Toxine botulique un traitement local de la spasticit
Toxine botulique: un traitement local de la spasticité Dr Florence Colle Service de Médecine Physique et de Réadaptation Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris
Spasticité: définition Hypertonie musculaire avec résistance lors de la mobilisation ¡ Exacerbation vitesse dépendante du réflexe myotatique d’étirement ¡ Associée au déficit moteur dans le syndrome pyramidal ¡ AVC, Traumatisme crânien, SEP, IMC…autres atteintes du SNC ¡
Spasticité: retentissement • Réduction de capacités fonctionnelles: marche , équilibre, préhension • Retentissement sur la qualité de vie: douleurs, attitudes vicieuses, limitation des soins de nursing, troubles trophiques, cutanés, tolérance à l’appareillage
La Spasticité Localisée le membre inférieur Le varus équin: triceps, soléaire++, gastrocnémiens, tibial postérieur ¡ La griffe des orteils ¡ L’hyperextension du gros orteil ¡ L’adductum de hanche ¡ Le déficit de flexion du genou ¡ Le spasme en triple flexion ¡
Le varus équin Vidéo
Spasticité du mb inf: le varus équin • Ø Ø Ø • Retentissement: équilibre postural debout Marche: contact initial par le bord externe du pied, Vème orteil, marche instable Confort: conflit pied / chaussure Inverseurs et fléchisseurs plantaires (triceps, tibial postérieur, tibial antérieur)
Spasticité du mb inf: le varus équin Objectifs personnalisés, bien définis et expliqués avec le patient, l’entourage, les soignants ¡ Objectifs : pied à plat, disparition du conflit pied/ chaussure, amélioration de l’équilibre, de la marche ¡
Clonus du triceps Vidéo
soléaire Vidéo
La griffe des orteils Vidéo
La spasticité localisée: le membre supérieur Fléchisseurs des doigts ¡ Muscles palmaires ¡ Fléchisseurs du coude (brachial, biceps, brachio radialis) ¡ Pronateurs ¡ Rotateurs internes d’épaule ¡
La spasticité du mb sup: retentissement Attitude en adduction d’épaule, flexion et pronation du coude, flexion du poignet et des doigts, pouce empaumé ¡ Conséquences: aggravation de la subluxation gléno humérale, douleur, troubles trophiques, cutanés (macération du pli du coude, de l’aisselle, de la paume) ¡
Spasticité du membre supérieur Vidéo
Spasticité du membre sup: objectifs du traitement Faciliter la toilette, l’habillage ¡ Hygiène de la main ¡ Limiter les troubles trophiques et cutanés (ex macération du pli du coude) ¡ Faciliter l’ouverture active de la main: préhension ¡
Traitement de la spasticité ¡ Ø Ø Ø Les préalables: Installation du malade Prévenir et traiter les épines irritatives(peau, fécalome, troubles sphinctériens…) Le traitement physique: étirements, postures, inhibition, restitution de la motricité volontaire
Traitement de la spasticité ¡ Focalisée ¡ Généralisée ¡ Quels muscles en cause? Part des rétractions? ¡ Médicaments antispastiques Baclofène, Dantrolène, Tizanidine, Gabapentine, Rivotril ¡ ¡ Bloc moteur ¡ Toxine, Neurolyse chimique, Chirurgie(neuroto mie, ténotomie) ¡ ¡ Baclofène intrathécal
Du poison au médicament ¡ ¡ ¡ ¡ 19ème siècle: Clostridium botulinum, agent du botulisme 1946: cristallisation de la TB 1949: élucidation du mode d’action Utilisation à des fins militaires 1977: traitement du strabisme Années 80: utilisé dans les pathologies avec mouvements involontaires et raideur musculaire Années 90: autres indications (sudation, . . . )
Structure 7 sérotypes (de A à G) Document non référencé ne pouvant faire l’objet d’une présentation
La plaque motrice Document non référencé ne pouvant faire l’objet d’une présentation Fig 2 : liaison de la toxine botulique à son récepteur membranaire.
Internalisation de la TB Document non référencé ne pouvant faire l’objet d’une présentation
Site d’action intracellulaire de la TB Document non référencé ne pouvant faire l’objet d’une présentation
Inhibition de l’exocytose de l’Ach Document non référencé ne pouvant faire l’objet d’une présentation
La spasticité localisée Efficacité maximale: entre 2 et 4 semaines ¡ Durée d’efficacité: 3 mois et + (réveil des antagonistes, plasticité cérébrale) ¡ Réalisation d’un bloc neuromusculaire test au préalable ¡ Association kinésithérapie ¡ Association électrostimulation ¡
La toxine: contrats d’objectifs ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Améliorer l’usage fonctionnel du membre supérieur Diminuer la, position gênante du membre Diminuer la douleur Faciliter l’habillage Faciliter l’hygiène Améliorer le sommeil, l’esthétique, le confort Diminuer la sensation d’oppression Diminuer les clonies invalidantes Améliorer la marche et l’équilibre
La toxine: évaluation de l’efficacité ¡ ¡ ¡ ¡ Échelle d’Aschworth Echelles fonctionnelles: équilibre, marche, préhension Amplitudes mouvements passifs Commande motrice des antagonistes Amplitudes mouvements actifs Échelles de la douleur Confort du patient et de l’aidant
Effets secondaires ¡ Locaux: paralysie du muscle injecté ± des muscles voisins l l ¡ Transitoires Dose-dépendants Généraux: rares ++ l l Asthénie Neuropathies discutables Syndrome botulisme like AC anti-toxine (3 -10%) ¡ Intervalle mini de 2 mois ¡ Pas de booster
Signes du Botulisme Troubles de la vision (diplopie, strabisme, nystagmus, presbytie. . ) ¡ Troubles moteurs autres: dysphonie, dysarthrie, dysphagie, faiblesse des extrémités, atteinte des muscles respiratoires ¡ Blocage des sécrétions (sécheresse de bouche, hyposudation…) ¡
Signes du Botulisme Atteinte de la musculature lisse: dysurie, rétention d’urine, atonie intestinale, hypotension orthostatique ¡ Atteinte de la régulation cardiaque: perte du contrôle vagal, tachycardie sinusale, arythmie ¡ Hypothermie ¡
Contre-indications Grossesse, allaitement ¡ Enfant ¡ Traitement par aminosides ¡ Myasthénie, Lambert-Eaton, SLA ¡ Infection ou inflammation locale ¡ Anticoagulants (relative: précautions d’emploi) ¡
Aspects pharmacoéconomiques ¡ Pas d’équivalence entre les unités Botox (A), Dysport (A) et Neurobloc (B) +++ l ¡ ¡ 1 U Botox=2 à 5 U Dysport (Marchetti 2005) Restriction d’utilisation aux spécialistes Non remboursé par la sécurité sociale
Autres Indications Dystonies : Dystonie cervicale, Blépharospasme, Hémispasme facial Strabisme Rides (Vistabel) Glandes sudoripares : Hyperhidrose Glandes lacrymales: Hyperlacrymation Glandes salivaires: Hypersialorrhée Hypertonies et/ou mouvements anormaux FOCAUX, ou généralisés mais avec une détermination FOCALE gênante
Hors AMM l l l Dystonies l laryngées, oro-mandibulaires et bruxisme l Crampes des écrivains Achalasie (hypertonie du SIO) Anisme, fissure anale Hypertonie sphinctérienne urinaire, hyperactivité détrusor Tremblements, tics …
Conclusion ¡ ¡ ¡ ¡ Mode d’action unique Assez peu invasif MEOPA quand multisites Peu d’effets secondaires Peu de CI Pas dangereux entre des mains entraînées Limite: difficulté d’adaptation des doses Impératif: préciser clairement les objectifs
Merci de votre attention
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