénita ha demostrado disminuir las secuelas neurológicas, cognitivas y auditivas. • Los signos de infección activa resuelven en semanas en los RN que reciben tratamiento • En los RN asintomáticos al nacimiento(cognitivas, neurológicas, auditivas) solo el 9 % desarrolla nuevas lesiones oculares • Entre los RN que al nacimiento tienen enfermedad neurológica moderada a severa , el 72% logra un desarrollo cognitivo normal con el tratamiento adecuado Outcome of treatment for congenital toxoplasmosis, . National collaborative Chicago’ Based, Congenital Toxoplasmosis Study 1981 -2004

HISTORIA NATURAL DEL RECIÈN NACIDO NO TRATADO • Mortalidad (12 %) • Retraso mental( 93%) • Convulsiones(81%) • Espasticidad(70%) • Pérdida de la visión(60%) • Microcefalia, hidrocefalia( (33%) Prenatal treatment for serious neurological sequelae of congenital toxoplasmosis. Plos Med 2010

TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA 2017 -2018 • 21 Neonatos de madres con Ig. M positivo durante el embarazo y neonatos con signos clínicos y/o alteraciones hematológicas sugestivas de TC Gráfica Nº 1. Número de casos según área de procedencia Herrera 1 Darién 1 Colón 2 Comarca Emberá 2 Panamá Oeste • El diagnóstico se confirmó por métodos moleculares mediante detección de PCR de Toxoplasma gondii en suero o LCR del paciente y/o por serología positiva asociada a estudios complementarios característicos. 3 Panamá 12 0 5 10 15 Fuente: Base de datos de recièn nacidos atendidos en la consulta externa de Infectologìa del Hospital del Niño Doctor Josè Renàn Esquivel. 20172018

TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA 20172018 • Promedio de 4 controles prenatales • 43% de las madres (9/21) se había realizado serología por toxoplasmosis durante el embarazo. • De las madres con serología positiva, 44% (4/9) recibieron tratamiento durante el embarazo • 81% del total no recibió tratamiento durante el embarazo Fuente: Base de datos de recièn nacidos atendidos en la consulta externa de Infectologìa del Hospital del Niño Doctor Josè Renàn Esquivel. 2017 -2018

TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA 20172018 Gráfica Nº 2. Manifestaciones clínicas (porcentaje) 57 52 60 50 40 30 20 10 0 33. 3 28. 5 19 19 ia al ef id ro c al es H an e fic C al ci ci fic ón ac oc io n es in no ar ul tra cr es pe cí tin rre rio co s/ íti tre ec Af a s iti ni a ia ue to pe fa ce ro ic M aq lia ia eg al An em Pl Vi at oe sp le no m Ic te ric ia 9. 5 H ep 28. 5 23. 8 Fuente: Base de datos de recièn nacidos atendidos en la consulta externa de Infectologìa del Hospital del Niño Doctor Josè Renàn Esquivel. 2017 -2018 • El 38 % de los neonatos asintomàtico • 79% hallazgo en evaluaciòn oftalmológica y/o estudio de teniendo

TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA 20172018 • La prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) se realizó en 61. 9% (13/21) de los neonatos • Resultando positiva en 92. 3% (12/13), entre ellos 6 pacientes con serología negativa. Fuente: Base de datos de recièn nacidos atendidos en la consulta externa de Infectologìa del Hospital del Niño Doctor Josè Renàn Esquivel. 2017 -2018

TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA Prevenible Detección precoz Tratamiento oportuno